病情變化護理記錄單書寫范文[日期][星期][時間]患者[姓名]，[年齡]歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于今日[入院時間]急診入院?；颊哂?小時前無明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，自服“硝酸甘油”后癥狀無緩解，遂撥打120急診入院。入院時患者神志清楚，精神差，痛苦面容，T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧4L/min，建立兩條靜脈通路，一條予硝酸甘油持續(xù)泵入，以擴張冠狀動脈，改善心肌供血；另一條予普通肝素鈉靜脈滴注，以抗凝治療。急查心肌損傷標志物、血常規(guī)、凝血功能等檢查。同時向患者及家屬交代病情，告知急性心肌梗死的危險性及注意事項，取得患者及家屬的配合。[日期][星期][時間]患者訴胸痛較前稍有緩解，但仍感胸悶不適。心電監(jiān)護示：竇性心律，心率98次/分，ST段仍有抬高。查看心肌損傷標志物結(jié)果回報：肌鈣蛋白I2.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶120U/L（正常參考值0-25U/L），進一步明確急性心肌梗死診斷。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，以抗血小板聚集。密切觀察患者生命體征及胸痛變化，每15-30分鐘記錄一次。[日期][星期][時間]患者突然出現(xiàn)煩躁不安，訴胸痛加劇，呈瀕死感。心電監(jiān)護示：室性心動過速，心率160次/分，血壓80/50mmHg。立即通知醫(yī)生，同時給予胸外心臟按壓、電除顫200J一次，遵醫(yī)囑靜脈注射胺碘酮150mg以轉(zhuǎn)復心律。持續(xù)胸外心臟按壓，配合醫(yī)生進行心肺復蘇搶救。給予腎上腺素1mg靜脈注射，每隔3-5分鐘重復一次。經(jīng)過約10分鐘的搶救，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率105次/分，血壓90/60mmHg，神志逐漸轉(zhuǎn)清，但仍感乏力、頭暈。此時，密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、尿量等變化，準確記錄出入量。持續(xù)監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的再次發(fā)生。加強呼吸道管理，保持氣道通暢，給予面罩吸氧6L/min，以提高血氧飽和度。同時安慰患者及家屬，緩解其緊張焦慮情緒。[日期][星期][時間]患者病情稍穩(wěn)定，胸痛較前明顯減輕，未再出現(xiàn)心律失常。生命體征：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。復查心肌損傷標志物，肌鈣蛋白I較前升高至4.0ng/ml，提示心肌仍有損傷。遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油泵入速度，繼續(xù)維持抗凝、抗血小板治療。協(xié)助患者床上翻身、活動肢體，以促進血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成。觀察患者穿刺部位有無滲血、腫脹等情況，保持靜脈通路通暢。給予低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐，避免過飽加重心臟負擔。同時向患者及家屬進行健康教育，告知患者臥床休息的重要性，避免用力排便，如有便意及時告知醫(yī)護人員。[日期][星期][時間]患者訴睡眠欠佳，夜間多夢易醒?？紤]與患者疾病應激、心理負擔過重有關。給予心理護理，安慰患者，告知其病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，以緩解緊張情緒，促進睡眠。遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠。觀察患者皮膚情況，由于患者長時間臥床，骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，考慮有發(fā)生壓瘡的風險。給予氣墊床，定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，保持皮膚清潔干燥，在骶尾部涂抹皮膚保護劑，以預防壓瘡的發(fā)生。[日期][星期][時間]患者病情進一步好轉(zhuǎn)，胸痛基本消失，生命體征平穩(wěn)：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/75mmHg。復查心肌損傷標志物較前有所下降，肌鈣蛋白I2.8ng/ml。遵醫(yī)囑逐漸減少硝酸甘油泵入劑量，繼續(xù)維持抗凝、抗血小板治療。鼓勵患者在床上進行適度的肢體活動，如握拳、屈伸膝關節(jié)等，以促進肢體功能恢復。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以提高呼吸肌力量。同時繼續(xù)加強健康教育，告知患者出院后的注意事項，如按時服藥、定期復查、合理飲食、適量運動等。[日期][星期][時間]患者今日可在床邊坐起，無明顯頭暈、乏力等不適。生命體征持續(xù)穩(wěn)定，心電監(jiān)護未再出現(xiàn)異常心律。醫(yī)生評估患者病情后，考慮患者可逐漸增加活動量，囑其可在床邊站立、緩慢行走。在患者活動過程中，密切觀察其心率、血壓、呼吸等變化，以及有無胸痛、胸悶等不適癥狀?；顒咏Y(jié)束后，協(xié)助患者返回病床休息，觀察其恢復情況。繼續(xù)觀察患者藥物治療的不良反應，如有無牙齦出血、皮膚瘀斑等抗凝藥物引起的出血傾向，以及有無胃腸道不適等抗血小板藥物的不良反應。同時加強與患者及家屬的溝通，了解其對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持和健康指導。[日期][星期][時間]患者病情穩(wěn)定，準備明日出院。今日復查各項指標基本正常，心肌損傷標志物接近正常范圍，肌鈣蛋白I0.5ng/ml。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護，繼續(xù)口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物等進行二級預防治療。對患者及家屬進行出院指導，詳細告知出院帶藥的名稱、劑量、用法及注意事項，強調(diào)按時服藥的重要性。指導患者合理安排飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，戒煙限酒。告知患者出院后要注意休息，避免勞累和劇烈運動，可根據(jù)自身情況逐漸增加活動量，如散步、太極拳等。提醒患者定期復查，如有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀及時就醫(yī)。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，送患者出院，并向患者及家屬表達祝