2025年病案首頁規(guī)范化填寫考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者張某，65歲，因“反復(fù)胸悶3天，加重伴胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，住院期間行“冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”，術(shù)后恢復(fù)良好出院。其病案首頁“主要診斷”應(yīng)選擇：A.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）C.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后狀態(tài)D.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后狀態(tài)2.根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，下列關(guān)于“入院病情”填寫的描述，錯(cuò)誤的是：A.“入院病情”分為“1-有”“2-臨床未確定”“3-情況不明”“4-無”四類B.患者入院時(shí)已存在的、由癥狀體征或檢查異常提示的疑似診斷，應(yīng)填寫為“2-臨床未確定”C.入院時(shí)已明確診斷的疾病，無論是否與本次住院治療相關(guān)，均應(yīng)填寫“1-有”D.入院時(shí)未出現(xiàn)，住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥（如醫(yī)院獲得性肺炎），應(yīng)填寫“4-無”3.患者李某，女，42歲，因“卵巢癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”入院，經(jīng)檢查診斷為“卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)（盆腔轉(zhuǎn)移）”，本次住院行“全子宮+雙附件+盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)”。其“手術(shù)及操作名稱”應(yīng)規(guī)范填寫為：A.卵巢癌復(fù)發(fā)手術(shù)B.全子宮+雙附件+盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)C.盆腔包塊切除術(shù)D.卵巢癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)4.某患者住院期間行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，其“切口愈合等級(jí)”應(yīng)填寫為：A.Ⅰ/甲B.Ⅱ/甲C.Ⅰ/乙D.Ⅱ/丙5.根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”的正確編碼應(yīng)為：A.E11.3B.E11.4C.E11.5D.E11.66.患者王某，男，78歲，因“意識(shí)障礙3小時(shí)”入院，診斷為“急性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）”，既往有“高血壓病3級(jí)（極高危）”病史。住院期間未行手術(shù)，因病情加重于入院后第5天死亡。其“死亡原因”應(yīng)填寫：A.急性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）B.高血壓病3級(jí)（極高危）C.多器官功能衰竭D.意識(shí)障礙7.下列關(guān)于“新生兒出生體重”填寫的描述，正確的是：A.僅填寫活產(chǎn)新生兒的出生體重B.體重單位為“克（g）”，精確到個(gè)位C.雙胎新生兒需分別填寫各自體重D.死胎或死產(chǎn)新生兒無需填寫8.患者陳某，女，35歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血2天”入院，診斷為“異位妊娠（輸卵管妊娠）”，行“腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)”。其“婚姻狀況”應(yīng)填寫：A.未婚B.已婚C.離婚D.未說明的婚姻狀況9.根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2020年版）》，“主要診斷選擇錯(cuò)誤率”的計(jì)算公式為：A.主要診斷選擇錯(cuò)誤的病案數(shù)/同期抽取的病案總數(shù)×100%B.主要診斷與其他診斷邏輯矛盾的病案數(shù)/同期出院病案總數(shù)×100%C.主要診斷編碼錯(cuò)誤的病案數(shù)/同期編碼錯(cuò)誤病案總數(shù)×100%D.主要診斷未體現(xiàn)本次住院核心治療的病案數(shù)/同期抽取的病案總數(shù)×100%10.患者趙某，男，50歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，住院期間并發(fā)“Ⅱ型呼吸衰竭”，經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后好轉(zhuǎn)出院。其“其他診斷”中“Ⅱ型呼吸衰竭”的填寫順序應(yīng)：A.排在“慢性阻塞性肺疾病急性加重”之前B.與“慢性阻塞性肺疾病急性加重”并列C.排在“慢性阻塞性肺疾病急性加重”之后D.僅填寫“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，不填寫并發(fā)癥二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于“病案首頁必填項(xiàng)目”的有：A.患者姓名、性別、年齡B.入院時(shí)間、出院時(shí)間C.門（急）診診斷D.離院方式E.手術(shù)及操作醫(yī)師2.關(guān)于“主要診斷選擇原則”，正確的有：A.本次住院以手術(shù)治療為目的，應(yīng)選擇與手術(shù)治療直接相關(guān)的疾病B.患者因某種癥狀入院，最終未明確病因，應(yīng)選擇該癥狀作為主要診斷C.多部位損傷時(shí)，以最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的損傷作為主要診斷D.腫瘤患者住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤治療時(shí)，主要診斷應(yīng)選擇繼發(fā)腫瘤E.