慢性胃空腸潰瘍伴有穿孔個(gè)案護(hù)理一、前言胃空腸潰瘍是一種較為常見的消化系統(tǒng)疾病，而慢性胃空腸潰瘍伴有穿孔則是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，對患者的生命健康構(gòu)成極大威脅。及時(shí)、有效的護(hù)理對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。通過對這一病例的護(hù)理查房，我們可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對這類患者的護(hù)理水平，為今后的臨床工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，55歲，因“反復(fù)上腹部疼痛10余年，加重伴突發(fā)劇烈腹痛2小時(shí)”入院。患者有長期吸煙、飲酒史，10余年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛、脹痛，多于進(jìn)食后加重，自行服用胃藥后可緩解。2小時(shí)前，患者無明顯誘因突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，迅速蔓延至全腹，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。急診入院后，查體：T38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。立位腹部平片示膈下游離氣體。診斷為慢性胃空腸潰瘍伴有穿孔。入院后，立即給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等治療，并在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見胃空腸交界處有一約1.5cm×1.0cm大小的穿孔，周圍組織有炎癥滲出，行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者安返病房，給予持續(xù)胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)測量一次，直至病情穩(wěn)定。觀察患者的神志、面色、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。-觀察腹部癥狀和體征，如腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及有無緩解，有無腹脹、嘔吐等情況。注意有無腹膜刺激征加重、腸鳴音消失等病情惡化的表現(xiàn)。-觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為病情判斷提供依據(jù)。2.心理評(píng)估患者因突發(fā)疾病，病情嚴(yán)重，對手術(shù)及預(yù)后存在擔(dān)憂和恐懼心理。通過與患者及家屬的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。3.營養(yǎng)狀況評(píng)估患者長期患病，食欲不佳，且術(shù)前禁食、胃腸減壓，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。評(píng)估患者的體重、血清蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者體重較入院前減輕，血清白蛋白降低，存在營養(yǎng)不良的情況。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與胃空腸潰瘍穿孔、腹膜炎有關(guān)。2.焦慮：與對疾病的擔(dān)憂、手術(shù)及預(yù)后的不確定性有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期患病、術(shù)前禁食、胃腸減壓有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、吻合口漏等：與手術(shù)創(chuàng)傷、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.緩解疼痛-目標(biāo)：患者疼痛減輕，舒適感增加。-措施-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。-禁食、胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物對穿孔部位的刺激，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-與患者溝通交流，分散其注意力，如聽音樂、聊天等。2.減輕焦慮-目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-措施-主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理需求，耐心傾聽他們的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性及安全性，消除其對疾病的恐懼和對手術(shù)的擔(dān)憂。-安排成功治愈的患者與其交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)過程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.改善營養(yǎng)狀況-目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白水平恢復(fù)正常，體重逐漸增加。-措施-術(shù)后早期通過腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)，維持患者的營養(yǎng)需求。-待患者胃腸功能恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予清淡、易消化的流食，如米湯、魚湯等，少量多餐，逐漸增加攝入量。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。4.預(yù)防潛在并發(fā)癥-目標(biāo)：患者未發(fā)生感染、出血、吻合口漏等并發(fā)癥。-措施-感染的預(yù)防-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期消毒病房，減少探視人員，防止交叉感染。-密切觀察患者體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。-保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。-出血的觀察與護(hù)理-密切觀察患者的生命體征、面色、神志等變化，注意有無嘔血、黑便等情況。-監(jiān)測胃腸減壓引流液的顏色，如發(fā)現(xiàn)引流液為鮮紅色且量逐漸增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。-吻合口漏的觀察與護(hù)理-觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，有無腹膜刺激征。-保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)引流液渾濁、有異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)吻合口愈合，避免過早進(jìn)食不易消化的食物。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染術(shù)后患者體溫持續(xù)升高，波動(dòng)在38.5℃-39℃之間，伴有寒戰(zhàn)，傷口局部紅腫、壓痛，考慮為傷口感染。立即加強(qiáng)傷口換藥，保持傷口清潔，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力。經(jīng)過積極處理，患者體溫逐漸下降，傷口愈合良好。2.出血術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約200ml。立即給予患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，同時(shí)快速補(bǔ)液、輸血，維持患者的血容量。密切觀察患者的生命體征和病情變化，遵醫(yī)囑給予止血藥物。經(jīng)過積極治療，患者出血停止，生命體征逐漸平穩(wěn)。3.吻合口漏術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴有發(fā)熱，體溫達(dá)39.2℃，腹腔引流管引出渾濁液體，考慮為吻合口漏。立即禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)腹腔沖洗，保持引流通暢。給予患者腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患者的病情變化，如腹痛、發(fā)熱等癥狀加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。經(jīng)過1周的積極治療和護(hù)理，患者吻合口漏逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)。七、健康教育1.飲食指導(dǎo)-告知患者術(shù)后飲食調(diào)整的重要性，指導(dǎo)其遵循少食多餐的原則，逐漸增加飲食量和食物種類。-術(shù)后早期以流食為主，如米湯、魚湯、蛋湯等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-隨著病情恢復(fù)，可逐漸過渡到半流食、軟食，如面條、餛飩、饅頭等，最后恢復(fù)正常飲食。但仍需注意飲食均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，促進(jìn)身體康復(fù)。2.休息與活動(dòng)-囑咐患者術(shù)后注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。-鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，術(shù)后第2天可在床邊坐起，逐漸增加活動(dòng)量。早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連，提高機(jī)體抵抗力。3.傷口護(hù)理-指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。-告知患者傷口拆線的時(shí)間及注意事項(xiàng)，按時(shí)到醫(yī)院拆線。如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲血、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。4.藥物指導(dǎo)-向患者及家屬介紹術(shù)后需要服用的藥物名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)，囑咐患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。-告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)生。5.定期復(fù)查-告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需到醫(yī)院復(fù)查胃鏡、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，了解病情恢復(fù)情況。-囑咐患者如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過對該慢性胃空腸潰瘍伴有穿孔患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對于患者康復(fù)的重要性。從入院時(shí)的病情觀察、心理護(hù)理，到術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理、營養(yǎng)支持和健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，缺一不可。在護(hù)理過程中，我們始終以患者為中心，關(guān)注患者的身心需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的護(hù)理措施，使患者順利度過了手術(shù)期及康復(fù)階段。同時(shí)，通過這次護(hù)理查房，我們也積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，提高了自身的專業(yè)知識(shí)和技能水平。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對消化