內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——原發(fā)性醛固酮增多癥一、概述原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）是由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥。臨床上以高血壓、低血鉀、堿中毒、血漿腎素活性受抑制及醛固酮分泌增多為主要表現(xiàn)。原醛癥是一種可治愈性高血壓，早期診斷和治療可以改善患者的預后，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。二、病因和發(fā)病機制（一）病因分類1.腎上腺醛固酮瘤（APA）：是原醛癥最常見的病因，約占原醛癥的60%-80%。多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，腫瘤直徑一般較小，多數(shù)在3cm以下。腫瘤細胞自主性分泌大量醛固酮，不受腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。2.特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：為第二常見的病因，約占原醛癥的10%-40%。雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增生。其發(fā)病機制可能與下丘腦-垂體功能紊亂有關(guān)，血清素、組胺等物質(zhì)可能參與了醛固酮分泌的調(diào)節(jié)。3.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）：較少見，約占原醛癥的1%左右。病理表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，但又不同于IHA，其醛固酮分泌呈自主性，類似APA。4.醛固酮癌：極為罕見，約占原醛癥的1%以下。腫瘤體積較大，直徑多在3cm以上，除分泌大量醛固酮外，還可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素等其他激素。5.家族性醛固酮增多癥（FH）：分為三型，其中FH-I又稱糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA），為常染色體顯性遺傳病，是由于11β-羥化酶基因與醛固酮合成酶基因發(fā)生不等交換，形成嵌合基因，導致醛固酮的合成受ACTH調(diào)控。FH-II和FH-III相對少見，發(fā)病機制尚不完全明確。（二）發(fā)病機制醛固酮的主要生理作用是促進腎遠曲小管和集合管對鈉離子的重吸收和鉀離子的排泄，同時促進水的重吸收，從而維持水鹽平衡和血容量穩(wěn)定。在原醛癥患者中，由于腎上腺皮質(zhì)病變導致醛固酮分泌過多，引起體內(nèi)鈉水潴留，血容量增加，血壓升高。同時，大量鉀離子排出體外，導致低鉀血癥。長期的低鉀血癥可引起神經(jīng)肌肉功能障礙、腎功能損害等一系列臨床表現(xiàn)。此外，醛固酮還可直接作用于心血管系統(tǒng)，促進心肌纖維化、血管重構(gòu)等病理過程，增加心血管疾病的發(fā)生風險。三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓是原醛癥最常見的癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢進展的高血壓，也有部分患者血壓急劇升高。血壓一般為中等程度升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)重度高血壓。高血壓的發(fā)生與醛固酮引起的鈉水潴留、血容量增加以及血管壁對去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)的反應性增強有關(guān)。（二）低鉀血癥約70%的原醛癥患者可出現(xiàn)低鉀血癥，表現(xiàn)為肌無力、周期性癱瘓、肢端麻木、手足搐搦等。肌無力一般先從下肢開始，嚴重時可累及上肢，甚至呼吸肌，導致呼吸困難。周期性癱瘓發(fā)作頻率不一，可為數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，也可頻繁發(fā)作。手足搐搦在低鉀血癥糾正后可出現(xiàn)，與堿中毒時游離鈣減少有關(guān)。（三）腎臟表現(xiàn)長期低鉀血癥可導致腎小管上皮細胞空泡變性，濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿、夜尿增多等癥狀?；颊叱０橛锌诳省⒍囡?，易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。嚴重者可發(fā)展為腎功能不全。（四）心臟表現(xiàn)低鉀血癥可引起心律失常，以室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速較為常見，嚴重時可出現(xiàn)心室顫動。長期高血壓可導致左心室肥厚、心力衰竭等心血管并發(fā)癥。（五）其他表現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)糖代謝異常，表現(xiàn)為糖耐量減低或糖尿病。這可能與低鉀血癥抑制胰島素的分泌和作用有關(guān)。此外，患者還可出現(xiàn)兒童生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。四、診斷原醛癥的診斷分為三個步驟：篩查、確診和分型定位診斷。（一）篩查對于以下人群應進行原醛癥的篩查：1.高血壓伴低鉀血癥者。2.難治性高血壓（使用三種及以上降壓藥物血壓仍未達標）。3.高血壓合并腎上腺意外瘤。4.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。5.一級親屬中有原醛癥患者的高血壓患者。篩查指標主要為血漿醛固酮濃度（PAC）與血漿腎素活性（PRA）的比值（ARR）。