79例兒童侵襲性真菌感染的多維度剖析與臨床啟示一、引言1.1研究背景與意義侵襲性真菌感染（InvasiveFungalInfection，IFI）是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎性反應(yīng)及組織損傷的疾病。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，尤其是在免疫功能低下的兒童群體中更為常見，嚴(yán)重威脅著兒童的健康和生命安全。IFI的病死率高達(dá)50%以上，這給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。兒童由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，皮膚黏膜屏障功能較差，吞噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞功能尚未成熟，對真菌的清除能力不足，使得他們更容易受到真菌感染的侵襲。例如，早產(chǎn)兒和新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，更容易發(fā)生侵襲性真菌感染。此外，一些患有基礎(chǔ)疾病的兒童，如惡性腫瘤、先天性免疫缺陷病、器官移植等，由于長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素等，也增加了真菌感染的風(fēng)險。目前，IFI的治療主要依靠抗真菌藥物，但藥物的副作用和耐藥性問題也日益嚴(yán)重。部分抗真菌藥物可能會對兒童的肝腎功能造成損害，影響兒童的生長發(fā)育。而且，隨著抗真菌藥物的廣泛使用，真菌的耐藥性也在不斷增加，使得治療難度越來越大。因此，深入了解兒童侵襲性真菌感染的臨床特點(diǎn)，對于提高早期診斷率、合理選擇抗真菌藥物、降低病死率具有重要的意義。通過對兒童侵襲性真菌感染的臨床分析，可以總結(jié)其流行病學(xué)特征、易患因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面的特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)，幫助他們及時準(zhǔn)確地診斷和治療疾病，減少誤診和漏診的發(fā)生。同時，也有助于優(yōu)化治療方案，提高治療效果，降低藥物的副作用和耐藥性，改善患兒的預(yù)后。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，對于兒童侵襲性真菌感染的研究起步較早，已經(jīng)取得了一系列重要成果。研究表明，兒童IFI的病原菌種類較為多樣，酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是最常見的病原菌，分別占比約91.4%和5.9%。其中，白念珠菌是念珠菌屬中最常見的病原菌，占比40%-60%，但近年來非白念珠菌（如熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌等）的感染比例逐漸增加。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升，占所有IFI的5.9%-12%，最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉。新型隱球菌主要感染途徑為呼吸道，最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，好發(fā)于艾滋病、糖尿病、晚期腫瘤等免疫功能低下的患者。在診斷方面，國外已經(jīng)建立了較為完善的分級診斷模式，診斷依據(jù)包括宿主（危險）因素、臨床證據(jù)、真菌學(xué)證據(jù)和組織病理學(xué)證據(jù)四個部分，分為確診、臨床診斷和擬診三個級別。真菌生物標(biāo)志物檢測的臨床意義相關(guān)研究也取得了很大進(jìn)展，血清半乳甘露聚糖抗原（GM）是曲霉菌細(xì)胞壁上的多糖抗原，是目前應(yīng)用廣泛、相對精確、非創(chuàng)傷性的檢測方法，在高風(fēng)險兒童中GM試驗(yàn)（酶聯(lián)免疫吸附法）敏感性為76%（95%CI：62%-87%），特異性為86%（95%CI：68%-95%）。在治療上，國外不斷有新的抗真菌藥物研發(fā)和應(yīng)用，并且對藥物的療效和安全性進(jìn)行了深入研究。例如，艾沙康唑作為一種新型三唑類抗真菌藥，已被批準(zhǔn)用于成人和兒童IA及IM的治療。