主動(dòng)脈夾層個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民。因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛3小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院。（二）病史資料既往史：患者有15年高血壓病史，最高血壓達(dá)190/110mmHg，長(zhǎng)期自行服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，1次/日），血壓控制不佳，波動(dòng)在150-180/90-105mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有30年吸煙史，每日吸煙20支；飲酒史25年，每日飲白酒約200ml。家族史：父親有高血壓病史，母親體健，無(wú)主動(dòng)脈夾層等遺傳性疾病家族史。（三）臨床癥狀與體征癥狀：患者入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后劇烈撕裂樣疼痛，迅速波及背部，呈持續(xù)性，難以忍受，伴大汗淋漓、煩躁不安、惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。無(wú)呼吸困難、咯血、意識(shí)障礙等。體征：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP左上肢185/115mmHg，右上肢170/105mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率112次/分，未見(jiàn)ST-T段動(dòng)態(tài)改變。胸部X線片：縱隔影增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出。主動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈夾層DeBakeyⅡ型，破口位于升主動(dòng)脈，夾層范圍從升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，升主動(dòng)脈直徑約4.5cm，主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯受累。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與主動(dòng)脈夾層血管撕裂有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴胸背部劇烈撕裂樣疼痛，呈持續(xù)性，痛苦面容，心率加快，血壓升高。（二）血壓過(guò)高：與長(zhǎng)期高血壓控制不佳及疼痛應(yīng)激有關(guān)診斷依據(jù)：入院時(shí)左上肢血壓185/115mmHg，右上肢170/105mmHg，既往有15年高血壓病史且控制不佳。（三）焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)診斷依據(jù)：患者煩躁不安，表情緊張，多次詢問(wèn)病情及治療效果。（四）潛在并發(fā)癥：主動(dòng)脈破裂、急性心力衰竭、心包填塞、臟器缺血等診斷依據(jù)：主動(dòng)脈夾層存在血管壁撕裂，隨時(shí)可能發(fā)生破裂；夾層可能影響主動(dòng)脈瓣功能導(dǎo)致心力衰竭，累及心包可引起心包填塞，影響分支血管可導(dǎo)致臟器缺血。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者對(duì)疾病的病因、治療及預(yù)后不了解，既往高血壓未規(guī)范治療，存在不良生活習(xí)慣。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛計(jì)劃：密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。目標(biāo)：入院2小時(shí)內(nèi)使患者疼痛評(píng)分（NRS）降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以下。（二）針對(duì)血壓過(guò)高計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其是雙側(cè)肢體血壓；遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，逐步控制血壓；指導(dǎo)患者避免血壓驟升的因素。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg，舒張壓控制在60-80mmHg，心率控制在60-80次/分。（三）針對(duì)焦慮計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)；向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量及末梢循環(huán)；觀察有無(wú)胸痛加重、呼吸困難、咯血、意識(shí)障礙等癥狀；遵醫(yī)囑用藥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。目標(biāo)：住院期間未發(fā)生主動(dòng)脈破裂、急性心力衰竭、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏計(jì)劃：向患者及家屬講解主動(dòng)脈夾層的病因、危險(xiǎn)因素、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性；講解戒煙限酒、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理知識(shí)。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握降壓藥物的服用方法及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后立即評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法，患者評(píng)分為8分。遵醫(yī)囑立即給予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，必要時(shí)給予嗎啡5-10mg皮下注射或泵入。保持病室安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少探視人員，避免聲光刺激。指導(dǎo)患者放松技巧，如緩慢深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）血壓控制護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測(cè)量一次雙側(cè)上肢血壓、心率，記錄并比較雙側(cè)血壓差異，待血壓穩(wěn)定后改為每30分鐘測(cè)量一次。遵醫(yī)囑立即建立兩條靜脈通路，一條用于輸注降壓藥物，另一條用于補(bǔ)液及其他藥物治療。給予硝普鈉25μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，每5-10分鐘調(diào)整一次，使血壓逐步下降。同時(shí)口服美托洛爾25mg，每12小時(shí)一次，控制心率。密切觀察血壓變化，避免血壓降得過(guò)低導(dǎo)致臟器缺血，維持收縮壓在100-120mmHg，心率60-80次/分。3小時(shí)后患者血壓降至130/85mmHg，心率75次/分，硝普鈉調(diào)整至50μg/min維持。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致血壓驟升的因素。