在患者未服用影響ARR的藥物（如β-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB等）的情況下，采集清晨起床后2-4小時的坐位或立位血標本，測定PAC和PRA，計算ARR。一般認為，ARR≥30（ng/dL）/（ng/ml/h）且PAC≥15ng/dL時，提示原醛癥的可能。（二）確診當ARR篩查陽性時，需要進行確診試驗以明確診斷。常用的確診試驗包括：1.口服高鈉負荷試驗：患者連續(xù)3天攝入高鈉飲食（氯化鈉攝入量≥200mmol/d），第3天留取24小時尿標本測定尿醛固酮、尿鈉和尿鉀，同時采集清晨血標本測定PAC和PRA。若尿醛固酮排出量≥12μg/24h（正常飲食時尿醛固酮排出量<10μg/24h），且血PAC升高，可確診原醛癥。2.靜脈鹽水負荷試驗：患者在清晨空腹臥位狀態(tài)下，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液2L（4小時內(nèi)滴完），滴注前后分別采集血標本測定PAC和PRA。正常人滴注鹽水后PAC應被抑制至<5ng/dL，而原醛癥患者PAC不被抑制，仍≥10ng/dL。3.氟氫可的松抑制試驗：口服氟氫可的松0.1mg，每6小時一次，同時給予高鈉飲食和補充氯化鉀，連續(xù)4天。第4天上午10時采集血標本測定PAC和PRA。若血PAC≥6ng/dL（臥位）且PRA<1ng/ml/h，可確診原醛癥。（三）分型定位診斷確診原醛癥后，需要進一步進行分型定位診斷，以指導治療方案的選擇。1.腎上腺CT掃描：是常用的影像學檢查方法，可發(fā)現(xiàn)腎上腺占位性病變。APA通常表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺圓形或橢圓形低密度影，邊界清晰；IHA可表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺彌漫性或結(jié)節(jié)性增生。腎上腺CT對于直徑>1cm的腎上腺腫瘤診斷準確性較高，但對于較小的腫瘤可能存在漏診。2.腎上腺靜脈采血（AVS）：是目前原醛癥分型定位診斷的“金標準”。通過選擇性插管至雙側(cè)腎上腺靜脈，分別采集血標本測定PAC，計算雙側(cè)腎上腺靜脈PAC比值。若一側(cè)腎上腺靜脈PAC與對側(cè)腎上腺靜脈PAC比值>4:1，提示為單側(cè)醛固酮分泌過多，可考慮手術(shù)治療；若雙側(cè)比值<3:1，則提示為雙側(cè)腎上腺病變，多為IHA，一般采用藥物治療。AVS是一種有創(chuàng)檢查，具有一定的技術(shù)難度和風險，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)進行。3.基因檢測：對于疑似FH的患者，應進行基因檢測以明確診斷。FH-I患者可檢測到11β-羥化酶基因與醛固酮合成酶基因的嵌合基因；FH-II和FH-III患者的基因檢測有助于明確致病基因，為遺傳咨詢和家系篩查提供依據(jù)。五、治療原醛癥的治療方案應根據(jù)患者的病因和病情選擇。（一）手術(shù)治療1.腎上腺醛固酮瘤和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：對于確診為APA或PAH的患者，手術(shù)切除腎上腺腫瘤或增生的腎上腺組織是首選的治療方法。手術(shù)方式包括開放性腎上腺切除術(shù)和腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，后者具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已成為目前的主流手術(shù)方式。術(shù)后患者的血壓和血鉀一般可在數(shù)周內(nèi)恢復正常，但部分患者可能仍需要繼續(xù)服用降壓藥物。2.醛固酮癌：對于早期醛固酮癌患者，應盡可能行根治性手術(shù)切除，術(shù)后可根據(jù)病情輔以化療或放療。但由于醛固酮癌惡性程度高，預后較差。（二）藥物治療1.特發(fā)性醛固酮增多癥和不能手術(shù)的腎上腺醛固酮瘤：IHA患者一般采用藥物治療。常用的藥物為醛固酮拮抗劑，如螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯可競爭性結(jié)合醛固酮受體，阻斷醛固酮的作用，從而降低血壓、糾正低鉀血癥。初始劑量一般為20-40mg/d，分2-3次口服，根據(jù)患者的血壓和血鉀情況調(diào)整劑量，最大劑量可達400mg/d。螺內(nèi)酯的不良反應主要包括男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)紊亂、高鉀血癥等。對于不能耐受螺內(nèi)酯的患者，可選用依普利酮，其對醛固酮受體的選擇性更高，不良反應相對較少。2.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：FH-I患者可采用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，如地塞米松0.5-2mg/d，睡前服用，以抑制ACTH的分泌，減少醛固酮的合成。治療過程中應定期監(jiān)測血壓、血鉀、血皮質(zhì)醇等指標，根據(jù)病情調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量。3.其他藥物：對于高血壓和低鉀血癥的對癥治療，可根據(jù)患者的具體情況選用其他降壓藥物和補鉀藥物。如鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑等可用于控制血壓；氯化鉀緩釋片等可用于補充鉀離子。六、隨訪原醛癥患者在治療后需要定期進行隨訪，以評估治療效果，監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容包括：1.血壓和血鉀監(jiān)測：定期測量血壓，觀察血壓控制情況；定期檢測血鉀水平，確保血鉀維持在正常范圍內(nèi)。2.腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測：定期檢查血肌酐、尿素氮、血鈉、血氯等指標，了解腎功能和電解質(zhì)平衡情況。3.腎上腺影像學檢查：對于手術(shù)治療的患者，術(shù)后定期進行腎上腺CT或MRI檢查，觀察腎