重癥醫(yī)學氣道管理技術(shù)指南一、引言氣道管理是重癥醫(yī)學（CriticalCareMedicine,CCM）的核心技術(shù)之一，直接關(guān)系到呼吸衰竭、氣道梗阻等危重癥患者的搶救成功率及遠期預后。重癥患者常因意識障礙、呼吸肌疲勞、頜面頸部損傷或解剖異常等原因?qū)е職獾劳〞承允軗p，需通過人工氣道建立、維護及并發(fā)癥防控等環(huán)節(jié)，保障有效通氣與氧合。本指南基于國內(nèi)外權(quán)威指南（如中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《重癥患者氣道管理專家共識》、ARDSnet指南）及臨床實踐，針對重癥患者氣道管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出規(guī)范化技術(shù)要求，旨在提升氣道管理的專業(yè)性與安全性。二、氣道管理的評估氣道管理的核心是動態(tài)評估，需貫穿患者治療全程，重點識別氣道梗阻風險及困難氣道。（一）初始評估：ABC原則1.氣道（Airway）：觀察：有無呼吸困難（三凹征、胸腹矛盾運動）、發(fā)紺、張口呼吸；聽診：有無喘鳴音（上氣道梗阻）、鼾聲（舌后墜）、痰鳴音（氣道分泌物潴留）；觸診：頸部有無皮下氣腫（氣胸/縱隔氣腫）、血腫（頜面損傷）、甲狀腺腫大（壓迫氣道）。2.呼吸（Breathing）：呼吸頻率（正常12-20次/分，＞30次/分提示呼吸窘迫）、深度（潮氣量）、節(jié)律（有無陳-施呼吸、畢奧呼吸）；胸腹運動：有無胸腹矛盾運動（膈肌疲勞）。3.循環(huán)（Circulation）：心率、血壓、膚色（蒼白/發(fā)紺）、末梢循環(huán)（capillaryrefilltime＞2秒提示休克）。（二）氣道風險分層1.意識狀態(tài)：Glasgow昏迷評分（GCS）≤8分提示無法維持自主氣道，需緊急建立人工氣道。2.誤吸風險：高危因素：飽胃（傷后/術(shù)后8小時內(nèi)）、上消化道出血、腸梗阻、意識障礙；預防：快速誘導插管（RapidSequenceIntubation,RSI）、壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）。3.困難氣道預測：解剖異常：肥胖（BMI＞30）、短頸（甲頦距離＜6cm）、小下頜（下頜骨長度＜9cm）、Mallampati分級Ⅲ-Ⅳ級（張口后無法看到懸雍垂）；評估工具：改良Mallampati分級、張口度（＜3cm）、頸部活動度（后仰受限）。（三）動態(tài)評估頻率：每4-6小時評估1次，病情變化（如意識改變、呼吸機參數(shù)異常）時立即復查；內(nèi)容：氣道通暢性（有無新出現(xiàn)的喘鳴音）、人工氣道位置（導管深度、氣囊壓力）、痰液性狀（黏稠度、量）。三、人工氣道的建立人工氣道分為無創(chuàng)（無需侵入氣道）和有創(chuàng)（需插入導管至氣道內(nèi)）兩類，需根據(jù)患者病情選擇合適方式。（一）無創(chuàng)氣道：適用于輕中度呼吸衰竭1.經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）：適應癥：輕中度低氧血癥（PaO2/FiO2____）、呼吸頻率＞25次/分、拒絕無創(chuàng)通氣者；禁忌癥：心跳呼吸驟停、嚴重意識障礙、上氣道梗阻；參數(shù)設(shè)置：流量40-60L/min，F(xiàn)iO2根據(jù)SpO2調(diào)整（目標92%-95%），溫度37℃（避免氣道干燥）。2.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：適應癥：COPD急性加重、ARDS早期（PaO2/FiO2____）、心源性肺水腫；禁忌癥：嚴重意識障礙、自主呼吸微弱、上氣道梗阻、面部創(chuàng)傷；參數(shù)設(shè)置：IPAP10-15cmH2O（改善通氣）、EPAP5-8cmH2O（增加氧合）、FiO2根據(jù)SpO2調(diào)整；面罩選擇：口鼻面罩（密封好）或鼻罩（舒適度高），避免漏氣（影響療效）。（二）有創(chuàng)氣道：適用于嚴重呼吸衰竭或氣道梗阻1.