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、非比較的II期臨床試驗(yàn)表明，艾沙康唑治療兒童IA及IM具有較高的療效和良好的安全性，其每日10mg/kg（最大372mg）的推薦劑量在大多數(shù)兒童患者中表現(xiàn)出良好的藥代動力學(xué)特性。國內(nèi)對兒童侵襲性真菌感染的研究也在不斷深入。有研究對兒童IFI的臨床特征、病原菌分布及耐藥性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)常見致病菌包括念珠菌、曲霉菌及新隱球菌，目前仍以白色念珠菌多見，但不同部位致病菌有所不同。多系統(tǒng)真菌感染以新隱球菌及念珠菌為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染以新隱球菌為主，真菌性肺炎以念珠菌及曲霉菌為主，真菌性腸炎以念珠菌為主。念珠菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥率較高。在診斷技術(shù)方面，國內(nèi)也在積極開展真菌抗原和分子生物學(xué)的檢測，以提高IFI的診斷水平。在治療藥物的選擇和應(yīng)用上，國內(nèi)醫(yī)生會根據(jù)患兒的具體情況，結(jié)合藥物的療效、副作用和耐藥性等因素，合理選擇抗真菌藥物。例如，對于血液系統(tǒng)腫瘤化療后粒細(xì)胞減少及有抗生素使用史的患兒，若發(fā)生真菌性肺炎，會根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果選擇合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療。盡管國內(nèi)外在兒童侵襲性真菌感染的研究上取得了一定成果，但仍存在一些不足之處。對于IFI的早期診斷，目前的檢測方法仍存在一定的局限性，如真菌培養(yǎng)的陽性率較低，生物標(biāo)志物檢測存在假陽性和假陰性的問題。在治療方面，抗真菌藥物的副作用和耐藥性問題仍然是臨床面臨的挑戰(zhàn)，且針對兒童患者的藥物劑量和用藥方案還需要進(jìn)一步優(yōu)化。此外，對于一些特殊類型的真菌感染，如毛霉病等，相關(guān)的研究還相對較少。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本研究采用回顧性研究方法，對79例兒童侵襲性真菌感染的住院病例資料進(jìn)行深入分析。通過詳細(xì)查閱病歷，收集患兒的一般信息，包括性別、年齡、居住地等，以了解疾病在不同人群中的分布情況。同時，全面記錄患兒的基礎(chǔ)疾病，如是否患有惡性腫瘤、先天性免疫缺陷病、糖尿病等，這些基礎(chǔ)疾病往往會影響患兒的免疫功能，增加真菌感染的風(fēng)險。在治療過程中，我們關(guān)注患兒是否使用了免疫抑制劑、廣譜抗生素等藥物，以及使用的劑量和時間。對于侵襲性真菌感染的相關(guān)信息，我們詳細(xì)記錄了感染的部位，如肺部、腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，以及感染的病原菌種類，通過真菌培養(yǎng)和特異性PCR檢測等方法進(jìn)行鑒定。此外，還記錄了患兒的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、頭痛等癥狀，以及輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、真菌生物標(biāo)志物檢測、影像學(xué)檢查等，這些信息對于疾病的診斷和治療具有重要的參考價值。與以往的研究相比，本研究具有以下創(chuàng)新之處：在研究內(nèi)容上，本研究不僅關(guān)注了常見的病原菌，如念珠菌、曲霉菌等，還對一些少見病原菌的感染情況進(jìn)行了分析，為臨床醫(yī)生對少見病原菌感染的認(rèn)識提供了新的視角。在研究方法上，本研究綜合運(yùn)用了多種檢測手段，如真菌培養(yǎng)、特異性PCR檢測、真菌生物標(biāo)志物檢測等，提高了病原菌的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。在數(shù)據(jù)分析方面，本研究采用了多因素分析方法，探討了影響兒童侵襲性真菌感染預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床治療提供了更有針對性的指導(dǎo)。二、兒童侵襲性真菌感染的相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1侵襲性真菌感染的定義與分類侵襲性真菌感染是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎性反應(yīng)及組織損傷的疾病。