大皰性類天皰瘡合并糖尿病護理查房記錄一、疾病介紹（一）大皰性類天皰瘡大皰性類天皰瘡是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。其病因尚未完全明確，一般認為是機體免疫系統(tǒng)紊亂，產生針對皮膚基底膜帶的自身抗體（主要為IgG），這些抗體與基底膜帶的抗原結合后，激活補體系統(tǒng)，釋放炎癥介質，導致基底膜帶損傷，使表皮與真皮分離，形成水皰。臨床表現為在正常皮膚或紅斑基礎上出現緊張性大皰，皰壁較厚，不易破裂，皰液清澈或淡黃色，尼氏征陰性。水皰破裂后可形成糜爛面，愈合較快，遺留色素沉著。好發(fā)于軀干、四肢屈側、腋窩及腹股溝等部位，常伴有不同程度的瘙癢。診斷主要依據臨床表現、組織病理學檢查和免疫熒光檢查。組織病理學顯示表皮下大皰，皰內有嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤；直接免疫熒光檢查可見基底膜帶IgG和（或）C3線性沉積。（二）糖尿病糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物、脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭。糖尿病的病因復雜，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。遺傳因素在1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)病中均起重要作用，而環(huán)境因素如肥胖、體力活動不足、飲食結構不合理、年齡增長等在2型糖尿病的發(fā)病中更為突出。臨床表現主要為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。此外，還可出現皮膚瘙癢、視力模糊、肢體麻木、疼痛等癥狀。診斷主要依據血糖檢測結果，空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，同時伴有糖尿病癥狀即可診斷。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“全身反復起水皰、瘙癢2月余，加重3天”入院?；颊?月余前無明顯誘因于軀干出現散在蠶豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，未予重視。后水皰逐漸增多，蔓延至四肢，部分水皰破裂后形成糜爛面，曾在當地診所就診，診斷為“濕疹”，給予外用藥物（具體不詳）治療，癥狀無明顯緩解。3天前，水皰數量明顯增多，瘙癢加劇，影響睡眠，為求進一步診治來我院就診，門診以“大皰性類天皰瘡”收入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，平時口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，自述血糖控制尚可，但未規(guī)律監(jiān)測。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神尚可。全身皮膚可見廣泛分布的緊張性大皰，大小不等，直徑0.5-3cm，皰液清澈，部分水皰已破裂，形成糜爛面，表面有少量滲出，尼氏征陰性。皮損主要分布于軀干、四肢屈側，部分融合成片?？谇火つの匆娒黠@損害。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，嗜酸性粒細胞比例12%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L?？崭寡?.5mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L。肝腎功能、電解質未見明顯異常。組織病理學檢查：表皮下大皰，皰內可見嗜酸性粒細胞浸潤。直接免疫熒光檢查：基底膜帶IgG和C3線性沉積。三、護理評估（一）生理評估皮膚情況：患者全身可見大量緊張性大皰，部分已破裂形成糜爛面，有少量滲出。水皰主要分布在軀干、四肢屈側，部分融合成片，伴劇烈瘙癢。糜爛面周圍皮膚輕度紅腫，無明顯感染跡象。血糖情況：入院時測空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，血糖控制不佳。營養(yǎng)狀況：患者身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可。近期因皮膚瘙癢影響食欲，進食量較前略有減少。睡眠情況：因皮膚劇烈瘙癢，患者夜間睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚睡眠時間約4-5小時。排泄情況：患者大小便正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。循環(huán)呼吸情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心率正常，律齊。（二）心理評估患者因皮膚大面積受損、瘙癢劇烈，且疾病反復不愈，擔心治療效果及預后，出現焦慮、煩躁情緒。對疾病相關知識缺乏了解，存在一定的恐懼心理。同時，因需要長期治療和控制血糖，擔心給家庭帶來經濟負擔，心理壓力較大。（三）社會評估患者家庭關系和睦，子女均在本地工作，能定期前來探望并提供照顧。家庭經濟狀況一般，能承擔治療費用。患者退休前為工人，社會交往較少，住院期間主要由老伴陪護。四、護理問題（一）皮膚完整性受損與大皰性類天皰瘡引起的水皰、糜爛有關?；颊呷泶嬖诖罅克捈懊訝€面，皮膚屏障功能受損，易發(fā)生感染。（二）血糖過高與糖尿病病情控制不佳有關?；颊呷朐簳r空腹血糖及餐后2小時血糖均高于正常范圍，長期高血糖可影響皮膚創(chuàng)面的愈合，增加感染風險。（三）舒適受損與皮膚瘙癢有關。劇烈的瘙癢導致患者睡眠障礙，影響生活質量。（四）焦慮與疾病預后不確定、治療周期長及經濟負擔有關。患者對疾病缺乏了解，擔心治療效果，心理壓力較大。（五）知識缺乏與對大皰性類天皰瘡和糖尿病的疾病知識、護理方法及自我管理技能不足有關?；颊卟恢廊绾握_護理皮膚、控制血糖，以及預防并發(fā)癥的發(fā)生。