經(jīng)口氣管插管：適應癥：絕對指征：心跳呼吸驟停、嚴重意識障礙（GCS≤8分）、氣道梗阻無法緩解；相對指征：呼吸衰竭需機械通氣、誤吸風險高（如飽胃）；操作流程：（1）準備：檢查喉鏡（鏡片型號：成人用Macintosh3-4號）、導管（型號：男性7.5-8.0號，女性7.0-7.5號）、氣囊（充氣后無漏氣）、吸引裝置（壓力____mmHg）、呼吸機（預調(diào)參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分）；（2）藥物應用：快速誘導（RSI）方案——鎮(zhèn)靜（丙泊酚1-2mg/kg）+鎮(zhèn)痛（芬太尼1-2μg/kg）+肌松（羅庫溴銨0.6-1.2mg/kg）；（3）插管操作：患者取“嗅物位”（頭后仰，下頜上抬），用喉鏡暴露聲門（Cormack-Lehane分級Ⅰ-Ⅱ級為暴露良好），插入導管（深度：男性21-23cm，女性19-21cm）；（4）位置確認：聽診：雙肺呼吸音對稱（無單側(cè)呼吸音減弱，排除導管插入過深至一側(cè)支氣管）；呼氣末CO2監(jiān)測（EtCO2）：波形存在且數(shù)值正常（35-45mmHg）；胸片：導管尖端位于隆突上2-4cm。（三）困難氣道處理1.識別：喉鏡暴露聲門失?。–ormack-Lehane分級Ⅲ-Ⅳ級）或插管嘗試＞2次仍未成功。2.處理流程：第一步：嘗試無創(chuàng)輔助工具（如視頻喉鏡、纖維支氣管鏡）；第二步：若無創(chuàng)失敗，插入喉罩（LMA）作為橋梁（適用于無法插管但能通氣的患者）；第三步：若喉罩無效，行環(huán)甲膜穿刺/切開（適用于無法插管且無法通氣的“危急氣道”）。四、人工氣道的維護人工氣道建立后，需通過濕化、引流、固定、氣囊管理等措施，預防氣道阻塞及感染，維持氣道功能。（一）氣道濕化：預防痰痂形成1.目標：保持氣道分泌物稀?。á穸龋耗茼樌?；Ⅱ度：需用力吸出；Ⅲ度：不易吸出）。2.方法：加熱濕化器（首選）：溫度37℃，絕對濕度33-44mg/L，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整；氣道內(nèi)滴藥：生理鹽水1-2ml/次，每1-2小時1次（避免過度濕化導致肺水腫）；霧化吸入：用支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）或祛痰藥（如乙酰半胱氨酸），每天2-3次。（二）痰液引流：清除氣道分泌物1.主動排痰：鼓勵清醒患者咳嗽（指導深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；2.被動排痰：拍背：從下往上、從外往內(nèi)，每次5-10分鐘，每天3-4次；振動排痰儀：頻率10-20Hz，每次10-15分鐘，每天2-3次；3.機械吸痰：指征：患者咳嗽無力、痰液潴留（聽診有痰鳴音、血氧飽和度下降）；方法：用帶側(cè)孔的吸痰管（直徑＜導管內(nèi)徑1/2），壓力____mmHg，插入深度至導管尖端以下1-2cm，旋轉(zhuǎn)退出（避免反復插入損傷黏膜）；注意：吸痰前給予高流量氧療（FiO2100%），每次吸痰時間＜15秒（防止缺氧）。（三）氣囊管理：預防誤吸與氣道損傷1.氣囊壓力監(jiān)測：目標：20-30cmH2O（過高導致黏膜缺血，過低導致誤吸）；頻率：每天監(jiān)測4-6次（用氣囊壓力監(jiān)測儀）；方法：抽空氣囊后緩慢充氣，直至壓力達到目標值。2.氣囊放氣：指征：需拔管或調(diào)整導管位置時；注意：放氣前吸凈口咽部分泌物（避免誤吸），放氣后觀察患者呼吸情況。（四）導管固定：防止脫管1.經(jīng)口插管：用膠帶或固定帶固定（如“工”字形膠帶），避免導管左右移動；2.經(jīng)鼻插管：用膠帶固定于鼻翼兩側(cè)，定期檢查鼻腔黏膜（避免壓迫壞死）；3.固定帶松緊度：能放入1-2指（避免過緊導致面部壓瘡）。（五）口腔護理：預防VAP1.頻率：每天2-3次；2.方法：清醒患者：用氯己定漱口液（0.12%）漱口；昏迷患者：用棉球蘸生理鹽水擦拭口腔（順序：牙齒→牙齦→頰部→舌面），避免棉球殘留；3.注意：護理前吸凈口咽部分泌物（防止誤吸）。五、并發(fā)癥的預防與處理人工氣道常見并發(fā)癥包括氣道梗阻、誤吸、VAP、氣道損傷、脫管，需早期識別并處理。（一）氣道梗阻1.原因：痰痂、導管扭曲、氣囊疝出；2.表現(xiàn)：呼吸困難、血氧飽和度下降、呼吸機報警（氣道壓力過高）；3.