ICS03.040

CCSC76

DB5114

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DB5114/T61—2024

眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估規(guī)范

2024-3-26發(fā)布2024-4-26實施

眉山市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................3

2規(guī)范性引用文件.....................................................................3

3術(shù)語和定義.........................................................................3

4評估原則...........................................................................3

5評估情形...........................................................................4

6評估主體...........................................................................4

7評估內(nèi)容...........................................................................5

8評估方法...........................................................................5

9評估程序...........................................................................6

10評估結(jié)果及應(yīng)用....................................................................7

附錄A（資料性）眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估通知書.............................9

附錄B（資料性）眉山市困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估表....................................10

附錄C（資料性）眉山市困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表..................................13

附錄D（資料性）眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估報告表............................17

參考文獻.............................................................................19

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

本文件由眉山市民政局提出、歸口并解釋。

本文件起草單位：眉山市民政局、眉山市未成年人保護中心、眉山市未成年人關(guān)愛保護聯(lián)合會、仁

壽縣友愛社會工作服務(wù)中心。

本文件主要起草人：杜剛、鄧富友、向慶梅、鄧小婭、萬文燕、岳晉蓉、潘敏、余俊英、彭炆、王

妮宣。

II

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眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估的術(shù)語和定義、評估原則、評估情形、評估主

體、評估內(nèi)容、評估方法、評估程序、評估結(jié)果及應(yīng)用。

本文件適用于四川省眉山市內(nèi)困境兒童家庭監(jiān)護照護能力的評估。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

困境兒童childrenindifficulty

事實無人撫養(yǎng)兒童、散居孤兒、納入個案管理的未成年人。

3.2

監(jiān)護人guardian

監(jiān)護人包括法定監(jiān)護人、非法定監(jiān)護人、指定監(jiān)護人、委托監(jiān)護人以及其他照護者。

3.3

監(jiān)護照護能力guardianshipcapability

監(jiān)護人在家庭中對兒童健康、安全、成長等方面的生活照護能力和對兒童人身、財產(chǎn)及其他合法權(quán)

益進行監(jiān)督、保護的能力。

3.4

監(jiān)護照護能力評估guardianshipcapabilityassessment

監(jiān)護照護能力評估是對兒童健康、安全、成長等方面的照護狀況和監(jiān)護人履行監(jiān)護職責的能力進行

綜合評估的過程。

3.5

監(jiān)護照護風(fēng)險custodyrisk

監(jiān)護人依照法律規(guī)定對困境兒童的健康、安全、成長進行照護和對其人身、財產(chǎn)及其他合法權(quán)益予

以監(jiān)督和保護過程中，存在的缺陷及突發(fā)緊急事件，無力或無法完全保障困境兒童的安全、健康、教育

等方面的監(jiān)護照護。

4評估原則

4.1最有利于困境兒童原則

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應(yīng)當堅持最有利于困境兒童的原則。給予困境兒童特殊、優(yōu)先保護；尊重困境兒童人格尊嚴；保護

困境兒童隱私權(quán)和個人信息；適應(yīng)困境兒童身心健康發(fā)展的規(guī)律和特點；聽取困境兒童的意見；保護和

教育相結(jié)合。

4.2保護隱私原則

評估對象的個人信息、評估結(jié)果及其他涉及評估對象的隱私信息予以保密。

4.3綜合衡量原則

應(yīng)以客觀事實為依據(jù)，應(yīng)從困境兒童、監(jiān)護人、具有監(jiān)護照顧能力的其他人等多方面進行調(diào)查，科

學(xué)得出評估結(jié)論。

5評估情形

5.1定期評估

一般情況下，對困境兒童家庭監(jiān)護照護能力每年進行一次定期評估。

5.2不定期評估

5.2.1對存在監(jiān)護缺失、疑似遭受侵害或不正當監(jiān)護、行為嚴重異常等納入個案管理情況的困境兒童，

進行不定期評估。即每季度進行一次評估。

5.2.2困境兒童需要更換監(jiān)護人時，對擬定監(jiān)護人進行監(jiān)護能力評估。

6評估主體

6.1評估委托方

依法具有兒童保護職能的相關(guān)部門。

6.2評估執(zhí)行方

6.2.1評估機構(gòu)

