2025年《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下哪項(xiàng)不屬于病歷的法律屬性？（）A.醫(yī)療行為的客觀記錄B.醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)C.患者隱私的載體D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核文件2.門（急）診病歷記錄中，首次就診記錄需包含的核心內(nèi)容不包括（）A.主訴、現(xiàn)病史B.過敏史C.初步診斷D.上級醫(yī)師查房意見3.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.484.首次病程記錄的完成時限為患者入院后（）A.2小時B.4小時C.8小時D.12小時5.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。A.1B.2C.4D.66.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是（）A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.直接劃去錯誤部分，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明時間C.由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)修改上級醫(yī)師記錄的內(nèi)容D.電子病歷修改后不保留修改痕跡7.手術(shù)同意書中需明確告知患者的內(nèi)容不包括（）A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代醫(yī)療方案C.主刀醫(yī)生的學(xué)歷背景D.術(shù)后可能的并發(fā)癥8.電子病歷的歸檔時間應(yīng)為患者出院后（）A.3個工作日內(nèi)B.7個工作日內(nèi)C.15個工作日內(nèi)D.30個工作日內(nèi)9.以下哪類人員不得單獨(dú)書寫入院記錄？（）A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員D.進(jìn)修醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案）10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4811.門診病歷中“診斷”部分的書寫要求是（）A.僅記錄主要診斷B.按主次順序排列，多項(xiàng)診斷用分號分隔C.可以使用“待查”“待診”等模糊表述D.無需標(biāo)注診斷依據(jù)12.病程記錄中，日常病程記錄的間隔時間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，一般患者至少（）記錄一次。A.1天B.2天C.3天D.5天13.關(guān)于輸血治療同意書，以下說法錯誤的是（）A.需明確告知輸血的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案B.無自主意識患者可由近親屬簽署C.緊急情況下無家屬簽字時，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)D.可由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)向患者解釋并簽署14.病歷中“主訴”的書寫要求是（）A.詳細(xì)描述癥狀的演變過程B.用患者原話，一般不超過20字C.包含診斷名稱（如“糖尿病5年”）D.可省略時間要素（如“反復(fù)胸痛”）15.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能不包括（）A.身份認(rèn)證B.防篡改C.自動生成所有診斷D.數(shù)據(jù)備份二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.門（急）診病歷首頁需填寫患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號（或其他有效證件號）等基本信息。3.首次病程記錄應(yīng)包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分內(nèi)容。4.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄間隔時間視病情而定，一般每周2-3次。5.搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施、參與人員及患者生命體征變化。6.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，需手術(shù)者簽名確認(rèn)。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。8.電子病歷的存儲介質(zhì)應(yīng)符合長期保存的要求，備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期測試以確?？苫謴?fù)性。9.病歷中所有簽名需為手寫（電子病歷需經(jīng)實(shí)名認(rèn)證的電子簽名），實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、修改并簽名。10.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、特殊檢查），應(yīng)簽署知情同意書；因搶救生命垂?；颊叩染o急情況無法取得患者或近親屬意見時，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以獨(dú)立完成門診病歷書寫，但需帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單屬于病歷的組成部分。（）3.因病歷書寫錯誤需修改時，可直接刪除錯誤內(nèi)容并補(bǔ)寫正確內(nèi)容，無需保留原記錄。（）4.急診患者因病情危急，可先搶救后補(bǔ)記病歷，但補(bǔ)記時間不得超過搶救結(jié)束后6小時。（）5.手術(shù)同意書中只需患者本人簽名，無需注明簽署日期。（）6.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）7.患者拒絕配合檢查時，只需在病歷中記錄“患者拒絕檢查”即可，無需其他說明。（）8.死亡記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷，無需描述搶救過程。