協(xié)助患者在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察降壓藥物的不良反應(yīng)，如硝普鈉可引起氰化物中毒，需注意觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)改變等，定期監(jiān)測(cè)血氰化物濃度；美托洛爾可引起心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣等，觀察心率及呼吸情況。（三）心理護(hù)理入院后主動(dòng)與患者溝通，用溫和的語(yǔ)言安慰患者，告知其目前的病情及治療措施，減輕其恐懼和焦慮。向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心需求，及時(shí)給予滿足。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，有利于患者情緒穩(wěn)定。每天與患者交流，評(píng)估其焦慮程度，根據(jù)情況調(diào)整心理護(hù)理措施。2天后患者焦慮情緒明顯緩解，能平靜配合治療。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，記錄尿量，維持尿量>30ml/h。觀察患者胸痛情況，若疼痛突然加重、范圍擴(kuò)大，提示可能夾層擴(kuò)展或破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。觀察有無(wú)急性心力衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)給予吸氧。觀察有無(wú)心包填塞癥狀，如頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、血壓下降、奇脈等，一旦出現(xiàn)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺等處理。觀察有無(wú)臟器缺血表現(xiàn)，如腸系膜上動(dòng)脈受累可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失；腎動(dòng)脈受累可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血肌酐升高等；腦動(dòng)脈受累可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分及量。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、交叉配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等，若病情進(jìn)展需緊急手術(shù)，確保能及時(shí)手術(shù)。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解主動(dòng)脈夾層的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的危險(xiǎn)性，提高重視程度。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解降壓藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者自測(cè)血壓和心率，記錄測(cè)量結(jié)果，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。生活方式指導(dǎo)：告知患者戒煙限酒，低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量<5g，避免食用辛辣刺激性食物。保持規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，如散步等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間及重要性，若出現(xiàn)胸背部疼痛、血壓異常等情況及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時(shí)患者NRS疼痛評(píng)分為8分，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后，2小時(shí)降至4分，24小時(shí)降至2分，48小時(shí)后疼痛基本緩解，NRS評(píng)分為1分。說(shuō)明疼痛護(hù)理措施有效，患者疼痛得到良好控制。（二）血壓控制效果入院時(shí)左上肢血壓185/115mmHg，右上肢170/105mmHg，心率112次/分。經(jīng)降壓治療后，3小時(shí)后血壓降至130/85mmHg，心率75次/分；24小時(shí)后血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg，心率65-75次/分。血壓和心率均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，效果良好。（三）焦慮改善效果采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），2天后評(píng)分為45分（無(wú)明顯焦慮），患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未發(fā)生主動(dòng)脈破裂、急性心力衰竭、心包填塞、臟器缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。生命體征平穩(wěn)，尿量正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)無(wú)明顯異常。（五）知識(shí)掌握情況出院前采用問(wèn)答方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者及家屬能正確復(fù)述主動(dòng)脈夾層的病因、危險(xiǎn)因素、治療方法及預(yù)后，掌握降壓藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，知曉生活方式調(diào)整的要點(diǎn)，知識(shí)掌握良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，根據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效緩解了患者的疼痛。血壓控制精準(zhǔn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量，將血壓和心率控制在理想范圍內(nèi)，為疾病的治療奠定了良好基礎(chǔ)。心理護(hù)理到位，通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）存在的不足在健康教育方面，雖然患者及家屬出院前掌握了相關(guān)知識(shí)，但教育方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者可能容易遺忘。對(duì)患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，只是告知低鹽低脂飲食，沒(méi)有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案。對(duì)患者出院后的隨訪計(jì)劃不夠完善，沒(méi)有建立有效的長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，可能影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。（三）改進(jìn)措施豐富健康教育方式，采用圖文并茂的宣傳資料、視頻講解