評估機構(gòu)應(yīng)同時具備下列條件:

——依法登記注冊的事業(yè)單位或等級評估為3A及以上的社會組織；

——職能職責或業(yè)務(wù)范圍包含社會調(diào)查、評估，具備兒童社會工作相關(guān)經(jīng)驗；

——具有不少于2名以上的全職工作人員。

6.2.2評估人員

評估人員應(yīng)同時具備下列條件:

——無違法犯罪記錄；

——持有國家認定的助理社會工作師、律師資格證等資格證或取得醫(yī)療、教育、社會學(xué)等相關(guān)專

業(yè)中級及以上職稱；

——具有3年以上為未成年人或未成年人家庭提供服務(wù)的經(jīng)驗；

——遵守社會工作職業(yè)倫理操守；

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——具有相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷。

7評估內(nèi)容

7.1困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估

對困境兒童的身體健康、心理健康、成長（教育）發(fā)展、社會性發(fā)展、日常照料及其他情況等進行

評估。

7.2困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估

對困境兒童監(jiān)護人的自身情況、監(jiān)護意愿及認知、生活能力保障、親職能力及其他情況進行評估。

8評估方法

8.1訪談法

8.1.1評估人員通過傾聽個人陳述、互動式訪談等多種方式記錄信息。

8.1.2訪談對象包括困境兒童、監(jiān)護人或照料人、家庭成員、鄰居、老師、村(社區(qū))工作人員等。

8.1.3訪談內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容:

——對適齡困境兒童本人進行訪談，內(nèi)容包括但不限于困境兒童對家庭生活的滿意程度、與監(jiān)護

人的親密度、學(xué)習(xí)和交友情況、對未來的期待等；

——對監(jiān)護人進行訪談，內(nèi)容包括但不限于家庭基本生活、經(jīng)濟狀況，家庭成員基本情況、監(jiān)護

人的身體、心理狀況，對待兒童學(xué)習(xí)和教育的態(tài)度，日常娛樂活動，與鄰居、親友的關(guān)系等；

——對困境兒童共同生活的家庭成員、親友、鄰居、所在社區(qū)的社區(qū)工作者、老師、同學(xué)、朋友

等群體進行訪談。

8.1.4訪談環(huán)境應(yīng)滿足以下要求:

——在相對獨立、安全的環(huán)境進行訪談；

——訪談時宜保持安靜，避免干擾；

——訪談環(huán)境宜有助于訪談對象溝通與傾訴。

8.2觀察法

評估人員通過現(xiàn)場觀察，記錄實際情況，包括但不限于：

——困境兒童及其監(jiān)護人的身體及精神狀態(tài)、衣著衛(wèi)生、行為及情緒、溝通能力等；

——社區(qū)環(huán)境、家庭居住環(huán)境、家庭用具、個人用品、日常飲食等；

——尚不能訪談的困境兒童宜結(jié)合觀察和互動游戲的方式進行觀察記錄。

8.3問卷法

8.3.1評估人員可使用問卷獲得相關(guān)信息，問卷形式包括但不限于紙質(zhì)版、電子版。

8.3.2評估心理狀況時，宜根據(jù)情況選擇合適的評估方法和工具。

8.3.3問卷填寫結(jié)束后，應(yīng)對問卷填寫的完整性和內(nèi)容真實性進行復(fù)核，并根據(jù)復(fù)核情況完善資料。

8.4資料分析法

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8.4.1評估人員通過實地評估記錄的資料對困境兒童家庭監(jiān)護照護能力進行統(tǒng)計、分類、分析和研究。

8.4.2評估人員通過在民政部門、社區(qū)、學(xué)校等記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息和文件對困境兒童家庭監(jiān)護照