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身需求調(diào)整病歷書寫的基本內(nèi)容和格式，但需符合國家規(guī)范。（）10.病歷中的“現(xiàn)病史”需記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及既往健康狀況。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述門（急）診病歷與住院病歷在書寫時限上的主要區(qū)別。2.知情同意書的核心要素包括哪些？請列舉至少5項(xiàng)。3.簡述病程記錄中“疑難病例討論記錄”的書寫要求。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上有何不同？5.試述“主訴”的書寫原則及常見錯誤。五、案例分析題（共40分）案例1（15分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。值班醫(yī)師李某（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）立即給予搶救，30分鐘后患者轉(zhuǎn)危為安。李某因忙于其他患者，于搶救結(jié)束后8小時補(bǔ)寫搶救記錄，僅記錄“給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)”，未注明補(bǔ)記時間，且未記錄參與搶救的護(hù)士姓名。問題：請指出該搶救記錄存在的違規(guī)之處，并說明正確做法。案例2（15分）：實(shí)習(xí)醫(yī)生王某在帶教醫(yī)師趙某指導(dǎo)下為患者劉某書寫入院記錄，王某獨(dú)立完成后直接簽名。次日，趙某發(fā)現(xiàn)記錄中“現(xiàn)病史”遺漏患者3年前腦梗死病史，遂自行修改并簽名，但未標(biāo)注修改時間。問題：請分析該病歷書寫過程中的違規(guī)行為，并提出整改措施。案例3（10分）：患者陳某因“腹痛待查”住院，主管醫(yī)師在病歷中記錄“患者訴上腹痛，未行腹部查體”。3小時后患者因消化道穿孔死亡，家屬以“病歷記錄不完整”為由提起訴訟。問題：從病歷書寫規(guī)范角度，主管醫(yī)師的行為存在哪些問題？可能導(dǎo)致的法律后果是什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.D3.C4.C5.D6.B7.C8.B9.C10.C11.B12.A13.D14.B15.C二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.聯(lián)系方式；身份證號（或其他有效證件號）3.病例特點(diǎn)；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；診療計(jì)劃4.48；2-35.分鐘；患者生命體征變化6.手術(shù)者；24；手術(shù)者7.1周；科主任8.長期保存；測試9.手寫；執(zhí)業(yè)醫(yī)師10.知情同意書；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×（注：現(xiàn)病史不包含既往健康狀況，既往健康狀況屬于“既往史”）四、簡答題1.門（急）診病歷：急診患者應(yīng)即時書寫，門診患者可在接診后及時完成（無嚴(yán)格時限，但需確保連續(xù)性）；住院病歷：入院記錄需24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情調(diào)整（一般患者1天1次，病重患者12小時內(nèi)1次，病?；颊唠S時記錄）。2.核心要素：①患者病情；②醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、依據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)；③替代醫(yī)療方案的優(yōu)缺點(diǎn)；④患者可能出現(xiàn)的不良后果；⑤患者簽署意見及簽名；⑥醫(yī)師陳述意見及簽名；⑦簽署日期。3.書寫要求：①由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持；②記錄討論時間、地點(diǎn)、參與人員（姓名及職稱）；③詳細(xì)記錄病情特點(diǎn)、診斷難點(diǎn)、各醫(yī)師意見（包括鑒別診斷依據(jù)）；④最終討論結(jié)論（診斷、下一步診療計(jì)劃）；⑤記錄者簽名，主持人審核簽名。4.電子病歷修改：需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人信息，確?？勺匪?；紙質(zhì)病歷修改：用雙線劃去錯誤內(nèi)容（保留原記錄清晰可辨），修改人簽名并注明修改時間，不得刮、粘、涂。5.書寫原則：①用患者原話（或經(jīng)歸納的癥狀/體征）；②包含時間要素（如“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱2天”）；③一般不超過20字；④避免使用診斷術(shù)語（如“冠心病5年”應(yīng)為“反復(fù)心前區(qū)疼痛5年”）。常見錯誤：遺漏時間、使用診斷名稱代替癥狀、內(nèi)容冗長（超過20字）、無具體癥狀（如“體檢發(fā)現(xiàn)異?！保?。五、案例分析題案例1：違規(guī)之處：①補(bǔ)記時間超過6小時（搶救結(jié)束后8小時補(bǔ)記）；②未注明補(bǔ)記時間；③未記錄參與搶救的護(hù)士姓名；④搶救措施記錄不詳細(xì)（僅寫“吸氧、心電監(jiān)護(hù)”，未記錄具體用藥、劑量、搶救效果等）。正確做法：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記于X年X月X日X時X分”；詳細(xì)記錄搶救時間（具體到分鐘）、措施（如“10:05給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:10靜脈注射呋塞米20mg”）、參與人員（醫(yī)師李某、護(hù)士張某）及患者生命體征變化（如“血壓由80/50mmHg升至110/70mmHg”）。案例2：違規(guī)行為：①實(shí)習(xí)醫(yī)生王某獨(dú)立完成入院記錄后直接簽名（需帶教醫(yī)師趙某審核、修改并簽名）；②帶教醫(yī)師趙某修改病歷時未標(biāo)注修改時間；③遺漏重要病史（3年前腦梗死）屬于記錄不完整。整改措施：①實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師逐頁審核，修改處由帶教醫(yī)師簽名并注明修改時間；②補(bǔ)充患者3年前腦梗死病史（包括診療經(jīng)過、目前狀態(tài)）；③加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫培訓(xùn)