主要內(nèi)容：急性中毒病人的概述有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病人的救護(hù)急性一氧化碳中毒病人的救護(hù)第一節(jié)概述第六章急性中毒

中毒概述化學(xué)中毒事件的國(guó)外案例2002年9月南京湯山毒鼠強(qiáng)投毒事件，396人中毒，48人死亡。泄漏事件案例2005年3月29日，在京滬高速公路淮安段，一輛超載液氯的山東槽車(chē)與一輛貨車(chē)相撞，導(dǎo)致29.44噸液氯大面積泄漏。公路附近3個(gè)村鎮(zhèn)居民遭受重大傷亡，死亡28人，350多人中毒。專(zhuān)家稱(chēng)為“移動(dòng)的定時(shí)炸彈”。莫斯科大劇院人質(zhì)事件2002年10月俄羅斯政府對(duì)車(chē)臣恐怖分子動(dòng)用了化學(xué)武器，是一種特殊的麻醉性很強(qiáng)的催眠氣體，由特種部隊(duì)研制的秘密性武器，為解救人質(zhì)，造成128人死亡，405人中毒。昆明氯氣泄漏百人中毒氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對(duì)黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時(shí)作用于眼和上呼吸道，高濃度時(shí)作用于下呼吸道，極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏概述引起中毒的外來(lái)物質(zhì)稱(chēng)為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指某些物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織、破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀體征。中毒有急性和慢性?xún)纱箢?lèi)急性中毒短時(shí)間內(nèi)大量、突然進(jìn)入人體內(nèi)，起病急驟，癥狀兇險(xiǎn)，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒毒物少量、持續(xù)的進(jìn)入人體并蓄積起來(lái)，積累到一定量的時(shí)候，引起中毒毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁、汗腺等排出中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合病史評(píng)估懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢(xún)問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢(xún)問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢(xún)問(wèn)進(jìn)食的種類(lèi)、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢(xún)問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染大汗潮濕眼部癥狀瞳孔改變

瞳孔縮小瞳孔散大視力障礙臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀

★呼吸道粘膜刺激

咳嗽胸痛呼吸困難

肺水腫呼衰

★異常呼吸氣味★呼吸頻率改變

呼吸增快呼吸減慢循環(huán)系統(tǒng)癥狀★心律失常：洋地黃，氨茶堿★休克★心臟驟停神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀★中毒性腦病★中毒性周?chē)窠?jīng)病消化系統(tǒng)癥狀急性口腔炎、胃腸炎癥狀肝臟受損：肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血（溶血性）白細(xì)胞減少和再障出血血液凝固障礙泌尿系統(tǒng)癥狀腎小管壞死腎缺血腎小管堵塞：少尿、無(wú)尿、腎衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查中毒病情判斷一般情況毒物種類(lèi)和計(jì)量嚴(yán)重并發(fā)癥同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能有不同表現(xiàn)急救原則1終止接觸毒物吸收2清除尚未吸收的毒物4特異解毒劑的應(yīng)用3促進(jìn)已吸收的毒物排出5對(duì)癥支持治療一、終止接觸毒物吸收1.迅速脫離有毒環(huán)境2.維持基本生命

二、清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒：撤離至空氣新鮮處。2.接觸性中毒：去除污染衣物，然后用大量清水沖洗15-30分鐘。3.食入性中毒：常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物。