過去，這類感染曾被稱為深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染，目前統(tǒng)一稱為侵襲性真菌感染，其概念涵蓋了真菌對人體深部組織和器官的侵犯，強(qiáng)調(diào)了真菌突破人體正常防御機(jī)制，引發(fā)嚴(yán)重感染的過程。根據(jù)病原菌的不同，侵襲性真菌感染主要分為以下幾類：念珠菌感染：念珠菌是一類常見的條件致病性真菌，廣泛存在于自然界以及人體的皮膚、口腔、胃腸道、陰道等黏膜表面。當(dāng)人體免疫功能低下、菌群失調(diào)或黏膜屏障受損時，念珠菌可侵入組織和血液，引發(fā)侵襲性感染。白色念珠菌是最常見的病原菌，占比40%-60%，但近年來非白念珠菌（如熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌等）的感染比例逐漸增加。念珠菌感染可累及多個器官系統(tǒng)，如肺部、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、血液等，引起相應(yīng)的癥狀，如肺炎、腸炎、膀胱炎、念珠菌血癥等。念珠菌血癥是一種嚴(yán)重的全身性感染，病死率較高，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身癥狀，還可能導(dǎo)致感染性休克和多器官功能衰竭。曲霉菌感染：曲霉菌在環(huán)境中廣泛存在，其孢子可通過空氣傳播被人體吸入。對于免疫功能正常的個體，吸入的曲霉菌孢子通?？杀幻庖呦到y(tǒng)清除，但在免疫功能低下的兒童中，如患有惡性腫瘤、白血病、器官移植后使用免疫抑制劑等，曲霉菌孢子可在肺部或其他部位定植、生長，引發(fā)侵襲性曲霉病。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率逐漸上升，占所有IFI的5.9%-12%，最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉。肺部是曲霉感染最常見的部位，可表現(xiàn)為侵襲性肺曲霉病，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，胸部影像學(xué)檢查可見肺部結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變等改變。曲霉還可侵犯鼻竇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等部位，引起鼻竇炎、腦曲霉病、皮膚曲霉病等。隱球菌感染：新型隱球菌主要存在于土壤和鳥類糞便中，其感染途徑主要為呼吸道。當(dāng)人體吸入隱球菌孢子后，在免疫功能正常的情況下，機(jī)體可對其產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抑制真菌的生長和擴(kuò)散，但在免疫功能低下的患者，如艾滋病、糖尿病、晚期腫瘤等患者中，隱球菌可突破機(jī)體防御，經(jīng)血液循環(huán)播散至全身，最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起隱球菌性腦膜炎，也可引起隱球菌性肺炎等。隱球菌性腦膜炎患者可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，病情嚴(yán)重，病死率高。若不及時治療，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡。其他真菌感染：除了上述常見的真菌感染類型外，還有一些相對少見但同樣具有致病性的真菌，如接合菌（包括毛霉、根霉等）、鐮刀菌、肺孢子菌等。接合菌感染通常發(fā)生在患有糖尿病酮癥酸中毒、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑等免疫功能嚴(yán)重受損的患者中，可引起嚴(yán)重的侵襲性感染，如鼻腦毛霉病、肺部毛霉病等，病情進(jìn)展迅速，病死率極高。鐮刀菌感染可導(dǎo)致皮膚、眼部、肺部、血液等多部位的感染，臨床表現(xiàn)多樣。肺孢子菌主要引起肺孢子菌肺炎，多見于艾滋病患者和其他嚴(yán)重免疫功能低下的兒童，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難等，胸部影像學(xué)檢查可見雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤影。2.2兒童生理特點(diǎn)與真菌感染易感性兒童，尤其是嬰幼兒，其免疫系統(tǒng)處于持續(xù)發(fā)育與完善的進(jìn)程之中，這一特殊階段使其相較于成年人，對真菌感染呈現(xiàn)出更高的易感性。