慢性病患者護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)適用于居家、社區(qū)及醫(yī)院場(chǎng)景的規(guī)范化指引1總則1.1制定目的為規(guī)范慢性病患者護(hù)理操作，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)患者自我管理能力提升，依據(jù)《中華人民共和國(guó)護(hù)理管理辦法》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等?？谱o(hù)理指南，制定本標(biāo)準(zhǔn)。1.2適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于居家、社區(qū)及醫(yī)院場(chǎng)景下，對(duì)慢性病患者（包括但不限于2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、COPD、冠心病、慢性腎病等）實(shí)施護(hù)理操作的注冊(cè)護(hù)士及護(hù)理相關(guān)人員。1.3基本原則1.以患者為中心：尊重患者意愿，關(guān)注生理、心理及社會(huì)需求，提供個(gè)性化護(hù)理。2.預(yù)防為主：強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥早期識(shí)別與預(yù)防，降低疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)。3.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等聯(lián)動(dòng)，提供綜合護(hù)理服務(wù)。4.持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估護(hù)理效果，依據(jù)指南更新及患者反饋優(yōu)化操作。2護(hù)理操作核心流程與標(biāo)準(zhǔn)2.1評(píng)估與建檔2.1.1評(píng)估內(nèi)容護(hù)理人員需通過(guò)問(wèn)診、查體、量表評(píng)估完成全面評(píng)估，內(nèi)容包括：健康史：既往病史、家族史、過(guò)敏史（藥物/食物）。癥狀與體征：慢性病典型癥狀（如糖尿病“三多一少”、高血壓頭暈頭痛）、生命體征（血壓、血糖、體重、血氧飽和度）、靶器官損害（如糖尿病足皮膚狀態(tài)、高血壓腎病尿蛋白）。用藥史：藥物名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及依從性（如是否漏服/誤服）。生活方式：飲食（種類/量/習(xí)慣）、運(yùn)動(dòng)（類型/頻率/強(qiáng)度）、睡眠（時(shí)間/質(zhì)量）、吸煙飲酒（量/持續(xù)時(shí)間）。心理社會(huì)狀況：情緒狀態(tài)（焦慮/抑郁）、社會(huì)支持（家人/朋友支持）、經(jīng)濟(jì)能力（藥物/治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)）。認(rèn)知水平：疾病認(rèn)知（如對(duì)并發(fā)癥的了解）、自我管理能力（如血糖監(jiān)測(cè)技能）。2.1.2建檔規(guī)范檔案內(nèi)容：含患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式）、健康評(píng)估結(jié)果、護(hù)理計(jì)劃、隨訪記錄、并發(fā)癥記錄及應(yīng)急處理記錄。更新頻率：病情變化（如用藥調(diào)整、出現(xiàn)并發(fā)癥）需24小時(shí)內(nèi)更新；每3個(gè)月全面評(píng)估并更新檔案。2.2用藥護(hù)理2.2.1用藥指導(dǎo)劑量與用法：明確藥物劑量（如格列齊特1片/次）、用法（如口服、皮下注射）及用藥時(shí)間（如餐前30分鐘、睡前）。注意事項(xiàng)：告知藥物作用（如“降壓藥可降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)”）及禁忌（如“服用阿司匹林期間避免飲酒”）。特殊藥物示范：對(duì)胰島素、吸入型糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）等特殊藥物，需示范正確使用方法（如胰島素注射部位輪換、吸入藥粉深吸氣后屏氣10秒）。2.2.2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)常見(jiàn)不良反應(yīng)識(shí)別：降糖藥：磺脲類（如格列齊特）可引起低血糖（頭暈、心慌、出汗）；雙胍類（如二甲雙胍）可引起胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）。