《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》解讀匯報(bào)人：xxx2025-05-27目錄contents引言胃癌肝轉(zhuǎn)移的病理特征診斷方法C-GCLM分型綜合治療策略目錄contents不同C-GCLM分型的治療推薦治療中的監(jiān)測(cè)與隨訪爭(zhēng)議與未來(lái)研究方向結(jié)論01引言胃癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后差胃癌肝轉(zhuǎn)移高發(fā)，患者生存時(shí)間短，預(yù)后極差。發(fā)病隱匿，確診多中晚期，治療選擇有限。生存期短，5年生存率不足20%，需高度重視早期篩查與綜合治療。胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌肝轉(zhuǎn)移診療面臨早期診斷難、方案缺規(guī)范等挑戰(zhàn)。疾病復(fù)雜多變，技術(shù)方法更新迅速，仍需不斷探索完善，以延長(zhǎng)患者生命，提高治療效果與生活質(zhì)量。診療挑戰(zhàn)0102胃癌肝轉(zhuǎn)移診療共識(shí)更新中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合專家團(tuán)隊(duì)，在2019版共識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合最新診療進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》。共識(shí)制定共識(shí)為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)指導(dǎo)，助力胃癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得精準(zhǔn)、有效治療，從而改善預(yù)后，延長(zhǎng)生命。此指導(dǎo)的發(fā)布對(duì)提升診療水平具有重大意義。臨床指導(dǎo)02胃癌肝轉(zhuǎn)移的病理特征病理類型胃癌肝轉(zhuǎn)移灶的病理類型通常與胃原發(fā)癌灶相同，以腺癌最為常見(jiàn)。這解釋了為什么胃癌本身腺癌占比高，在發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，也多以腺癌的形式出現(xiàn)在肝臟。胃原發(fā)癌灶相同腺鱗癌等少見(jiàn)類型未分化癌與肝樣腺癌其他少見(jiàn)類型包括腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗狀細(xì)胞癌及未分化癌等。不同的病理類型在生物學(xué)行為、治療反應(yīng)和預(yù)后方面存在差異。未分化癌具有更高侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，預(yù)后相對(duì)更差；而肝樣腺癌在生物學(xué)特性上可能具有一些與肝癌相似的特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)有助于制定治療策略。Lauren分型01Lauren分型意義Lauren分型將腺癌細(xì)分為彌漫型、腸型和混合型，對(duì)評(píng)估胃癌肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后具有重要意義。彌漫型惡性高、預(yù)后差；腸型分化高、預(yù)后好。02混合型與預(yù)后混合型腺癌則兼具彌漫型和腸型的特點(diǎn)，其生物學(xué)行為和預(yù)后介于兩者之間。了解Lauren分型有助于制定更精準(zhǔn)的治療策略，提高患者生存率。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)時(shí)間分類同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移指在確診或術(shù)后6月內(nèi)出現(xiàn)，占80%，隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)后短期內(nèi)播散所致。病情進(jìn)展快，需早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移評(píng)估與治療方案異時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移指術(shù)后6月至2年出現(xiàn)，中位間隔14月。同時(shí)性患者腫瘤侵襲性強(qiáng)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，生存劣于異時(shí)性患者。了解轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)時(shí)間的分類，有助于臨床醫(yī)生評(píng)估病情，制定個(gè)性化治療方案。同時(shí)性患者需早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，改善預(yù)后。12303診斷方法影像學(xué)檢查腹部增強(qiáng)磁共振高分辨顯示肝臟病灶結(jié)構(gòu)，如壞死、出血等，及與周圍組織關(guān)系。對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)敏感，多序列成像提高診斷準(zhǔn)確性，如擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別腫瘤良惡性。超聲造影實(shí)時(shí)觀察肝臟血流，增強(qiáng)腫瘤與正常組織對(duì)比，提高小病灶檢出率。胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷中，超聲造影鑒別轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)肝癌血流特征，術(shù)中應(yīng)用指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。