組織胞漿菌病重癥護理查房記錄一、疾病介紹組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種深部真菌病，主要經(jīng)呼吸道傳播。該病菌多存在于土壤中，尤其是富含鳥糞和蝙蝠糞便的土壤。當人體吸入病菌后，可引發(fā)肺部感染，嚴重時病菌可經(jīng)血行播散至全身各個器官，如肝、脾、淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，導致多系統(tǒng)損害。重癥患者病情進展迅速，可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、休克等癥狀，若治療不及時，死亡率較高。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“持續(xù)高熱伴呼吸困難5天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴有咳嗽、咳少量白色黏痰，隨后出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無明顯緩解，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧w健，無基礎(chǔ)疾病史。入院查體：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。血氣分析：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片狀陰影，部分融合成實變影。真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示莢膜組織胞漿菌陽性。三、護理評估（一）生命體征體溫：39.2℃，仍處于高熱狀態(tài)，需持續(xù)監(jiān)測體溫變化。脈搏：118次/分，偏快，與高熱及感染有關(guān)。呼吸：30次/分，呼吸急促，存在呼吸困難，口唇發(fā)紺較入院時略有改善。血壓：90/60mmHg，經(jīng)補液等治療后血壓有所回升，但仍偏低。（二）癥狀與體征呼吸系統(tǒng)：患者仍有咳嗽，咳少量黃色黏痰，雙肺濕性啰音較前減少，但呼吸頻率仍較快，呼吸動度減弱。全身狀況：精神狀態(tài)較入院時稍有好轉(zhuǎn)，但仍感乏力、精神萎靡。皮膚黏膜無瘀斑、瘀點，四肢末梢稍涼。實驗室檢查：復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.5×10?/L，中性粒細胞比例76.2%，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)90×10?/L。血氣分析：pH7.32，PaO?60mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L，缺氧及酸中毒情況有所改善。（三）心理與社會狀況患者因病情嚴重，對疾病預后存在擔憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬也因患者病情而精神緊張，對治療和護理措施存在諸多疑問。四、護理問題體溫過高：與組織胞漿菌感染有關(guān)。氣體交換受損：與肺部感染導致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。組織灌注不足：與感染性休克有關(guān)。焦慮與恐懼：與病情嚴重、擔心預后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如呼吸衰竭、多器官功能衰竭、真菌感染擴散等。知識缺乏：患者及家屬對組織胞漿菌病的相關(guān)知識及護理要點不了解。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并觀察用藥效果及不良反應。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。（二）氣體交換受損的護理給予患者高流量吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和方式。協(xié)助患者取半臥位或坐位，以利于呼吸。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息。（三）組織灌注不足的護理迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，補充血容量，糾正休克。密切監(jiān)測血壓、心率、尿量等指標，根據(jù)血壓和尿量調(diào)整補液速度。注意保暖，避免患者受涼，改善四肢末梢循環(huán)。遵醫(yī)囑應用血管活性藥物，如多巴胺等，維持血壓穩(wěn)定，觀察藥物療效及不良反應。（四）心理護理主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕他們的焦慮和恐懼情緒。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。護理操作時動作輕柔、熟練，增加患者的安全感。（五）并發(fā)癥的預防與護理密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、意識障礙、尿量減少等情況，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行處理。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防繼發(fā)感染。定期更換敷料，保持皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物治療，如兩性霉素B等，觀察藥物的療效及不良反應，如惡心、嘔吐、腎功能損害等。（六）健康教育向患者及家屬講解組織胞漿菌病的傳播途徑、預防措施及注意事項，如避免接觸富含鳥糞和蝙蝠糞便的土壤，外出時佩戴口罩等。指導患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，增強機體抵抗力。告知患者及家屬遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不可擅自停藥或增減藥物劑量，定期復查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因組織胞漿菌病引發(fā)重癥感染，入院時存在高熱、呼吸困難、感染性休克等情況。經(jīng)過積極的抗真菌治療、對癥支持治療及精心的護理，目前患者體溫有所下降，呼吸困難稍有改善，血壓趨于穩(wěn)定，但病情仍較為嚴重，仍需繼續(xù)密切觀察和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗真菌藥物治療，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量和用法。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧方式和濃度。加強呼吸道護理，定