降壓藥：鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）可引起面部潮紅、下肢水腫；ACEI類（如卡托普利）可引起干咳。抗血小板藥：阿司匹林可引起胃腸道出血（黑便、嘔血）。處理流程：識(shí)別不良反應(yīng)后，輕度反應(yīng)（如輕度胃腸道不適）可調(diào)整用藥時(shí)間（如二甲雙胍改為餐中服用）；重度反應(yīng)（如低血糖、過(guò)敏）需立即停藥，監(jiān)測(cè)生命體征并報(bào)告醫(yī)生。2.2.3依從性管理工具支持：提供分藥盒（pillbox）、手機(jī)提醒軟件（如用藥鬧鐘）幫助患者按時(shí)用藥。家屬協(xié)助：指導(dǎo)家屬每日檢查患者用藥情況（如“提醒患者早8點(diǎn)服用降壓藥”）。教育干預(yù)：向患者說(shuō)明不依從的危害（如“忘記吃降糖藥會(huì)導(dǎo)致血糖升高，引起糖尿病足”），針對(duì)原因（如忘記、擔(dān)心副作用）制定解決方案（如簡(jiǎn)化用藥方案、解釋副作用的暫時(shí)性）。2.3癥狀管理2.3.1常見(jiàn)癥狀監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)：時(shí)間：空腹（晨起未進(jìn)食前）、餐后2小時(shí)（從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)算）、睡前（22:00左右）及低血糖癥狀發(fā)作時(shí)。方法：用血糖儀測(cè)指尖血糖，消毒后采血（避免擠壓指尖），記錄結(jié)果（含監(jiān)測(cè)時(shí)間、血糖值、飲食/運(yùn)動(dòng)情況）。血壓監(jiān)測(cè)：時(shí)間：晨起（未起床前）、下午（14:00-16:00）、睡前及頭暈頭痛時(shí)。方法：坐位測(cè)量，手臂與心臟同高，袖帶松緊適宜（能放入1-2指），測(cè)量前休息5-10分鐘。呼吸功能監(jiān)測(cè)：指標(biāo)：呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度（正常≥95%）、咳嗽咳痰情況（痰量、顏色）。方法：用血氧飽和度儀測(cè)指尖血氧，觀察患者呼吸狀態(tài)（如是否有鼻翼扇動(dòng)、氣喘）。2.3.2癥狀干預(yù)COPD呼吸鍛煉：縮唇呼吸：鼻吸氣（腹部隆起），口呼氣（嘴唇縮成吹口哨狀），吸氣與呼氣時(shí)間比1:2-3，每日練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：鼻吸氣（腹部隆起），口呼氣（腹部凹陷），呼吸頻率減慢至10-12次/分，每日練習(xí)2-3次。糖尿病足部護(hù)理：每日檢查足部：用鏡子觀察皮膚（是否有傷口、紅腫）、趾甲（是否有增厚、嵌甲），感覺(jué)足部溫度（是否發(fā)涼）。保持清潔：溫水泡腳（水溫≤40℃）10-15分鐘，擦干趾間，涂抹無(wú)刺激性潤(rùn)膚霜（避免趾間）。穿合適鞋襪：選擇寬松、透氣的運(yùn)動(dòng)鞋，棉質(zhì)襪子（避免化纖）。2.4生活方式干預(yù)2.4.1飲食護(hù)理糖尿病患者：控制碳水化合物攝入（選擇低GI食物如燕麥、蕎麥），每日碳水占總熱量50%-60%；增加優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、雞蛋）攝入，占15%-20%；限制脂肪（避免油炸食品），占20%-30%。高血壓患者：限鈉（每日鹽≤5克，避免腌制食品），增加鉀攝入（香蕉、土豆）；限制飲酒（男性每日≤25g酒精，女性≤15g）。COPD患者：增加熱量（比正常人群高10%-20%）及優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚(yú)類）攝入，避免過(guò)多碳水（以免引起二氧化碳潴留）。2.4.2運(yùn)動(dòng)護(hù)理個(gè)體化方案：根據(jù)患者病情制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如糖尿病患者選擇散步、慢跑，每周150分鐘；心衰患者選擇輕度運(yùn)動(dòng)如太極拳，每次10-15分鐘）。注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（避免空腹運(yùn)動(dòng)）、血壓（避免血壓過(guò)高時(shí)運(yùn)動(dòng)）；運(yùn)動(dòng)后休息10分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征。2.4.3睡眠管理睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)：保持規(guī)律作息（如22:00前睡覺(jué)，6:00起床）；避免睡前刺激（如咖啡、手機(jī)）；臥室保持安靜、黑暗、涼爽。