正電子發(fā)射斷層掃描顯示全身狀況，明確肝臟及肝外轉(zhuǎn)移灶，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移評(píng)估方面，PET-CT早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，18F-FDG代謝值預(yù)測(cè)化療效果與預(yù)后。CT檢查診斷胃癌肝轉(zhuǎn)移的重要手段，清晰顯示肝臟病灶大小、數(shù)量、分布。增強(qiáng)CT顯示腫瘤血供，小病灶檢出率高。CT血管成像評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系，為手術(shù)方案提供關(guān)鍵信息。超聲檢查超聲檢查是胃癌肝轉(zhuǎn)移的初步篩查手段，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、成本低等優(yōu)點(diǎn)。實(shí)時(shí)觀察肝臟形態(tài)和血流情況，對(duì)較大的轉(zhuǎn)移灶有一定的檢出能力。診斷性腹腔鏡探查腹腔探查聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查有創(chuàng)檢查的必要性微小轉(zhuǎn)移灶的直觀信息胃癌肝轉(zhuǎn)移病人初始治療前，施行診斷性腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，具有重要意義。直接觀察腹腔內(nèi)的情況，包括肝臟表面的轉(zhuǎn)移灶等。對(duì)于一些微小的轉(zhuǎn)移灶或腹膜播散種植轉(zhuǎn)移，腹腔鏡探查能夠提供更直觀的信息，有助于準(zhǔn)確分期。腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查判斷腫瘤的分期和預(yù)后有價(jià)值。診斷性腹腔鏡探查雖然是一種有創(chuàng)檢查，但對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估病情、避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)具有重要作用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，以減少并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者常伴CEA、CA19-9等標(biāo)志物升高，反映病情進(jìn)展與預(yù)后。但特異性有限，需結(jié)合其他檢查如影像學(xué)和臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，避免誤診。血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常，貧血反映腫瘤負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)狀況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示炎癥或免疫反應(yīng)，血小板增多或降低均可能與腫瘤進(jìn)展相關(guān)，輔助判斷病情與預(yù)后。肝功能檢查肝功能檢查評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，ALT、AST等指標(biāo)反映肝細(xì)胞受損情況，膽紅素反映膽汁淤積或腫瘤壓迫，白蛋白水平評(píng)估肝臟合成功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，凝血功能確保治療安全。基因檢測(cè)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者特定基因突變，指導(dǎo)靶向與免疫治療。HER2擴(kuò)增用曲妥珠單抗，PD-L1表達(dá)指導(dǎo)免疫治療。其他基因如BRAF、KRAS等也影響治療選擇。診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疑似胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，首先應(yīng)進(jìn)行超聲檢查進(jìn)行初步篩查，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)較大的肝臟占位性病變，初步判斷是否存在肝轉(zhuǎn)移的可能性。超聲初步篩查若超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，再根據(jù)需要選擇CT或MRI進(jìn)一步確診。CT和MRI能夠更準(zhǔn)確地顯示肝臟病灶的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系。CT或MRI進(jìn)一步確診結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、血常規(guī)檢查、肝功能檢查和基因檢測(cè)等，進(jìn)行綜合判斷。腫瘤標(biāo)志物的升高可以提示腫瘤的存在和進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)于診斷不明確的難治性病例，可考慮進(jìn)行穿刺活檢或PET-CT檢查。穿刺活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，PET-CT從代謝角度評(píng)估病變性質(zhì)，輔助明確診斷。穿刺活檢或PET-CT04C-GCLM分型分型系統(tǒng)介紹C-GCLM分型定義C-GCLM分型以原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的可切除性為核心，科學(xué)地將胃癌肝轉(zhuǎn)移細(xì)分為多個(gè)亞型，為臨床制定個(gè)性化方案提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。01分型目的該分型系統(tǒng)的構(gòu)建旨在精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床診療決策，通過(guò)量化評(píng)估胃癌肝轉(zhuǎn)移的可切除性，為醫(yī)生提供更為貼合實(shí)際的治療路徑，優(yōu)化治療效果。