催吐1、禁忌癥：腐蝕性毒物中毒者；昏迷、驚厥狀態(tài)者；原有食管靜脈曲張，主動(dòng)脈瘤；年老體弱、孕婦、高血壓、冠心病、休克者。2、方法：機(jī)械催吐、藥物催吐。3、體位：左側(cè)臥位、頭部放低。4、注意事項(xiàng)：飲水量、防誤吸、嚴(yán)格掌握禁忌癥。盡早排出胃內(nèi)毒物最好的方法洗胃1、適應(yīng)癥：除了腐蝕性毒物中毒外所有服毒病人。尤以服毒6小時(shí)內(nèi)的效果最好。2、禁忌癥：腐蝕性毒物中毒者；正在抽搐、大量嘔血者；原有食管靜脈曲張或上消化道大出血者。3、洗胃液的選擇：有保護(hù)劑、溶劑、解毒劑、吸附劑等，根據(jù)毒物性質(zhì)選擇合適的洗胃液。洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見(jiàn)毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等對(duì)硫磷（1605）中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過(guò)氧化氫阿片類(lèi)、氰化物、高錳酸鉀等導(dǎo)瀉方法：口服或經(jīng)胃管注入。導(dǎo)瀉液：25%硫酸鈉30～60ml或50％硫酸鎂40～50ml。禁忌癥：嚴(yán)重脫水和口服強(qiáng)腐蝕性毒物的病人。灌腸適應(yīng)癥：口服中毒超過(guò)6小時(shí)者、導(dǎo)瀉無(wú)效者、抑制腸蠕動(dòng)的毒物中毒方法：溫鹽水、清水或1％的肥皂水連續(xù)多次灌腸。合理使用吸附劑常用活性炭（20-30g加入200ml溫水中）和萬(wàn)能解毒劑（活性炭2份、鞣酸1份、氧化鎂1份，即2:1:1），洗胃后口服或從胃管注入。三、促進(jìn)已吸收的毒物排出1.利尿：大劑量補(bǔ)液；使用利尿劑；堿化尿液。2.供氧：高壓氧。3.血液凈化：血液透析、血液置換、血漿置換。四、特異解毒劑的應(yīng)用

2.高鐵血紅蛋白癥：美藍(lán)3.氫化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉4.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒：阿托品、解磷定5.中樞神經(jīng)抑制劑：納洛酮、氟馬西尼1.金屬中毒：如依地酸鈣鈉適用于鉛中毒；

二硫丙醇適用于砷、汞、銻中毒五、對(duì)癥治療

目的在于保護(hù)生命器官,恢復(fù)功能,幫助病人渡過(guò)難關(guān)。

護(hù)理1

病情觀察2

洗胃的護(hù)理4

健康教育3

一般護(hù)理病情觀察觀察與記錄生命體征、神志瞳孔的變化作好詳細(xì)記錄嘔吐物、排泄物性狀的觀察保持呼吸道通暢、氧氣吸入維持水、電解質(zhì)平衡記錄出入量皮膚護(hù)理肢體被動(dòng)活動(dòng)洗胃防止窒息觀察腹部情況嚴(yán)防空吸進(jìn)出液的平衡洗胃徹底一般護(hù)理飲食口腔對(duì)癥心理臥床休息、注意保暖。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素?zé)o渣飲食。作好口腔護(hù)理，密切觀察口腔黏膜的情況。保持呼吸道通暢、定時(shí)翻身、保護(hù)病人必要時(shí)與降溫、導(dǎo)尿等措施。作好心理護(hù)理，防范再次自殺。健康教育1結(jié)合實(shí)際情況因時(shí)、因地制宜地進(jìn)行防毒宣傳。2不吃有毒或變質(zhì)的食物，如河豚魚(yú)、新鮮腌制的咸菜等。3嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物的防護(hù)和管理制度，加強(qiáng)毒物的管理。第二節(jié)急性有機(jī)磷

殺蟲(chóng)藥中毒

有機(jī)磷中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類(lèi)劇毒類(lèi)如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類(lèi)甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏中度毒類(lèi)樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類(lèi)馬拉硫磷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒機(jī)制

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥

+ 磷?；憠A酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)1.

毒蕈堿樣癥狀2.

煙堿樣癥狀3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.中毒性反跳、遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病、中間型綜合癥有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀（毒蕈堿）副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒

中毒后“反跳”遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲(chóng)抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、瞻望、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停護(hù)理要點(diǎn)病情觀察：（1）生命體征觀察（2）神志、瞳孔變化的觀察。（3）應(yīng)用阿托品的觀察：阿托品化表現(xiàn)：口、皮膚干燥，面色潮紅，瞳孔較前擴(kuò)大，心率加快，肺部濕啰音消失。阿托品中毒表現(xiàn)：神志模糊，狂躁不安，昏迷，瞳孔散大，抽搐，尿儲(chǔ)留。（4）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理：1.早期用藥。2.和阿托品聯(lián)用3.用藥時(shí)應(yīng)肌注或靜點(diǎn)為宜。4.復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰，所以禁與堿性藥物配伍使用（５）密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生。

