黑熱病重癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，農(nóng)民，因“持續(xù)發(fā)熱40天，伴肝脾腫大、貧血”于2025年1月15日入院?；颊呔幼∮诤跓岵×餍袇^(qū)，近3個(gè)月有被白蛉叮咬史。既往體健，無(wú)特殊疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情描述患者40天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.2℃，呈持續(xù)性，伴有畏寒、盜汗。近20天來(lái)出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/2，體重下降8kg。同時(shí)伴有乏力、頭暈，活動(dòng)后癥狀加重。10天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院時(shí)查體：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，肝肋下4cm，質(zhì)中，邊緣鈍，無(wú)壓痛；脾肋下6cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板計(jì)數(shù)55×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白45g/L，白球比0.62。骨髓穿刺檢查：骨髓涂片可見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體，確診為黑熱病。凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間42.5秒，纖維蛋白原1.8g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（-）。糞便常規(guī)：未見(jiàn)異常。影像學(xué)檢查：腹部B超示肝大，脾大，脾厚徑5.8cm，長(zhǎng)徑16.5cm。胸部X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與黑熱病病原體感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.2℃，入院時(shí)T39.5℃。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)。患者食欲減退，進(jìn)食量減少約1/2，體重下降8kg，白蛋白28g/L。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、發(fā)熱、機(jī)體消耗增加有關(guān)。患者血紅蛋白65g/L，存在乏力、頭暈，活動(dòng)后癥狀加重。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、機(jī)體免疫力下降有關(guān)。患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×10?/L，免疫力降低，易發(fā)生感染。（五）潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)?；颊哐“逵?jì)數(shù)55×10?/L，凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。（六）焦慮與疾病嚴(yán)重、對(duì)治療預(yù)后不確定有關(guān)。患者因病情重、治療效果不佳而表現(xiàn)出情緒低落、擔(dān)憂(yōu)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法控制體溫；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)將患者體溫控制在38.5℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食喜好；制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：患者進(jìn)食量逐漸增加，每周體重增加0.5kg，住院2周后白蛋白水平升至32g/L以上。（三）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力水平；協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)，避免過(guò)度勞累；指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)采取正確的姿勢(shì)，減少體力消耗；監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，根據(jù)情況調(diào)整活動(dòng)量。目標(biāo)：患者乏力、頭暈癥狀明顯緩解，能夠耐受日常輕微活動(dòng)，如緩慢行走50米無(wú)明顯不適。（四）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房環(huán)境消毒；限制探視人員，避免交叉感染；密切觀(guān)察患者有無(wú)感染跡象，如咳嗽、咳痰、咽痛等；遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)新增感染發(fā)生，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：密切觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血等；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)；指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、碰撞，保持口腔清潔，避免用力擤鼻；遵醫(yī)囑輸注血小板、凝血因子等。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，血小板計(jì)數(shù)及凝血功能逐漸改善。（六）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，并記錄在體溫單上。入院時(shí)T39.5℃，給予冰袋物理降溫，放置于頭部、腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換一次冰袋位置，防止局部?jī)鰝?。同時(shí)遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4ml肌內(nèi)注射。1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫為38.8℃。保持病室安靜，通風(fēng)良好，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。對(duì)于飲水困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量1500-2000ml。第二天患者體溫仍波動(dòng)在38.5-39.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，每6小時(shí)一次。用藥后密切觀(guān)察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。第三天患者體溫降至38.0℃以下，繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，逐漸減少降溫措施。一周后患者體溫基本維持在36.5-37.5℃。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理入院后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者身高175cm，體重52kg，BMI16.9kg/m2，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良。與患者及家屬溝通，了解其飲食喜好，制定飲食計(jì)劃，如每日早餐給予牛奶、雞蛋、小米粥；午餐和晚餐給予瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、米飯等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者取舒適的體位，鼓勵(lì)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次。對(duì)于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)乏力、頭暈的患者，讓其休息片刻后再繼續(xù)進(jìn)食。遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。