02考慮因素C-GCLM分型綜合考量了原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的多種特征，如大小、位置、侵犯深度等，確保分型的全面性以及準(zhǔn)確性，為個(gè)性化治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。03臨床意義通過(guò)細(xì)分胃癌肝轉(zhuǎn)移類型，C-GCLM分型助力制定個(gè)性化治療方案，提升治療精準(zhǔn)度與療效，為患者帶來(lái)福音，顯著改善預(yù)后狀況。04各型特點(diǎn)及治療建議Ⅰ型特點(diǎn)及治療建議Ⅲ型特點(diǎn)及治療建議Ⅱ型特點(diǎn)及治療建議對(duì)于C-GCLMⅠ型患者，建議積極術(shù)前系統(tǒng)治療縮小腫瘤體積，提高R0切除率；同時(shí)，根據(jù)病情選擇外科手術(shù)或肝臟局部損毀治療。C-GCLMⅡ型患者需先行系統(tǒng)治療，包括化療、靶向及免疫治療，評(píng)估腫瘤反應(yīng)后決定是否手術(shù)；積極手術(shù)可減輕腫瘤負(fù)荷。針對(duì)C-GCLMⅢ型患者，如出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)手術(shù)；同時(shí)，鼓勵(lì)參與免疫治療或靶向治療臨床試驗(yàn)，以探索更有效的治療手段。05綜合治療策略手術(shù)治療01肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)對(duì)于單發(fā)或多發(fā)但局限的肝轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除率可達(dá)30%-40%，術(shù)后5年生存率可達(dá)30%-50%。關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤可切除性，考慮多因素制定方案。02原發(fā)灶切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)，需權(quán)衡原發(fā)灶切除與否。聯(lián)合切除可減輕腫瘤負(fù)荷，但決策需綜合患者狀況、腫瘤生物學(xué)行為。手術(shù)時(shí)機(jī)可同步或分期，以患者為中心。化療全身化療是胃癌肝轉(zhuǎn)移主要治療手段，可抑制腫瘤細(xì)胞播散。常用藥物如氟尿嘧啶、鉑類、紫杉類，可單獨(dú)或聯(lián)合使用，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況選方案，全程監(jiān)控不良反應(yīng)。全身化療肝動(dòng)脈介入化療含HAIC與TACE，前者直注藥物提升局部濃度，后者結(jié)合化療與栓塞控制腫瘤。適用于多轉(zhuǎn)移灶或富血供病灶，但需注意不良反應(yīng)如栓塞后綜合征等。肝動(dòng)脈介入化療靶向治療HER2基因擴(kuò)增于部分胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中存在，曲妥珠單抗等靶向藥物可顯著提高治療效果，通過(guò)阻斷HER2信號(hào)通路，抑制腫瘤增殖與轉(zhuǎn)移，為HER2陽(yáng)性患者帶來(lái)希望?？笻ER2治療抗血管生成治療如貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、阿帕替尼等，通過(guò)抑制腫瘤血管生成，控制腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。與化療聯(lián)合使用，提高治療效果，但需警惕不良反應(yīng)?？寡苌芍委熋庖咧委烶D-1/PD-L1阻斷劑在胃癌治療顯成效，特別是高CPS或MSI-H/dMMR陽(yáng)性患者。聯(lián)合治療如侖伐替尼+帕博利珠單抗有效率高達(dá)69%，帕博利珠單抗獲批胃癌三線治療。免疫治療胃癌免疫治療胃癌不良反應(yīng)輕，包括皮疹、甲狀腺功能異常等，可對(duì)癥治療控制。但需警惕耐藥性和假進(jìn)展，治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)評(píng)估，確保治療有效性與安全性。免疫療法須知0102射頻消融射頻消融針對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶少且小者有效，通過(guò)熱凝壞死腫瘤細(xì)胞。具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少優(yōu)勢(shì)，適用于不耐受手術(shù)者。但大腫瘤或靠近重要血管者效果有限。局部治療微波消融微波消融通過(guò)熱效應(yīng)使腫瘤組織升溫壞死，速度較快且熱場(chǎng)分布優(yōu)。適用于靠近大血管及轉(zhuǎn)移灶少小者，為射頻不佳者的替代選擇。治療需監(jiān)測(cè)生命體征及局部反應(yīng)。冷凍消融冷凍消融通過(guò)低溫凍結(jié)壞死腫瘤，具可視化操作、定位準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。對(duì)周圍組織損傷小，適用于特殊部位腫瘤。但存出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，需充分評(píng)估、嚴(yán)格操作及護(hù)理。06不同C-GCLM分型的治療推薦C-GCLMⅠ型C-GCLMⅠ型患者雖可R0切除，但術(shù)前系統(tǒng)治療如化療、靶向或免疫治療能縮小腫瘤體積，降低分期，提高手術(shù)切除成功率和根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前系統(tǒng)治療評(píng)估R0根治時(shí)考慮手術(shù)或肝臟局部損毀治療，手術(shù)時(shí)機(jī)需綜合患者狀況、腫瘤變化及術(shù)前治療效果；手術(shù)方式可選同步或分期，需據(jù)腫瘤位置、大小等判斷。