護能力進行統(tǒng)計、分類、分析和研究。

9評估程序

9.1成立評估小組

9.1.1評估小組成員不少于5人，須包含社會工作師2名、助理社會工作1名、心理咨詢師1名。其

他組成成員可以是村（社區(qū)）干部或兒童相關(guān)工作者。

9.1.2評估小組成員無違法犯罪記錄，未被納入失信被執(zhí)行人（自然人）名單。

9.1.3評估小組成員應(yīng)回避情形：

——與困境兒童監(jiān)護人有直系血親、三代以內(nèi)旁系血親及姻親關(guān)系的；

——與困境兒童監(jiān)護人有利害關(guān)系的；

——與困境兒童監(jiān)護人有其他關(guān)系，可能影響公正評估的。

9.2制定評估方案

評估小組應(yīng)根據(jù)困境兒童基本情況，制定評估方案，評估方案包括以下內(nèi)容：

——評估對象，明確評估的具體對象，包括困境兒童本人、困境兒童的老師及親屬、困境兒童的

監(jiān)護人及其同事、社區(qū)工作人員等；

——評估時間，明確評估工作完成的時間區(qū)間；

——評估地點，明確開展訪談或?qū)嵉卦u估的地點；

——評估成員，明確開展評估工作的人員構(gòu)成及分工；

——評估方法，根據(jù)服務(wù)對象的具體情況，選擇適當?shù)脑u估方法；

——評估要點，明確評估的目標任務(wù)和要點；

——評估進度，計劃評估工作的進度安排等。

9.3實地評估

9.3.1人員要求

在開展實地評估時，參與現(xiàn)場評估的小組成員不少于2人，至少包含1名持證社會工作者。

9.3.2評估流程

9.3.2.1發(fā)放評估通知書

至少在開展評估工作前3天，向評估對象發(fā)放《眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估通知書》（附

錄A），確認評估對象知曉評估事宜。

9.3.2.2約定時間與地點

開展評估工作前1個工作日內(nèi)，與評估對象商定評估的時間、地點及需要準備的相關(guān)資料。

9.3.2.3開展評估

開展評估工作時，應(yīng)注意如下事項：

6

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——評估人員須主動表明身份、出示相關(guān)證件，使用文明用語；

——評估過程中，評估人員應(yīng)確保服務(wù)對象處于安全環(huán)境，充分保障服務(wù)對象的安全和隱私，如

需留下影像、音頻等資料，應(yīng)征得評估對象同意；

——進行困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估時，按照《眉山市困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估表》(附錄B)開

展評估,記錄分值及相關(guān)數(shù)據(jù)；

——進行困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估時，按照《眉山市困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表》(附錄

C)開展評估,記錄分值及相關(guān)數(shù)據(jù)；

——評估時長應(yīng)視實際情況而定，危機個案實地評估宜不超過1個工作日，其他情形實地評估宜

不超過3個工作日。

9.4撰寫評估報告

9.4.1評估結(jié)束后，評估人員應(yīng)擬定《眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估報告表》（附錄D），

內(nèi)容包括但不限于：

——困境兒童基本信息；

——困境兒童生活照護現(xiàn)狀；

——困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力情況；

——評估建議。

9.4.2評估報告出具時長應(yīng)視實際情況而定，危機個案評估報告宜在實地評估后2個工作日內(nèi)完成，

其他情形評估報告宜在實地評估后3個工作日內(nèi)完成。

9.5評估結(jié)果反饋

9.5.1評估結(jié)束后，應(yīng)召開評估小組會議對評估結(jié)果進行研討，將結(jié)果提交至評估委托方并提出后續(xù)

干預(yù)意見。

9.5.2依據(jù)評估結(jié)果，出現(xiàn)監(jiān)護照護缺失的情況，應(yīng)立即向評估委托方或相關(guān)民政部門報告開展臨時

監(jiān)護工作。

9.5.3依據(jù)評估結(jié)果，出現(xiàn)監(jiān)護照護失當或不足的情況，應(yīng)將實際問題反饋給評估委托方，安排專業(yè)