五、護理措施（一）皮膚護理保持皮膚清潔干燥：每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時動作要輕，防止水皰破裂。對于糜爛面，可用無菌生理鹽水沖洗，然后用無菌紗布輕輕蘸干。水皰護理：對于未破裂的水皰，盡量保持其完整性，避免摩擦和擠壓。若水皰較大，影響患者活動或有破裂風險，在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，然后涂抹抗生素軟膏，并用無菌紗布覆蓋。對于已破裂的水皰，及時清理創(chuàng)面，去除壞死組織，涂抹藥膏后用無菌敷料包扎，定期更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。預防感染：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日紫外線消毒一次。嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患者前后要洗手。觀察皮膚創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。指導患者避免搔抓皮膚，修剪指甲，必要時戴手套。衣物護理：患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料。勤換衣物，保持衣物清潔干燥。（二）血糖控制飲食指導：根據患者的身高、體重、活動量等制定個性化的飲食計劃，控制總熱量攝入。合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，增加膳食纖維的攝入。指導患者定時定量進餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。監(jiān)測患者的飲食執(zhí)行情況，及時調整飲食計劃。運動指導：根據患者的身體狀況制定適當的運動計劃，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30分鐘左右。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動。運動過程中密切觀察患者的血糖變化和身體反應，如有不適及時停止運動。用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者降糖藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。指導患者正確服用藥物，按時按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。對于需要注射胰島素的患者，指導其正確的注射方法、部位和劑量，監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量。血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，每日至少監(jiān)測4次。記錄血糖監(jiān)測結果，及時反饋給醫(yī)生，根據血糖情況調整治療方案。（三）緩解瘙癢藥物治療：遵醫(yī)囑給予患者抗組胺藥物、糖皮質激素等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。指導患者正確用藥，按時服藥。環(huán)境護理：保持病室溫度適宜，避免過熱或過冷。濕度保持在50%-60%之間，避免空氣干燥。減少病室內的刺激性氣味和噪音，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的環(huán)境。心理護理：通過與患者交流溝通，分散其注意力，減輕瘙癢感。指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，緩解瘙癢帶來的不適。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法和預后情況，幫助患者正確認識疾病，樹立治療信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持和經濟幫助，減輕患者的心理負擔。社會支持：根據患者的情況，聯(lián)系相關社會組織或志愿者，為患者提供必要的幫助和支持。（五）健康指導疾病知識指導：向患者及家屬講解大皰性類天皰瘡和糖尿病的病因、臨床表現、治療方法及預防措施等知識，提高患者及家屬對疾病的認識。皮膚護理指導：指導患者及家屬正確護理皮膚的方法，如如何保持皮膚清潔、如何處理水皰和糜爛面、如何預防皮膚感染等。血糖自我管理指導：指導患者及家屬正確監(jiān)測血糖的方法，如何根據血糖情況調整飲食和用藥。講解低血糖的臨床表現和處理方法，提高患者的自我保護能力。用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療效和不良反應，指導患者按時按量服藥，不得擅自停藥或增減藥量。定期復查指導：告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后定期到醫(yī)院復查，以便及時發(fā)現病情變化，調整治療方案。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因“全身反復起水皰、瘙癢2月余，加重3天”入院，診斷為大皰性類天皰瘡合并2型糖尿病。入院時患者全身可見大量緊張性大皰，部分已破裂形成糜爛面，伴劇烈瘙癢，血糖控制不佳，存在焦慮情緒。通過實施一系列護理措施，包括皮膚護理、血糖控制、緩解瘙癢、心理護理和健康指導等，患者的皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，水皰數量減少，瘙癢癥狀減輕，血糖得到有效控制，焦慮情緒有所緩解，對疾病的認知和自我管理能力有所提高。（二）醫(yī)囑飲食：嚴格按照制定的飲食計劃進食，控制總熱量，合理搭配營養(yǎng)，定時定量進餐。運動：堅持適當的運動，如散步、太極拳等，每周3-5次，每次30分鐘左右，避免劇烈運動。用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用降糖藥物和治療大皰性類天