手術(shù)時(shí)機(jī)與方式選擇系統(tǒng)治療方案選擇C-GCLMⅡ型患者先行系統(tǒng)治療，據(jù)分子標(biāo)記物結(jié)果個(gè)體化制定方案，HER2陽(yáng)性者選曲妥珠單抗聯(lián)合化療，陰性者選氟尿嘧啶及鉑類或紫杉醇二藥化療，可合理選用抗血管生成及免疫治療藥物。轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)評(píng)估經(jīng)系統(tǒng)治療需全面評(píng)估患者是否可轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)，依據(jù)腫瘤變化、身體狀況及肝功能等決定；MDT共同參與，綜合分析檢查結(jié)果，R0切除可能時(shí)推薦手術(shù)，積極手術(shù)治療。C-GCLMⅡ型C-GCLMⅢ型C-GCLMⅢ型患者腫瘤不可切除，需及時(shí)處理并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻等，并給予支持治療如營(yíng)養(yǎng)、止痛及心理支持，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。并發(fā)癥處理與支持治療鼓勵(lì)C-GCLMⅢ型患者參與免疫治療或靶向治療臨床試驗(yàn)，據(jù)分子標(biāo)記物選方案，獲取新藥物療效，為醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)。推薦時(shí)告知詳情，尊重選擇權(quán)，密切監(jiān)測(cè)病情及不良反應(yīng)。臨床試驗(yàn)參與建議010207治療中的監(jiān)測(cè)與隨訪治療中監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻率腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9、CA72-4等，評(píng)估治療效果，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，治療前測(cè)基礎(chǔ)水平，治療中每2-3周期檢測(cè)一次。影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)每2-3月進(jìn)行增強(qiáng)CT/MRI監(jiān)測(cè)胃癌肝轉(zhuǎn)移療效及復(fù)發(fā)，替代方法為超聲，PET-CT敏感特異，高度懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可用。例如，增強(qiáng)CT清晰顯示轉(zhuǎn)移灶變化。肝功能監(jiān)測(cè)化療、靶向治療、免疫治療期間，需定期監(jiān)測(cè)肝功能，如ALT、AST等，每1-2周期查一次，異常則調(diào)整方案并保肝治療，防止肝功能進(jìn)一步受損。隨訪計(jì)劃與內(nèi)容治療結(jié)束后，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者需定期隨訪，前2年每3-4月一次，第3-5年每6月一次，5年后每年一次。隨訪時(shí)間據(jù)患者情況調(diào)整，異常時(shí)縮短間隔進(jìn)一步檢查。隨訪時(shí)間安排病史詢問(wèn)了解癥狀變化，如腹痛等；體格檢查關(guān)注患者生命體征、營(yíng)養(yǎng)及腹部體征；腫瘤標(biāo)志物與影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；關(guān)注患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)，給予相應(yīng)支持指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容08爭(zhēng)議與未來(lái)研究方向手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇胃癌肝轉(zhuǎn)移治療需平衡局部（手術(shù)、消融）與全身治療（化療、靶向、免疫），依據(jù)分期、轉(zhuǎn)移灶情況及患者狀況選擇組合，未來(lái)需研究最佳組合模式。局部與全身治療平衡聯(lián)合應(yīng)用順序的爭(zhēng)議胃癌肝轉(zhuǎn)移治療中，化療、靶向與免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用順序尚無(wú)定論，各順序均可能影響療效，且存在相互作用，需進(jìn)一步研究以明確最佳聯(lián)合應(yīng)用順序。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，早期切除可減負(fù)荷提生存率，但風(fēng)險(xiǎn)高；學(xué)者主張術(shù)前系統(tǒng)治療降期后手術(shù)，但可能延誤時(shí)機(jī)，需進(jìn)一步研究明確最佳時(shí)機(jī)。現(xiàn)有治療策略的爭(zhēng)議點(diǎn)未來(lái)研究方向展望探索新型治療靶點(diǎn)優(yōu)化聯(lián)合治療模式精準(zhǔn)治療的應(yīng)用針對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移，需探索如PI3K-AKT-mTOR、Wnt-β-catenin等信號(hào)通路關(guān)鍵分子及腫瘤微環(huán)境細(xì)胞分子等新型治療靶點(diǎn)，以開(kāi)發(fā)更精準(zhǔn)有效的治療藥物。大數(shù)據(jù)與AI技術(shù)助力胃癌肝轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)治療，通過(guò)臨床數(shù)據(jù)建立預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)與預(yù)后，AI輔助診斷與分析，提高診療準(zhǔn)確性，為患者推薦最佳方案。未來(lái)需優(yōu)化胃癌肝轉(zhuǎn)移聯(lián)合治療模式，探索新方案如靶向與免疫、化療與免疫的聯(lián)合，研究劑量療程及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略，結(jié)合中醫(yī)中藥，提高治療效果。09