采購申請表（貨物、服務(wù)）

用戶單位擬采購貨物（服務(wù)）名稱

經(jīng)費來源擬采購數(shù)量（單位）

姓名

預(yù)算金額元采購聯(lián)系人-

電話

教學(xué)科研設(shè)備口是□否

采購需求：

1.貨物（服務(wù)）名稱、數(shù)量、計劃金額（后附明細(xì)表）；

2.主要性能指標(biāo)及技術(shù)參數(shù)（后附主要技術(shù)參數(shù)表）；（如無參數(shù)要求無需填寫）

3.注明使用單位、使用人、放置地點，放置地點水電及放置超大超重設(shè)備論證等

是否滿足相關(guān)要求；

4.供貨期（服務(wù)期）要求（保證多數(shù)供應(yīng)商能實現(xiàn)、具有可行性）；

5.供應(yīng)商資質(zhì)的要求（沒有可不寫）；

6.售后服務(wù)的具體要求（包括安裝、調(diào)試、質(zhì)保、培訓(xùn)等）：

7.科研設(shè)備填寫專家論證意見表（附后）；

8.重大項目需填寫哈爾濱醫(yī)科大學(xué)政府采購項目論證單（附后）。

注：采購需求不能限定或者指定特定的專利、商標(biāo)、品牌、供應(yīng)商，不得提出廠

商針對本項目進(jìn)行的排他性授權(quán)或相似的意思表述；采購需求中對于采購項目妁售后

服務(wù)，不應(yīng)提出地域限制性要求；采購項目的售后服務(wù)必須由供應(yīng)商承擔(dān)的，采購人

可以提出在本地有銷售或服務(wù)網(wǎng)點的供應(yīng)商參與的要求。

采購申請人確認(rèn)以上信息真實、準(zhǔn)確，簽字：

年月日

用戶單位意見經(jīng)費（計劃）主管部門意見財務(wù)部門意見

負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年月日年月日年月日

國有資產(chǎn)管理處意見招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組組長意見

負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

正?：日-「匚

國有資產(chǎn)管理處制表

填表說明

1.“擬采購貨物（服務(wù)）名稱”、“數(shù)量”、“經(jīng)費來源”、“預(yù)算金額”

欄由采購申請人填寫，經(jīng)費主管部門審定。

2.擬采購貨物（服務(wù)）名稱必須與論證時的名稱保持一致，作為采購公告、

采購文件、簽訂合同的名稱，便于規(guī)范采購檔案管理。

3.“經(jīng)費來源”填寫直接所屬課題（項目）全稱。

4.“預(yù)算金額”欄填寫擬采購貨物（服務(wù)）的計劃金額。

5.采購項目是否屬于“教學(xué)科研設(shè)備”，是指用戶單位須確認(rèn)該項目是否屬

于教學(xué)科研用途；

6.“采購需求”填寫擬采購貨物（服務(wù)）的技術(shù)指標(biāo)，此項內(nèi)容是供應(yīng)商投

標(biāo)所依據(jù)的唯一技術(shù)指標(biāo)，填寫內(nèi)容必須反映擬采購貨物（服務(wù)）的全部技術(shù)要

求，原則上該項內(nèi)容上報后具有不可變性，如有變化，須重新提交《采購申請表

（貨物、服務(wù)）》。申請單一來源采購方式的，還須提供《單一來源申請報告》、

《單一來源采購方式申請表》、《單一來源采購專家論證意見表》（3個及以上

校外專家手寫論證意見）

7.“用戶單位意見”欄由經(jīng)費負(fù)責(zé)人或課題負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋申請單位公

章。

8.“經(jīng)費主管部門意見”欄由經(jīng)費主管部門埔認(rèn)是否同意采購。

9.“財務(wù)部門意見”欄由財務(wù)處處長確認(rèn)經(jīng)費來源

10.“國有資產(chǎn)管理處意見”欄由國有資產(chǎn)管理處負(fù)責(zé)人審核簽字。

11.“招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組組長意見”欄由招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字。（需集中采購

的項目）。

采購承諾書

本人鄭重承諾：

1.對填表說明閱讀并知曉。

2.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)以及學(xué)校廉潔自律的有關(guān)規(guī)定。

3.無未經(jīng)國有資產(chǎn)管理處履行審批手續(xù)擅自采購的行為。

4.無屬于政府采購的項目而不實施政府采購或?qū)⒉少忢椖炕麨榱慊蛞云?/p>

它方式規(guī)避政府采購的行為。

5.不通過供應(yīng)商套取.挪用設(shè)備采購經(jīng)費。

6.不向供應(yīng)商索要或接受回扣、有價證券、貴重物品等。

7.不參加供應(yīng)商提供的宴請、娛樂、健身等活動。

8.無其他違法違紀(jì)違規(guī)的行為。

作為負(fù)責(zé)人，本人在信守以上承諾的同時，也嚴(yán)格要求項目組其他成員信守

以上承諾。

用戶單位負(fù)責(zé)人（項目負(fù)責(zé)人）（簽字）：

年月日

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)政府采購計劃主要技術(shù)參數(shù)表

主要咬術(shù)參數(shù)和要求

序號采購項目

單位負(fù)責(zé)人:制表人;電話:

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)政府采購計劃明細(xì)表

編制單位（公章）：

序號采購項目數(shù)量預(yù)算單價預(yù)算金額存放地點使用單位