人員上門提供政策幫扶和監(jiān)護指導(dǎo)，提升監(jiān)護人的監(jiān)護能力，修復(fù)親子關(guān)系。

9.5.4依據(jù)評估結(jié)果，處于監(jiān)護正常的情形，則由評估委托方指導(dǎo)將困境兒童納入村（社區(qū)）兒童主

任動態(tài)監(jiān)測。

9.6檔案管理

9.6.1應(yīng)建立困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估檔案，一人一檔；

9.6.2評估執(zhí)行組織應(yīng)當在評估完成后10個工作日內(nèi)將評估過程中形成的文件資料、音像制品等全部

資料移交至評估委托方。

9.7評估監(jiān)督

9.7.1評估執(zhí)行組織應(yīng)建立相關(guān)的工作方案與流程，加強對評估員的監(jiān)督和管理。

9.7.2評估委托方可以對評估小組建立、評估流程、結(jié)果出具等過程進行監(jiān)督反饋，執(zhí)行組織進行改

進。

10評估結(jié)果及應(yīng)用

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10.1監(jiān)護照護能力等級劃分

10.1.1監(jiān)護照護能力分級

10.1.1.1評估結(jié)果從困境兒童生活照護狀況和監(jiān)護人監(jiān)護能力兩個維度折合評定，其中困境兒童生活

照護狀況分值占比60%，監(jiān)護人監(jiān)護能力分值占比40%。

10.1.1.2按照折合得分，困境兒童家庭監(jiān)護照護能力劃分為監(jiān)護照護缺失、監(jiān)護照護失當、監(jiān)護照護

不足、監(jiān)護照護正常四個等級。如表1所示。

表1困境兒童家庭監(jiān)護照護能力等級

困境兒童家庭監(jiān)護照護能力等級評估折合得分（100分）

監(jiān)護照護缺失0～59

監(jiān)護照護失當60～69

監(jiān)護照護不足70～79

監(jiān)護照護正常80～100

10.2評估結(jié)果運用

10.2.1評估等級將作為評估委托方給予困境兒童政策幫扶、干預(yù)處理的依據(jù)。

10.2.2可根據(jù)家庭監(jiān)護照護能力等級組織開展以下相應(yīng)的干預(yù)幫扶工作：

——監(jiān)護照護能力評估為缺失的家庭，應(yīng)立即向評估委托方或相關(guān)民政部門報告，評估委托方或

相關(guān)民政部門應(yīng)立即開展臨時監(jiān)護或安置工作，對于存在監(jiān)護侵害的可建議有關(guān)部門依法撤

銷監(jiān)護權(quán)；

——監(jiān)護照護能力評估為失當和不足的家庭，應(yīng)及時轉(zhuǎn)介鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）兒童督導(dǎo)員，根據(jù)實際情

況每月至少為困境兒童及家庭提供親職教育、家庭監(jiān)護等支持服務(wù)1次；

——監(jiān)護照護能力評估為正常的家庭，則納入村（社區(qū)）兒童主任動態(tài)監(jiān)測，每季度走訪1次。

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A

A

附錄A

（資料性）

眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估通知書

表A.1給出了眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估通知書式樣。

表A.1眉山市困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估通知書

尊敬的：

根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《中華人民共和國未成年人保護法》相關(guān)規(guī)定，受