新生兒時期，T淋巴細(xì)胞功能尚未成熟，其亞群比例與功能均與成年人存在顯著差異，這導(dǎo)致他們在識別和清除真菌等病原體時能力不足。新生兒的T淋巴細(xì)胞對真菌抗原的反應(yīng)較弱，無法有效激活免疫應(yīng)答，使得真菌能夠在體內(nèi)輕易定植和繁殖。嬰幼兒的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體的能力也相對較低。當(dāng)受到真菌侵襲時，嬰幼兒體內(nèi)產(chǎn)生的抗體數(shù)量較少、親和力較低，難以迅速有效地中和真菌毒素和阻止真菌的進(jìn)一步感染。針對白色念珠菌的感染，嬰幼兒產(chǎn)生的特異性抗體水平往往低于成年人，無法及時清除念珠菌，從而增加了感染的風(fēng)險。兒童的皮膚黏膜屏障功能同樣較弱，這是其易患真菌感染的另一重要因素。兒童的皮膚角質(zhì)層較薄，皮脂腺和汗腺分泌功能尚未完全發(fā)育成熟，皮膚的pH值偏中性，這些特點(diǎn)使得皮膚的天然防御功能較差，真菌更容易穿透皮膚屏障侵入體內(nèi)。新生兒的皮膚嬌嫩，角質(zhì)層含水量較高，為真菌的生長提供了適宜的環(huán)境，因此更容易發(fā)生皮膚真菌感染，如尿布皮炎、鵝口瘡等。兒童的呼吸道和消化道黏膜也較為嬌嫩，黏膜表面的黏液分泌和纖毛運(yùn)動功能相對較弱，無法有效阻擋和清除吸入或攝入的真菌孢子。在幼兒園等集體生活環(huán)境中，兒童相互接觸頻繁，若衛(wèi)生條件不佳，容易通過呼吸道傳播曲霉菌等真菌孢子，而兒童自身較弱的呼吸道防御功能難以抵御這些孢子的入侵，從而增加了感染的風(fēng)險。此外，兒童的一些基礎(chǔ)生理特點(diǎn)也會影響其對真菌感染的易感性。兒童的代謝旺盛，生長發(fā)育迅速，這使得他們對營養(yǎng)物質(zhì)的需求較高。若兒童存在營養(yǎng)不良的情況，如蛋白質(zhì)、維生素和微量元素攝入不足，會進(jìn)一步削弱其免疫系統(tǒng)功能，增加真菌感染的風(fēng)險。鋅是許多酶的組成成分，參與免疫細(xì)胞的增殖、分化和功能調(diào)節(jié)，兒童缺鋅會導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞功能受損，免疫球蛋白合成減少，從而降低機(jī)體對真菌的抵抗力。兒童時期的一些特殊生活習(xí)慣，如吮吸手指、咬指甲等，也可能增加真菌感染的機(jī)會。這些行為會破壞皮膚黏膜的完整性，使真菌更容易侵入體內(nèi)，引發(fā)感染。綜上所述，兒童的生理特點(diǎn)使其在面對真菌感染時處于劣勢，臨床上應(yīng)高度重視兒童真菌感染的預(yù)防和治療。2.3發(fā)病機(jī)制探討兒童侵襲性真菌感染的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及真菌的入侵、機(jī)體的免疫反應(yīng)以及微生態(tài)環(huán)境的改變等多個環(huán)節(jié)。真菌的入侵是感染發(fā)生的起始步驟。真菌廣泛存在于自然環(huán)境中，兒童可通過多種途徑接觸并吸入真菌孢子。當(dāng)機(jī)體的防御屏障受損時，真菌孢子便有機(jī)會突破防線，在體內(nèi)定植和繁殖。在進(jìn)行中心靜脈置管、氣管插管等侵入性操作時，皮膚和黏膜的完整性遭到破壞，為真菌的入侵提供了便利條件。長期使用廣譜抗生素會破壞腸道、呼吸道等部位的正常菌群平衡，使得原本處于劣勢的真菌得以大量繁殖，進(jìn)而侵入組織和血液，引發(fā)侵襲性感染。機(jī)體的免疫反應(yīng)在真菌感染的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，免疫細(xì)胞的功能相對較弱，這使得他們在面對真菌入侵時，免疫應(yīng)答的強(qiáng)度和效率均低于成年人。T淋巴細(xì)胞在識別和清除真菌抗原方面能力不足，導(dǎo)致免疫反應(yīng)啟動延遲，無法及時有效地控制真菌的生長和擴(kuò)散。對于曲霉菌感染，T淋巴細(xì)胞無法迅速識別曲霉菌抗原，使得曲霉菌能夠在肺部大量繁殖，引起肺部炎癥和組織損傷。B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體的能力也相對較低。當(dāng)受到真菌侵襲時，兒童體內(nèi)產(chǎn)生的抗體數(shù)量較少、親和力較低，難以有效中和真菌毒素和阻止真菌的進(jìn)一步感染。在念珠菌感染中，兒童產(chǎn)生的特異性抗體無法及時清除念珠菌，導(dǎo)致感染持續(xù)存在并可能擴(kuò)散至其他器官。此外，吞噬細(xì)胞的吞噬和殺菌功能也可能受到影響。兒童的吞噬細(xì)胞在數(shù)量和活性上可能相對不足，對真菌的吞噬和殺滅能力較弱。