干預(yù)方法：對(duì)失眠患者，可指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部依次收縮放松肌肉）。2.5心理護(hù)理2.5.1心理評(píng)估量表評(píng)估：用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估情緒狀態(tài)（SAS≥50分提示焦慮，SDS≥53分提示抑郁）。訪談評(píng)估：通過(guò)交談了解患者情緒（如“最近心情怎么樣？有沒(méi)有擔(dān)心的事？”）及心理需求（如“希望我們幫你做些什么？”）。2.5.2心理干預(yù)支持性護(hù)理：耐心傾聽(tīng)患者傾訴，表達(dá)理解（如“我能理解你覺(jué)得麻煩的心情”），肯定患者努力（如“你最近血糖控制得很好，真棒！”）。認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者識(shí)別負(fù)性思維（如“我得了慢性病，以后都完了”），挑戰(zhàn)其合理性（如“很多慢性病患者都能正常生活”），替換為積極思維（如“我能控制血糖，過(guò)正常生活”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（鼻吸氣4秒、屏息2秒、口呼氣6秒）、冥想（專注呼吸，思緒飄走時(shí)拉回）。2.5.3家屬支持溝通指導(dǎo)：建議家屬用積極語(yǔ)言（如“你做得很好”）代替消極語(yǔ)言（如“你怎么又忘記吃藥了？”）。壓力緩解：指導(dǎo)家屬幫助患者緩解壓力（如一起散步、聽(tīng)音樂(lè)），關(guān)注自身心理狀態(tài)（如“你照顧患者很辛苦，要注意休息”）。2.6并發(fā)癥預(yù)防與管理2.6.1常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別糖尿?。禾悄虿∽悖ㄗ悴總凇⒓t腫、潰瘍）、糖尿病腎?。蚺菽龆唷⑺[）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力下降、眼前黑影）。高血壓：高血壓腎?。蚺菽龆?、腎功能異常）、高血壓腦?。▌×翌^痛、嘔吐、意識(shí)障礙）。COPD：急性加重（咳嗽加劇、痰量增多、氣喘加重）、呼吸衰竭（呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙）。2.6.2預(yù)防措施糖尿?。嚎刂蒲牵崭?.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L）、血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）；定期眼底檢查（每6-12個(gè)月）、尿蛋白檢查（每3-6個(gè)月）。高血壓：控制血壓（<140/90mmHg，合并糖尿病/腎病<130/80mmHg）；定期腎功能檢查（每6-12個(gè)月）、心電圖檢查（每1-2年）。COPD：接種流感疫苗（每年1次）、肺炎疫苗（每5年1次）；長(zhǎng)期吸入型藥物（如布地奈德+沙美特羅）；避免煙霧、粉塵刺激。2.6.3處理流程糖尿病足：早期傷口用碘伏消毒、無(wú)菌紗布覆蓋；傷口持續(xù)不愈合（>2周）、出現(xiàn)潰瘍或壞疽需及時(shí)就醫(yī)。高血壓腦病：立即休息（平臥位），含服硝苯地平（10mg），15分鐘后監(jiān)測(cè)血壓；血壓未下降（>180/120mmHg）或出現(xiàn)意識(shí)障礙需撥打120。COPD急性加重：增加沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量（2噴/次，每4小時(shí)1次）；出現(xiàn)氣喘加重（不能平臥）、發(fā)熱需及時(shí)就醫(yī)。2.7隨訪與轉(zhuǎn)介2.7.1隨訪頻率與內(nèi)容頻率：病情穩(wěn)定（血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)）每1個(gè)月隨訪1次；病情不穩(wěn)定（如血糖波動(dòng)大、出現(xiàn)并發(fā)癥）每1周隨訪1次，直至穩(wěn)定。內(nèi)容：癥狀評(píng)估（如是否有頭暈、心慌）、用藥情況（如是否漏服、有不良反應(yīng)）、生活方式（如飲食、運(yùn)動(dòng)）、心理狀態(tài)（如是否焦慮）、并發(fā)癥（如是否有糖尿病足）。2.7.2轉(zhuǎn)介指征與流程轉(zhuǎn)介指征：病情惡化（如糖尿病酮癥酸中毒、心衰急性發(fā)作）；需要專科治療（如冠心病需冠脈造影、糖尿病需眼底激光治療）；自我管理能力差（如不能自己監(jiān)測(cè)血糖）；心理問(wèn)題嚴(yán)重（如SAS≥70分、SDS≥70分）。流程：評(píng)估轉(zhuǎn)介需求→與患者及家屬溝通→聯(lián)系?？