（評估委托方）委托，（評估執(zhí)行的事業(yè)單位或社會組織）將對您進行家庭監(jiān)護照護

能力評估。

請您收到此通知書之日起3個工作日與（評估執(zhí)行的事業(yè)單位或社會組織）共同確定開

展評估的時間，并提供評估組織要求的相關(guān)材料。

困境兒童家庭監(jiān)護照護能力評估過程不收取任何費用。

評估單位/組織：（評估單位/組織蓋章）

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

年月日

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B

B

附錄B

（資料性）

眉山市困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估表

表B.1給出了眉山市困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估表式樣。

表B.1眉山市困境兒童生活照護現(xiàn)狀評估表

評估單位：評估時間：年月日

困境兒童基本信息

姓名年齡身份證號碼

性別□男□女民族學(xué)校班級

家庭監(jiān)護人聯(lián)系電話

戶籍地址常住地址

健康狀況□健康□殘疾□先天性疾病□目前患病□外傷□其它

□正常就學(xué)□未到入學(xué)年齡□已完成義務(wù)教育（棄學(xué)）□義務(wù)教育期間（失/輟學(xué)））□

就學(xué)情況

殘疾困境兒童就學(xué)情況（□隨班就讀□特校就讀□送教上門）

生活照護缺失評估

序號評估內(nèi)容評估結(jié)論

1困境兒童的生殖器官或隱私部位遭受或疑似遭受非正常損傷的；

2不滿十四周歲的女性困境兒童遭受或疑似遭受性侵害、懷孕、流產(chǎn)的；

3十四周歲以上女性困境兒童遭受或疑似遭受性侵害所致懷孕、流產(chǎn)的；

困境兒童身體存在多處損傷、嚴重營養(yǎng)不良、意識不清，存在或疑似存在受到家

4

庭暴力、欺凌、虐待、毆打或者被人麻醉等情形的；

困境兒童因自殺、自殘、工傷、中毒、被人麻醉、毆打等非正常原因?qū)е聜麣垺?/p>

5

死亡情形的；

6困境兒童被遺棄或長期處于無人照料狀態(tài)的；

7發(fā)現(xiàn)困境兒童來源不明、失蹤或者被拐賣、收買的；

8發(fā)現(xiàn)困境兒童被組織乞討的；

9其他嚴重侵害困境兒童身心健康的情形或困境兒童正在面臨不法侵害危險的。

注：①對應(yīng)監(jiān)護缺失條目，請在評估結(jié)論里用“是”“否”表示。

②若存在任意一項，則評定為不合格并進行緊急介入。

③監(jiān)護缺失條目來源于最高人民檢察院等九部門印發(fā)《關(guān)于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見（試

行）》。

生活照護評估（100分）

一級指標二級指標評分標準評估得分備注

困境兒童身高、體重是否符合困境兒童生長發(fā)育的指標。

身體發(fā)育符合得5分；

（5分）基本符合得3分；

不符合得0分。

健康狀況困境兒童身體基本健康得5分；

（5分）困境兒童身體殘障或患疾病，對生活/學(xué)習(xí)有一定影響得3分；

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困境兒童身體殘障或患疾病，對生活/學(xué)習(xí)有很大影響得0分。

身體健康困境兒童定期/適時接受相關(guān)體檢得5分；

體檢情況

（20分）困境兒童未定期/適時接受相關(guān)體檢得3分；

（5分）

困境兒童未接受相關(guān)體檢得0分。

困境兒童睡眠時間符合《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》標準

得5分；

睡眠情況困境兒童睡眠時間基本符合《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》

（5分）標準3分；

困境兒童睡眠時間嚴重不符合《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》

標準0分。

0-3歲、3-6歲、6-12歲、12-18歲的不同年齡階段未成年人的認知

發(fā)展水平是否符合其年齡的正常水平。

認知發(fā)展水平

符合得5分；

（5分）

基本符合得3分；

不符合得0分。

心理健康

困境兒童情緒穩(wěn)定，無抑郁、焦慮等情況得5分；

（15分）情緒狀況

困境兒童情緒較穩(wěn)定，偶有抑郁、焦慮等情況得3分；

（5分）

困境兒童情緒不穩(wěn)定，有焦慮、抑郁等情況得0分。

困境兒童行為表現(xiàn)正常，無行為偏差或攻擊性行為得5分；

行為表現(xiàn)

困境兒童行為表現(xiàn)基本正常，有合理原因?qū)е螺p微偏差行為得3分；

（5分）

困境兒童行為表現(xiàn)異常，有偏差行為或攻擊性行為得0分。

適齡困境兒童正常入學(xué)，殘障困境兒童有學(xué)習(xí)渠道及學(xué)習(xí)資源得5分；

就學(xué)情況適齡困境兒童未及時入學(xué)，殘障困境兒童有較少學(xué)習(xí)渠道或資源得3

（5分）分；

適齡困境兒童未入學(xué)，殘障困境兒童無學(xué)習(xí)渠道及學(xué)習(xí)資源得0分。

成長（教育）困境兒童適應(yīng)所在教育環(huán)境得5分；

學(xué)習(xí)適應(yīng)

