1例鼻咽癌氣管切開(kāi)病人的個(gè)案護(hù)理一、病例介紹患者男性，52歲，因“反復(fù)涕中帶血1年，發(fā)現(xiàn)頸部腫物3個(gè)月”入院。入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)鼻咽部活檢病理確診為鼻咽癌（低分化鱗狀細(xì)胞癌）。患者接受了根治性放療聯(lián)合化療，但在治療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的放射性喉水腫，導(dǎo)致呼吸困難，緊急行氣管切開(kāi)術(shù)以改善通氣。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。呼吸較急促，氣管切開(kāi)處可見(jiàn)少量血性分泌物。2.氣道情況：氣管切開(kāi)套管通暢，套管周?chē)つw輕度紅腫，有少量滲血。患者可經(jīng)氣管套管自主呼吸，但呼吸音較粗，可聞及少量痰鳴音。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者因放療后口腔黏膜損傷、吞咽困難，食欲較差，體重較前下降約5kg。血清白蛋白水平為32g/L，提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。4.皮膚狀況：全身皮膚干燥，彈性稍差。氣管切開(kāi)處周?chē)つw因分泌物刺激，有輕度發(fā)紅，無(wú)破損。（二）心理評(píng)估患者對(duì)氣管切開(kāi)這一突然的變故難以接受，表現(xiàn)出焦慮、恐懼和煩躁情緒。擔(dān)心氣管切開(kāi)后會(huì)影響日常生活、社交和疾病的預(yù)后，對(duì)治療和護(hù)理的配合度較低。（三）社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估患者家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏照顧氣管切開(kāi)患者的經(jīng)驗(yàn)，但愿意積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，給予患者情感上的支持。三、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與氣管切開(kāi)后氣道分泌物增多、咳嗽咳痰無(wú)力有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)后呼吸道防御功能下降、氣道與外界直接相通有關(guān)。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)處分泌物刺激、套管壓迫有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與放療后口腔黏膜損傷、吞咽困難、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與氣管切開(kāi)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏缺乏氣管切開(kāi)護(hù)理、鼻咽癌治療和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，呼吸平穩(wěn)。2.患者未發(fā)生氣管切開(kāi)處感染及肺部感染等并發(fā)癥。3.患者氣管切開(kāi)處皮膚保持完整，無(wú)破損和感染。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者和家屬掌握氣管切開(kāi)護(hù)理、鼻咽癌治療和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）氣道護(hù)理1.保持氣管套管通暢-定時(shí)檢查氣管套管是否通暢，觀察套管內(nèi)有無(wú)痰液堵塞。每1-2小時(shí)進(jìn)行一次氣道內(nèi)吸引，吸引時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。先將吸痰管插入氣管套管內(nèi)至一定深度，再開(kāi)啟吸引器，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免引起患者缺氧。-妥善固定氣管套管，防止套管移位或脫出。系帶的松緊度以能容納一指為宜，定期檢查系帶的固定情況，如有松動(dòng)及時(shí)調(diào)整。-及時(shí)清理氣管套管內(nèi)的痰液和結(jié)痂，每日至少進(jìn)行2次氣管套管內(nèi)套管的更換和清洗。更換內(nèi)套管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷氣道黏膜。2.濕化氣道-采用微量泵持續(xù)氣道濕化，濕化液選用0.45%氯化鈉溶液，濕化速度為4-6ml/h。密切觀察濕化效果，根據(jù)患者痰液的黏稠度和量調(diào)整濕化液的速度。-定期向氣管套管內(nèi)滴入濕化液，每1-2小時(shí)滴入2-3ml，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-保持病室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，使用空氣加濕器將室內(nèi)濕度維持在50%-60%。3.促進(jìn)痰液排出-指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練。協(xié)助患者取半臥位或坐位，鼓勵(lì)患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。-對(duì)于咳嗽咳痰無(wú)力的患者，可采用胸部叩擊和振動(dòng)排痰的方法。叩擊時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每分鐘120-180次，每次叩擊時(shí)間為5-15分鐘。振動(dòng)排痰時(shí)，將振動(dòng)排痰儀的探頭置于患者胸部，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整振動(dòng)頻率和強(qiáng)度，每次振動(dòng)時(shí)間為10-15分鐘。-遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療，常用藥物有氨溴索、布地奈德等，以稀釋痰液、減輕氣道炎癥。（二）預(yù)防感染1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則-進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理、氣道內(nèi)吸引、更換氣管套管等操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。操作者應(yīng)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，使用無(wú)菌物品。-定期更換氣管切開(kāi)處的敷料，每日至少更換1次。更換敷料時(shí)，先消毒氣管切開(kāi)處周?chē)つw，消毒范圍直徑應(yīng)大于10cm，然后用無(wú)菌紗布覆蓋。-保持氣管套管周?chē)つw清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，防止分泌物積聚滋生細(xì)菌。