護(hù)理要點(diǎn)２.維持有效通氣功能：及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，氣管插管機(jī)械通氣。３.洗胃護(hù)理：要早、徹底、反復(fù)進(jìn)行。４.心理護(hù)理；護(hù)士要了解病人服毒或染毒的原因、根據(jù)不同的心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo)，以誠(chéng)懇的態(tài)度為病人提供情感上的支持，并認(rèn)真做好家屬的思想工作。急性一氧化碳中毒無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)刺激性的氣體在人體吸入氣中，一氧化碳含量超過(guò)0.01%時(shí)，即有急性中毒的危險(xiǎn)。

一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒原因急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時(shí)如能覺(jué)察到是煤氣中毒，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力，如能及時(shí)識(shí)別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升中毒后遲發(fā)型腦病急性一氧化碳中毒病人意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2—60天的假愈期，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：

☆精神意識(shí)障礙，癡呆狀

☆錐體外系，震顫麻痹綜合癥

☆錐體系神經(jīng)損傷

☆大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失語(yǔ)、失明或癲癇有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無(wú)力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測(cè)定血液COHb測(cè)定一氧化碳中毒診斷要點(diǎn)

7歲的小學(xué)生，在父母雙雙煤 氣中毒暈倒在浴室的危急關(guān) 頭，她臨危不懼，應(yīng)用學(xué)到的 安全知識(shí)，將父母從死亡線(xiàn)上拉了回來(lái)。(2005.2.18大洋網(wǎng)）續(xù)，成為由公安部消防局和中央電視臺(tái)共同主辦的“尋找生活英雄，評(píng)選‘中國(guó)驕傲’”活動(dòng)14名候選英雄中年齡最小的候選人。金羊網(wǎng)2005-11-07）迅速關(guān)上液化氣罐閥門(mén)打開(kāi)門(mén)窗跑到室外用父親的手機(jī)撥打110、120清楚準(zhǔn)確地報(bào)告所在位置*保持呼吸道通暢院前急救

（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳?xì)怏w比空氣略輕，急救者可選取低姿或俯伏進(jìn)入中毒現(xiàn)場(chǎng)，立即打開(kāi)門(mén)窗，盡快使中毒現(xiàn)場(chǎng)與外環(huán)境空氣流通。將患者迅速移到空氣新鮮、通風(fēng)良好處，保持呼吸道通暢，有條件盡快使患者吸O2。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)清醒的一氧化碳中毒病人，保持無(wú)障礙呼吸，有條件應(yīng)持續(xù)吸O2，昏迷的一氧化碳中毒病人，除持續(xù)吸O2外，應(yīng)注意呼吸道護(hù)理，避免呼吸道異物阻塞，如有條件，可開(kāi)放氣道，高流量吸O2。急診治療3、輸血，換血．可補(bǔ)充病人的氧合Hb,改善織織氧合。4.防治腦水腫嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24-48h發(fā)展到高峰，可靜脈快速滿(mǎn)注甘露醇、呋塞米或利尿酸鈉脫水。三磷酸腺甘，腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等也有助于緩解腦水腫。如有頻繁的抽搐，可用鎮(zhèn)靜劑，如地西半、水合氯醛等控制。5、促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)可適當(dāng)補(bǔ)充腦細(xì)胞代謝需要的物質(zhì)，如葡萄糖，維生素B、C、ATP、輔酶-A等。急診治療盡快給氧，促使HbCO解離，以HbO2代替HbCO。吸氧是搶救一氧化碳中毒病人的重要環(huán)節(jié)之一，中毒程度不太嚴(yán)重的病人可用鼻導(dǎo)管給氧4～6L／min中毒嚴(yán)重的病人可用面罩或高濃度吸氧8～10L／min，有條件病人應(yīng)做高壓氧治療。高壓氧可顯著改善腦細(xì)胞的代謝，亦可以改變由于缺氧所致血管通透性異常，可迅速去除體內(nèi)一氧化碳。高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過(guò)呼吸、心跳停止者；（2）中毒后昏迷時(shí)間>4h,或暴露于高濃度co>