發(fā)展（15分）困境兒童適應(yīng)所在教育環(huán)境存在部分困難得3分；

（5分）

困境兒童不能適應(yīng)所在教育環(huán)境得0分。

困境兒童有健康的游戲娛樂活動或興趣愛好得5分；

休閑娛樂

困境兒童缺乏適齡的健康的游戲娛樂活動或興趣愛好得3分；

（5分）

困境兒童沉迷電子產(chǎn)品/網(wǎng)絡(luò)，或有不良愛好得0分。

困境兒童遵守相關(guān)法律法規(guī)、社會公德/秩序/規(guī)則得5分；

道德品行

困境兒童有違背公德/秩序/規(guī)則的行為得3分；

（5分）

社會性發(fā)展困境兒童有違法行為得0分。

（10分）困境兒童朋輩關(guān)系穩(wěn)定，和同伴友好互動得5分；

朋輩支持

困境兒童沒有親密的朋友，和同伴較少能夠友好互動得3分；

（5分）

困境兒童沒有朋友，和同伴不能友好互動得0分。

困境兒童基本生活照料有保障，衣食住行能夠得到滿足得5分；

生活照料困境兒童基本生活照料有一定保障，衣食住行能夠得到部分滿足得3

（5分）分；

困境兒童基本生活照料無保障，衣食住行不能得到滿足得0分。

11

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困境兒童日常個人衛(wèi)生正常得5分；

個人衛(wèi)生

日常照料困境兒童日常個人衛(wèi)生較差得3分；

（5分）

（15分）困境兒童日常個人衛(wèi)生差得0分。

困境兒童生病、受傷等能夠及時診治、康復(fù)或護理得5分；

醫(yī)療照護困境兒童生病、受傷等有時不能及時得到醫(yī)療服務(wù)得3分；

（5分）困境兒童不能或由于未得到及時的診治、康復(fù)或護理，對身體造成了

損害或特需困境兒童缺乏必要的輔具或沒有得到康復(fù)的治療得0分。

居住房屋或其中基礎(chǔ)設(shè)施安全，家庭日常危險品存放得當?shù)?分；

居住房屋或其中基礎(chǔ)設(shè)施存在安全隱患，家庭日常危險品存放不當?shù)?/p>

居住安全

3分；

（5分）

居住房屋或其中基礎(chǔ)設(shè)施或家庭日常危險品存放存在重大安全隱患，

易對兒童造成傷害得0分。

困境兒童居住環(huán)境有基礎(chǔ)設(shè)施，適齡兒童有單獨的房間得5分；

居住環(huán)境

困境兒童居住環(huán)境缺乏基礎(chǔ)設(shè)施，沒有單獨的房間得3分；

（5分）

困境兒童居住環(huán)境缺乏必要基礎(chǔ)設(shè)施得0分。

其他情況

困境兒童監(jiān)護到位得5分；

（25分）監(jiān)護安全

困境兒童監(jiān)護不足，有受傷害風(fēng)險得3分；

（5分）

困境兒童監(jiān)護不當，受到傷害得0分。

困境兒童與家庭成員之間關(guān)系親密、互相尊重得5分；

家庭氛圍

困境兒童與家庭成員之間關(guān)系疏離、隔閡得3分；

（5分）

困境兒童與家庭成員之間關(guān)系沖突、矛盾得0分。

親子之間有正向互動，能彼此支持得5分；

親子關(guān)系

親子之間關(guān)系平淡、疏離得3分；

（5分）

親子關(guān)系緊張、沖突、沒有情感交流得0分。

總計100分評估得分

現(xiàn)場評估人員簽字

12

DB5114/T61—2024

C

C

附錄C

（資料性）

眉山市困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表

表C.1給出了眉山市困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表式樣。

表C.1眉山市困境兒童監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表

評估單位：評估時間：年月日

監(jiān)護人基本信息

監(jiān)護人姓名性別身份證號碼

與兒童關(guān)系年齡婚姻狀況

居住地址聯(lián)系電話

監(jiān)護人姓名性別身份證號碼

與兒童關(guān)系年齡婚姻狀況

居住地址聯(lián)系電話

監(jiān)護能力缺失評估

序號評估內(nèi)容評估結(jié)論

監(jiān)護人喪失監(jiān)護能力；被監(jiān)護人或者監(jiān)護人死亡；人民法院認定監(jiān)護關(guān)系終止的其他情