2.加強(qiáng)病房管理-保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行地面和物體表面的清潔消毒，使用含氯消毒劑擦拭。-限制探視人員，減少病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)，防止交叉感染。-定期對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線(xiàn)照射或空氣消毒機(jī)消毒。3.密切觀察病情變化-密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，以及痰液的顏色、性狀、量等。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、痰液增多、變稠、有異味等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。-注意觀察氣管切開(kāi)處有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。（三）皮膚護(hù)理1.保持氣管切開(kāi)處皮膚清潔-每日用生理鹽水清洗氣管切開(kāi)處周?chē)つw，清除分泌物和血跡。清洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷皮膚。-清洗后用無(wú)菌紗布輕輕擦干皮膚，然后涂抹適量的皮膚保護(hù)劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，以保護(hù)皮膚，防止皮膚受損。2.防止套管壓迫皮膚-選擇合適的氣管套管，確保套管的大小和長(zhǎng)度適宜。定期檢查套管的位置和固定情況，避免套管壓迫氣管切開(kāi)處周?chē)つw。-如發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)處周?chē)つw有受壓痕跡或發(fā)紅，可在套管與皮膚之間墊上無(wú)菌紗布或硅膠墊，以減輕壓力。3.觀察皮膚狀況-密切觀察氣管切開(kāi)處周?chē)つw的顏色、溫度、有無(wú)破損等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)破損、紅腫、疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理?？筛鶕?jù)皮膚損傷的程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如局部涂抹抗生素軟膏、使用敷料覆蓋等。（四）營(yíng)養(yǎng)支持1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況-定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)-由于患者放療后口腔黏膜損傷、吞咽困難，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚(yú)湯、蔬菜汁等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重口腔黏膜損傷。-少食多餐，每日進(jìn)食5-6次，以保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。3.必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持-如患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，可遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。鼻飼時(shí)應(yīng)注意喂養(yǎng)的速度和量，避免發(fā)生嗆咳和誤吸。-定期監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系-主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理需求和情緒變化。關(guān)心患者的生活和病情，給予患者情感上的支持和安慰。-以熱情、耐心、專(zhuān)業(yè)的態(tài)度為患者提供護(hù)理服務(wù)，贏得患者的信任和配合。2.進(jìn)行心理疏導(dǎo)-向患者解釋氣管切開(kāi)的必要性和重要性，以及氣管切開(kāi)后的注意事項(xiàng)和康復(fù)過(guò)程。讓患者了解氣管切開(kāi)只是一種暫時(shí)的治療措施，待病情好轉(zhuǎn)后可以拔除氣管套管。-鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮情緒。3.提供社會(huì)支持-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)。組織病友之間進(jìn)行交流和分享，讓患者從他人的成功經(jīng)驗(yàn)中獲得信心和勇氣。（六）健康宣教1.氣管切開(kāi)護(hù)理知識(shí)-向患者和家屬講解氣管切開(kāi)的目的、方法、注意事項(xiàng)等知識(shí)。指導(dǎo)家屬如何正確進(jìn)行氣管套管的固定、更換內(nèi)套管、氣道濕化、吸痰等操作。-告知患者和家屬保持氣管切開(kāi)處清潔干燥的重要性，以及如何觀察氣管切開(kāi)處有無(wú)異常情況。如發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)處有紅腫、滲血、滲液、異味等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.鼻咽癌治療和康復(fù)知識(shí)-向患者和家屬介紹鼻咽癌的治療方法、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。讓患者和家屬了解放療、化療的作用和注意事項(xiàng)，提高患者的治療依從性。-指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如口腔功能訓(xùn)練、頸部功能訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。3.日常生活注意事項(xiàng)-指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累。保持充足的睡眠，有利于身體恢復(fù)。-告知患者注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。-避免到人員密集的場(chǎng)所，防止交叉感染。-定期復(fù)查，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥和進(jìn)行后續(xù)治療。六、護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生氣管切開(kāi)處感染及肺部感染等并發(fā)癥。氣管切開(kāi)處皮膚保持完整，無(wú)破損和感染?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加。焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。