處理：痰痂：用帶側(cè)孔的吸痰管吸痰（壓力____mmHg），必要時支氣管鏡下清除；導管扭曲：調(diào)整導管位置（旋轉(zhuǎn)180°）；氣囊疝出：放氣后重新充氣（避免過度充氣）。（二）誤吸1.原因：氣囊壓力不足（＜20cmH2O）、胃內(nèi)容物反流；2.表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降、胸片示新的浸潤影；3.處理：立即吸凈氣道內(nèi)異物（用大口徑吸痰管）；給予高流量氧療（FiO2100%），必要時機械通氣；應用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）預防感染。（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）1.診斷：呼吸機使用48小時后出現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38℃）；膿性痰（白細胞＞10×10^9/L或＜4×10^9/L）；胸片示新的浸潤影；痰培養(yǎng)陽性。2.預防：集束化措施：手衛(wèi)生、抬高床頭30-45°、定期更換呼吸機管路（每周1次）、口腔護理（每天2次）；3.治療：廣譜抗生素（如亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦），根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（四）氣道損傷1.原因：插管時暴力操作、導管型號過大、氣囊壓力過高；2.表現(xiàn)：黏膜出血（痰中帶血）、氣管狹窄（拔管后呼吸困難）；3.處理：黏膜出血：冰鹽水漱口（收縮血管）、止血藥（如云南白藥）；氣管狹窄：支氣管擴張劑（如沙丁胺醇氣霧劑）、支架置入（嚴重狹窄者）。（五）脫管1.原因：導管固定不當、患者躁動、護理操作失誤；2.表現(xiàn)：導管脫出、呼吸困難、血氧飽和度下降；3.處理：立即給予面罩吸氧（FiO2100%）；若患者自主呼吸良好，觀察病情（如呼吸頻率、SpO2）；若呼吸困難，立即重新插管（避免延誤）。六、撤離與拔管當患者原發(fā)病得到控制、呼吸功能改善時，需逐步撤離人工氣道，避免過度依賴。（一）撤離指征1.原發(fā)病控制（如感染消退、心衰糾正）；2.呼吸功能改善：呼吸頻率＜30次/分；潮氣量＞5ml/kg；PaO2/FiO2＞200（FiO2≤50%，PEEP≤5cmH2O）；3.意識清楚，能配合（如遵囑咳嗽、睜眼）；4.咳嗽能力良好（能咳出痰液）；5.循環(huán)穩(wěn)定（心率＜110次/分，血壓正常）。（二）撤離流程1.降低呼吸機支持：逐漸減少IPAP（每次減2-3cmH2O）、PEEP（每次減1-2cmH2O），直至達到低水平支持（IPAP5-8cmH2O，PEEP5cmH2O）；2.自主呼吸試驗（SBT）：方法：用T管或低水平PSV（IPAP5-8cmH2O，PEEP5cmH2O），持續(xù)____分鐘；成功標準：呼吸頻率＜35次/分、心率＜110次/分、SpO2＞90%、無呼吸困難（如三凹征）。（三）拔管注意事項1.拔管前：吸凈氣道及口咽部分泌物（避免誤吸），放氣氣囊（確認氣囊完全放氣）；2.拔管時：緩慢拔出導管（避免損傷黏膜），同時讓患者咳嗽（排出氣道內(nèi)殘留分泌物）；3.拔管后：給予面罩吸氧（FiO240%-50%），觀察2小時（重點監(jiān)測呼吸頻率、SpO2、有無喘鳴音）。（四）拔管后處理1.鼓勵患者咳嗽、深呼吸（預防肺不張）；2.霧化吸入（如沙丁胺醇、布地奈德）：每天2-3次（緩解氣道痙攣）；3.若出現(xiàn)呼吸困難（如SpO2＜90%、呼吸頻率＞35次/分），立即重新插管。七、結(jié)語重癥患者氣道管理是一項系統(tǒng)性工作，需貫穿“評估-建立-維護-撤離”全程。臨床實踐中，應遵循“個體化”原則（如根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)氣道）、“動態(tài)化”原則（如定期評估氣道風險），并加強多學科協(xié)作（如耳鼻喉科參與困難氣道處理、呼吸科參與呼吸機參數(shù)調(diào)整）。通過規(guī)范化管理，可降低氣道并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。參考文獻