產(chǎn)科住院分娩者，主要診斷應(yīng)選擇“單胎活產(chǎn)”3.下列“手術(shù)及操作填寫”的規(guī)范要求，正確的有：A.手術(shù)名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文術(shù)語，避免簡(jiǎn)稱或俗稱B.操作名稱需注明入路（如“腹腔鏡下”“經(jīng)尿道”）C.同一患者住院期間多次手術(shù)，按手術(shù)時(shí)間順序填寫D.僅填寫治療性操作，不填寫診斷性操作（如“骨髓穿刺術(shù)”）E.手術(shù)級(jí)別根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》劃分4.關(guān)于“診斷名稱填寫”的要求，正確的有：A.應(yīng)使用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱，避免“上感”“腦梗塞”等俗稱B.合并癥需明確“××病伴××”，如“糖尿病伴腎病”C.診斷需包含部位、病理、病因等關(guān)鍵信息（如“右肺上葉腺癌”）D.未確診的疑似診斷應(yīng)填寫“疑似××病”，而非直接寫“××病待查”E.既往史中的疾病如與本次住院無關(guān)，無需填寫5.下列“編碼錯(cuò)誤”的常見類型包括：A.未區(qū)分疾病急慢性（如將“急性支氣管炎”編碼為J20.9，正確應(yīng)為J20.9）B.未體現(xiàn)并發(fā)癥關(guān)聯(lián)（如“糖尿病腎病”編碼為E11.9+N08.3，而非E11.2-）C.手術(shù)操作編碼未細(xì)化（如“闌尾切除術(shù)”編碼為47.0，正確應(yīng)為47.01或47.09）D.腫瘤編碼未區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)（如“肺癌腦轉(zhuǎn)移”編碼為C79.3，正確應(yīng)為C34.9+C79.3）E.損傷編碼未填寫外部原因（如“車禍致股骨骨折”未編碼V43.6）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.患者入院時(shí)的“門（急）診診斷”若與“入院診斷”不一致，應(yīng)以“入院診斷”為準(zhǔn)填寫首頁，無需保留門急診診斷。（）2.“離院方式”中“其他”僅用于患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院等特殊情況，不可替代“醫(yī)囑離院”“轉(zhuǎn)院”等規(guī)范選項(xiàng)。（）3.新生兒出生缺陷需在“其他診斷”中填寫具體缺陷名稱（如“先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）”），并編碼至Q00-Q99。（）4.患者住院期間因跌倒導(dǎo)致的新發(fā)骨折屬于“醫(yī)院內(nèi)獲得性損傷”，需在“入院病情”中填寫“4-無”。（）5.手術(shù)“切口愈合等級(jí)”中“Ⅱ/乙”表示“可能污染切口，愈合欠佳”。（）四、案例分析題（共55分）案例1（20分）患者，女，68歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。既往有“高血壓病3級(jí)（極高危）”病史15年，規(guī)律服用“氨氯地平”控制血壓；5年前診斷“2型糖尿病”，未規(guī)律用藥，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L。本次入院查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，雙肺可聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，NE%85%；胸部CT示“雙肺紋理增多，右下肺可見斑片狀高密度影”；血?dú)夥治鍪尽皃H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg”。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②右下肺炎；③2型糖尿??；④高血壓病3級(jí)（極高危）。住院期間予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、“氨溴索”祛痰、“沙丁胺醇”平喘、“胰島素”控制血糖及“氨氯地平”降壓治療。經(jīng)治療10天后，患者咳嗽、氣促緩解，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及胸部CT好轉(zhuǎn)，空腹血糖6.2-7.5mmol/L，血壓130/80mmHg，辦理出院。要求：1.確定主要診斷并說明依據(jù)（5分）；2.列出其他診斷的正確排序并說明理由（5分）；3.填寫“入院病情”（每診斷對(duì)應(yīng)1分，共4分）；4.若患者住院期間未行手術(shù)，“手術(shù)及操作”欄應(yīng)如何填寫（2分）；5.指出首頁中需重點(diǎn)核對(duì)的“診療信息”（4分）。案例2（35分）患者，男，45歲，主因“突發(fā)上腹痛6小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前無誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，無發(fā)熱。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)史。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界消失。立位腹平片示“膈下游離氣體”。急診行“腹腔鏡下十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見十二指腸球部前壁有一0.5cm×0.5cm穿孔，周圍組織水腫。術(shù)后診斷：①十二指腸球部潰瘍急性穿孔；②急性彌漫性腹膜炎。術(shù)后予“頭孢曲松”抗感染、“奧美拉唑”抑酸、“生長抑素”抑制消化液分泌等治療，術(shù)后第7天拆線，切口Ⅰ/甲愈合，康復(fù)出院。要求：1.填寫“主要診斷”及選擇依據(jù)（5分）；2.填寫“手術(shù)及操作名稱”“手術(shù)級(jí)別”“切口愈合等級(jí)”（6分）；3.若手術(shù)醫(yī)師為“張某某（副主任醫(yī)師）”，“手術(shù)醫(yī)師”欄應(yīng)如何填寫（3分）；4.