同時(shí)給予維生素B?、維生素B??、維生素C等藥物口服，補(bǔ)充維生素。每周測(cè)量患者體重一次，定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。住院第一周患者體重增加0.3kg，第二周體重增加0.6kg，白蛋白水平升至30g/L。觀(guān)察患者的消化吸收情況，如有無(wú)腹脹、腹瀉等癥狀。患者住院期間未出現(xiàn)明顯的胃腸道不適，食欲逐漸改善，進(jìn)食量逐漸增加。（三）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定活動(dòng)計(jì)劃。入院初期，患者乏力明顯，指導(dǎo)其臥床休息，減少活動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食等。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加患者的活動(dòng)量。先在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢等，每日2-3次，每次10-15分鐘。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，從緩慢行走開(kāi)始，每次5-10分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀(guān)察患者的生命體征及有無(wú)不適癥狀，如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等，立即停止活動(dòng)，臥床休息。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少夜間干擾。住院兩周后，患者乏力、頭暈癥狀明顯緩解，能夠獨(dú)立緩慢行走100米左右無(wú)明顯不適。（四）預(yù)防感染護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，嚴(yán)格消毒皮膚，避免交叉感染。加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，每日用紫外線(xiàn)燈照射病房2次，每次30分鐘；地面、床頭柜等用含氯消毒劑擦拭，每日2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣。密切觀(guān)察患者有無(wú)感染跡象，如體溫再次升高、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等。每日檢查患者的口腔、皮膚、黏膜等，有無(wú)潰瘍、紅腫等。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日一次，促進(jìn)白細(xì)胞生成。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高，住院10天后升至3.5×10?/L。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；勤換衣物，保持皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。（五）出血預(yù)防與護(hù)理密切觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無(wú)出血，鼻出血，嘔血、黑便等。每日檢查患者的皮膚、口腔黏膜等，定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、碰撞，防止外傷。刷牙時(shí)使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，防止牙齦出血。避免用力擤鼻，防止鼻出血。如需進(jìn)行有創(chuàng)操作，如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等，操作后按壓穿刺部位5-10分鐘，直至出血停止。避免使用阿司匹林等影響凝血功能的藥物?；颊咦≡浩陂g血小板計(jì)數(shù)逐漸升高，凝血功能逐漸改善。住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，僅出現(xiàn)少量牙齦出血，經(jīng)局部壓迫止血后緩解。備好止血藥物和搶救物品，如止血敏、維生素K?、輸血器等，以便在發(fā)生出血時(shí)及時(shí)搶救。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂(yōu)和需求。向患者介紹黑熱病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理，告知其良好的心態(tài)有助于疾病的恢復(fù)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和關(guān)心。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)情況調(diào)整心理護(hù)理措施。住院一周后，患者焦慮情緒有所減輕，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。住院兩周后，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫控制入院時(shí)患者體溫39.5℃，經(jīng)過(guò)積極的降溫措施，72小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下。住院一周后體溫基本維持在36.5-37.5℃。出院時(shí)體溫36.8℃，體溫控制效果良好。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善住院期間患者體重逐漸增加，入院時(shí)體重52kg，出院時(shí)體重55kg，共增加3kg。白蛋白水平入院時(shí)28g/L，出院時(shí)33g/L，升至正常范圍。血紅蛋白入院時(shí)65g/L，出院時(shí)85g/L，有所升高。（三）活動(dòng)耐力提高患者入院時(shí)乏力明顯，無(wú)法下床活動(dòng)。住院兩周后能夠獨(dú)立緩慢行走100米左右無(wú)明顯不適，活動(dòng)耐力明顯提高。（四）感染預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生新增感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)入院時(shí)2.1×10?/L，出院時(shí)4.2×10?/L，恢復(fù)正常。（五）出血預(yù)防效果患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，僅出現(xiàn)少量牙齦出血。血小板計(jì)數(shù)入院時(shí)55×10?/L，出院時(shí)90×10?/L；凝血酶原時(shí)間入院時(shí)15.2秒，出院時(shí)13.5秒；活化部分凝血活酶時(shí)間入院時(shí)42.5秒，出院時(shí)38.0秒，均有所改善。（六）心理狀態(tài)改善通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，出院時(shí)能夠以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)治療預(yù)后充滿(mǎn)信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)體溫控制方面，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)體溫情況調(diào)整降溫措施，取得了良好的效果。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。預(yù)防感染和出血措施到位，患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重的感染和出血并發(fā)癥。（二）存在的問(wèn)題在活動(dòng)與休息護(hù)理中，對(duì)患者活動(dòng)量的調(diào)整不夠精準(zhǔn)，有時(shí)患者活動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)輕微的不適癥狀，需要進(jìn)一步根據(jù)患者的具體情況細(xì)化活動(dòng)計(jì)劃。心理護(hù)理的方式不夠豐富，主要以溝通交流為主，缺乏一些更具針對(duì)性的心理干預(yù)方法，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等。對(duì)患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)全面，患者及家屬對(duì)疾病的預(yù)防、康復(fù)等知識(shí)了解不夠