漆t(yī)生/社區(qū)護(hù)理人員→跟蹤轉(zhuǎn)介結(jié)果（如患者是否就診、醫(yī)生是否調(diào)整方案）。2.8應(yīng)急處理2.8.1低血糖癥狀：頭暈、心慌、出汗、手抖、饑餓感，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)障礙。處理：立即進(jìn)食15-20克含糖食物（如糖塊、糖水）；15分鐘后監(jiān)測(cè)血糖，若仍<3.9mmol/L，再進(jìn)食15克；意識(shí)障礙者避免喂食物，立即撥打120。2.8.2高血壓急癥癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙。處理：立即休息（平臥位），含服硝苯地平（10mg）；15分鐘后監(jiān)測(cè)血壓；血壓未下降（>180/120mmHg）或出現(xiàn)意識(shí)障礙需撥打120。2.8.3心衰急性發(fā)作癥狀：呼吸困難（不能平臥、端坐呼吸）、咳嗽（粉紅色泡沫痰）、乏力。處理：取端坐位（雙腿下垂），吸氧（4-6L/min）；服用利尿劑（如呋塞米20mg）；立即撥打120。3不同場(chǎng)景護(hù)理操作要點(diǎn)3.1居家護(hù)理患者及家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)（血糖、血壓）、用藥（胰島素注射）及應(yīng)急處理（低血糖）；培訓(xùn)家屬協(xié)助管理（如提醒用藥、檢查足部）。環(huán)境調(diào)整：安裝扶手、防滑墊（避免跌倒）；將藥物放在易取處（避免忘記）。自我管理支持：幫助患者制定每日計(jì)劃（飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥），鼓勵(lì)記錄病情（如血糖監(jiān)測(cè)本）。3.2社區(qū)護(hù)理隨訪管理：定期上門(mén)或電話隨訪（如每1個(gè)月1次），了解病情變化；開(kāi)展健康講座（如糖尿病飲食、高血壓用藥）。3.3醫(yī)院護(hù)理急性發(fā)作處理：配合醫(yī)生搶救（如心肌梗死、心衰急性發(fā)作），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）。?？浦笇?dǎo)：示范特殊藥物使用（如胰島素注射），講解疾病危害（如“糖尿病不控制會(huì)引起腎病”）。出院計(jì)劃：制定出院后用藥、隨訪及生活方式計(jì)劃；聯(lián)系社區(qū)護(hù)理人員跟進(jìn)后續(xù)管理。4質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.1護(hù)理操作考核考核內(nèi)容：護(hù)理操作準(zhǔn)確性（如血糖監(jiān)測(cè)方法）、完整性（如隨訪記錄）、患者滿意度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)考核（觀察操作）、病歷檢查（檢查檔案）、患者滿意度調(diào)查（問(wèn)卷/訪談）。頻率：每3個(gè)月全面考核，新入職護(hù)士每1個(gè)月考核1次。4.2患者滿意度調(diào)查內(nèi)容：護(hù)理服務(wù)態(tài)度、操作準(zhǔn)確性、及時(shí)性及環(huán)境舒適性。方法：發(fā)放問(wèn)卷或訪談，每6個(gè)月1次。改進(jìn)措施：對(duì)患者反饋的問(wèn)題（如“護(hù)士服務(wù)態(tài)度不好”），及時(shí)整改（如加強(qiáng)服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)）。4.3持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)：通過(guò)計(jì)劃（識(shí)別問(wèn)題，如患者用藥依從性差）、執(zhí)行（干預(yù)措施，如發(fā)放分藥盒）、檢查（效果評(píng)估，如依從性是否提高）、處理（納入標(biāo)準(zhǔn)或調(diào)整計(jì)劃）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。5附則5.1術(shù)語(yǔ)定義慢性病：病程超過(guò)3個(gè)月，需長(zhǎng)期治療和管理的疾病（如糖尿病、高血壓）。用藥依從性：患者按照醫(yī)生建議按時(shí)、按量服用藥物的程度。癥狀管理：對(duì)慢性病癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估及干預(yù)，減輕對(duì)生活質(zhì)量的影響。5.2解釋權(quán)與生效日期本標(biāo)準(zhǔn)由[制定單位]負(fù)責(zé)解釋。本標(biāo)準(zhǔn)自[生效日