列出“其他診斷”并說明排序理由（5分）；5.填寫“入院病情”（每診斷對(duì)應(yīng)1分，共2分）；6.若患者住院時(shí)間為“2024年3月10日8:00入院，2024年3月17日9:00出院”，計(jì)算“住院天數(shù)”并說明計(jì)算規(guī)則（4分）；7.指出首頁中“診斷編碼”可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤及正確編碼（10分，需列出ICD-10編碼）。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院期間“對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長”的疾病。本例患者因急性心肌梗死入院并行PCI治療，急性心肌梗死是核心治療的疾病，故為主要診斷（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第21條）。2.答案：C解析：“入院病情”僅針對(duì)與本次住院治療相關(guān)的疾病。若入院時(shí)已明確診斷但與本次住院治療無關(guān)（如患者因骨折入院，既往有高血壓但未調(diào)整治療），則高血壓的“入院病情”應(yīng)填寫“4-無”（規(guī)范第18條）。3.答案：B解析：手術(shù)名稱需完整描述術(shù)式、范圍及部位，避免籠統(tǒng)。本例手術(shù)為“全子宮+雙附件+盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)”，能準(zhǔn)確反映手術(shù)操作內(nèi)容（規(guī)范第27條）。4.答案：A解析：腹腔鏡膽囊切除術(shù)為“清潔切口”（Ⅰ類），術(shù)后切口愈合良好（甲），故填寫“Ⅰ/甲”（規(guī)范第30條）。5.答案：D解析：2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變的ICD-10編碼為E11.6（E11為2型糖尿病，.6表示伴有眼并發(fā)癥）。E11.3為伴有腎并發(fā)癥，E11.4為伴有神經(jīng)并發(fā)癥，E11.5為伴有周圍循環(huán)并發(fā)癥（ICD-10編碼規(guī)則）。6.答案：A解析：死亡原因應(yīng)填寫直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況。本例患者因急性腦出血死亡，高血壓為基礎(chǔ)疾病，非直接死因（規(guī)范第24條）。7.答案：C解析：新生兒出生體重需填寫所有活產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)新生兒的體重（包括多胎），單位為“克（g）”，精確到十位（如“3200g”）（規(guī)范第12條）。8.答案：B解析：婚姻狀況應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況填寫，本例患者因“異位妊娠”入院，通常為已婚或有性生活史，故填寫“已婚”（規(guī)范第9條）。9.答案：A解析：主要診斷選擇錯(cuò)誤率=主要診斷選擇錯(cuò)誤的病案數(shù)/同期抽取的病案總數(shù)×100%（《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》）。10.答案：C解析：其他診斷應(yīng)按“對(duì)患者健康危害程度、消耗醫(yī)療資源多少、住院時(shí)間長短”排序，并發(fā)癥（Ⅱ型呼吸衰竭）應(yīng)排在原發(fā)?。–OPD急性加重）之后（規(guī)范第23條）。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABDE解析：“門（急）診診斷”為選填項(xiàng)目（規(guī)范第7條），其余均為必填項(xiàng)。2.答案：ABCD解析：產(chǎn)科住院分娩的主要診斷應(yīng)選擇“O80-單胎順產(chǎn)”或具體并發(fā)癥（如“O64-滯產(chǎn)”），而非統(tǒng)一填寫“單胎活產(chǎn)”（規(guī)范第21條）。3.答案：ABCE解析：診斷性操作（如骨髓穿刺）需填寫在“手術(shù)及操作”欄（規(guī)范第27條）。4.答案：ABCD解析：既往史中與本次住院治療相關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿∮绊懯中g(shù)愈合）需填寫（規(guī)范第22條）。5.答案：BCDE解析：急性支氣管炎的ICD-10編碼為J20.9（正確），A選項(xiàng)無錯(cuò)誤；B選項(xiàng)中“糖尿病腎病”應(yīng)編碼為E11.2-（糖尿病腎?。?，而非E11.9+N08.3（規(guī)范編碼規(guī)則）。三、判斷題1.×解析：門（急）診診斷需如實(shí)填寫，若與入院診斷不一致，應(yīng)同時(shí)保留（規(guī)范第7條）。2.√解析：“離院方式”包括“醫(yī)囑離院”“轉(zhuǎn)院”“死亡”“其他”，“其他”僅用于特殊情況（如拒絕治療自動(dòng)出院）（規(guī)范第16條）。3.√解析：新生兒出生缺陷屬于其他診斷，需明確名稱并編碼至Q00-Q99（規(guī)范第22條）。4.√解析：醫(yī)院內(nèi)獲得性損傷入院時(shí)不存在，故“入院病情”填“4-無”（規(guī)范第18條）。5.√解析：“Ⅱ類切口”為可能污染切口（如胃腸道手術(shù)），“乙”表示愈合欠佳（有炎癥但未化膿）（規(guī)范第30條）。四、案例分析題案例1答案：1.主要診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）（2分）。依據(jù)：患者因AECOPD入院，本次治療以抗感染、平喘等針對(duì)COPD急性加重為主，消耗主要醫(yī)療資源（3分）。2.其他診斷排序：②右下肺炎；④高血壓病3級(jí)（極高危）；③2型糖尿病（3分）。理由：肺炎是本次住院的并發(fā)癥，與AECOPD直接相關(guān)，優(yōu)先于基礎(chǔ)疾??；高血壓和糖尿病為基礎(chǔ)疾病，按對(duì)健康危害程度排序（2分）。3.入院病情：①1-有（入院時(shí)已存在）；②1-有（入院時(shí)已存在）；③1-有（既往確診）；④1-有（既往確診）（4分）。4.“手術(shù)及操作”欄填寫：無（或“-”）（2分）。5.需重點(diǎn)核對(duì)的診療信息：①入院時(shí)間、出院時(shí)間（精確到分鐘）；②主要診斷與治療措施