1

形；

2虐待、遺棄、非法送養(yǎng)未成年人或者對未成年人實施家庭暴力；

3放任、教唆或者利用未成年人實施違法犯罪行為；

放任、唆使未成年人參與邪教、迷信活動或者接受恐怖主義、分裂主義、極端主義等侵

4

害；

5放任、唆使未成年人吸煙（含電子煙，下同）、飲酒、賭博、流浪乞討或者欺凌他人；

6放任或者迫使應(yīng)當接受義務(wù)教育的未成年人失學(xué)、輟學(xué)；

放任未成年人沉迷網(wǎng)絡(luò)，接觸危害或者可能影響其身心健康的圖書、報刊、電影、廣播

7

電視節(jié)目、音像制品、電子出版物和網(wǎng)絡(luò)信息等；

放任未成年人進入營業(yè)性娛樂場所、酒吧、互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所等不適宜未成年人

8

活動的場所；

9允許或者迫使未成年人從事國家規(guī)定以外的勞動；

10允許、迫使未成年人結(jié)婚或者為未成年人訂立婚約；

11違法處分、侵吞未成年人的財產(chǎn)或者利用未成年人牟取不正當利益；

12未成年人的父母或者其他監(jiān)護人，讓不滿十六周歲的未成年人脫離監(jiān)護單獨居住；

13其他侵犯未成年人身心健康、財產(chǎn)權(quán)益或者不依法履行未成年人保護義務(wù)的行為。

備注：①對應(yīng)監(jiān)護缺失條目，請在評估結(jié)論里用“是”“否”表示；

②若存在任意一項，則評定為監(jiān)護缺失并進行緊急介入；

③監(jiān)護缺失條目來源于《中華人民共和國未成年人保護法》第二章家庭保護。

監(jiān)護能力評估（100分）

一級指標二級指標評分標準評估得分備注

監(jiān)護主體監(jiān)護人是法定/指定/委托監(jiān)護人得2分；

（2分）監(jiān)護人是非法定/指定/委托監(jiān)護人，有血緣關(guān)系得1分；

13

DB5114/T61—2024

監(jiān)護人是非法定/指定/委托監(jiān)護人，無血緣關(guān)系得0分。

監(jiān)護人情況監(jiān)護人身體健康5分；

（23分）身體健康監(jiān)護人輕度殘疾或患有慢性疾病3分；

（5分）監(jiān)護人自身重度殘疾或患有不適宜照料兒童的重大疾病或其它

醫(yī)學(xué)上認為不應(yīng)當監(jiān)護未成年人的疾病0分。

心理正常且處于健康狀態(tài)得5分；

心理狀況

存在情緒不穩(wěn)定、低落等情況得3分；

（5分）

心理處于不健康狀態(tài)得0分。

年收入≧統(tǒng)計局公布的當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民/農(nóng)村居民人均可

支配收入300%，得5分；

經(jīng)濟狀況年收入≧統(tǒng)計局公布的當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民/農(nóng)村居民人均可

（5分）支配收入150%，得3分；

年收入＜統(tǒng)計局公布的當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民/農(nóng)村居民人均可

支配收入100%，得0分。

遵守相關(guān)法律法規(guī)、社會公德/秩序/規(guī)則得4分；

道德品行

有違背公德/秩序/規(guī)則的行為得2分；

（4分）

有違法行為得0分。

社會信用監(jiān)護人征信良好得2分；

（2分）監(jiān)護人征信異常得0分。

所有家庭成員愿意接納兒童得5分；

監(jiān)護意愿

部分家庭成員愿意接納兒童得3分；

（5分）

所有家庭成員不愿意接納兒童得0分。

共同居住且有完全行為能力的家庭成員給予充分支持得4分；

成員支持

共同居住且有完全行為能力的家庭成員給予有限支持得3分；

（4分）

共同居住且有完全行為能力的家庭成員不支持協(xié)助照料得1分。

監(jiān)護意愿及監(jiān)護人對兒童心理狀況的認知和支持程度；

認知（19分）監(jiān)護人能夠及時認知兒童的心理變化，及時提供支持5分；

監(jiān)護心理認知

監(jiān)護人偶爾關(guān)注兒童的心理變化，但兒童出現(xiàn)心理問題，能夠及