在新生兒時期，吞噬細(xì)胞的功能尚未完全成熟，對真菌的清除能力有限，這使得新生兒更容易發(fā)生侵襲性真菌感染。微生態(tài)環(huán)境的改變也是兒童侵襲性真菌感染的重要發(fā)病機(jī)制之一。腸道、呼吸道等部位的正常菌群對維持機(jī)體的微生態(tài)平衡起著重要作用，它們可以通過競爭營養(yǎng)物質(zhì)、產(chǎn)生抗菌物質(zhì)等方式抑制真菌的生長。當(dāng)機(jī)體使用廣譜抗生素、免疫抑制劑等藥物時，正常菌群的平衡被打破，真菌便有機(jī)會過度生長并引發(fā)感染。長期使用抗生素會殺死腸道中的有益菌，導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，念珠菌等真菌趁機(jī)大量繁殖，引起腸道真菌感染。兒童侵襲性真菌感染的發(fā)病機(jī)制是一個多因素相互作用的復(fù)雜過程。了解這些發(fā)病機(jī)制，有助于我們更好地理解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，為制定有效的預(yù)防和治療策略提供理論依據(jù)。三、79例兒童侵襲性真菌感染的臨床資料分析3.1資料來源與收集方法本研究的病例資料均來源于重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院，收集時間范圍為2000年1月至2008年12月。在資料收集過程中，首先通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，以“侵襲性真菌感染”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，初步篩選出可能符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例。隨后，由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員對這些病例進(jìn)行逐一排查，嚴(yán)格按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18歲以下的兒童患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床資料不完整，無法準(zhǔn)確判斷感染情況；真菌定植而非侵襲性感染；因其他原因?qū)е碌念愃普婢腥镜呐R床表現(xiàn)。對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，兩名研究人員詳細(xì)查閱病歷，全面收集相關(guān)信息。收集的內(nèi)容涵蓋患兒的一般信息，如姓名、性別、年齡、居住地等，以分析疾病在不同人群中的分布特點(diǎn)?；A(chǔ)疾病信息也被詳細(xì)記錄，包括是否患有惡性腫瘤（如白血病、淋巴瘤等）、先天性免疫缺陷病（如重癥聯(lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病等）、糖尿病、先天性心臟病等，這些基礎(chǔ)疾病與真菌感染的發(fā)生密切相關(guān)。治療相關(guān)信息，如是否使用免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司等）、廣譜抗生素（如第三代頭孢菌素、碳青霉烯類等），以及使用的劑量、療程和用藥時間等，都被一一記錄，因?yàn)檫@些因素可能影響機(jī)體的免疫狀態(tài)和微生態(tài)平衡，從而增加真菌感染的風(fēng)險。侵襲性真菌感染的相關(guān)信息同樣是收集的重點(diǎn)，包括感染的部位，如肺部、腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液等，以及感染的病原菌種類，通過真菌培養(yǎng)、特異性PCR檢測等方法進(jìn)行明確。臨床表現(xiàn)方面，詳細(xì)記錄患兒的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、腹痛、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，以及癥狀的出現(xiàn)時間、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度。輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計數(shù)等）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、真菌生物標(biāo)志物檢測（如1,3-β-D-葡聚糖檢測、半乳甘露聚糖檢測等）、影像學(xué)檢查（胸部X線、CT、MRI等）結(jié)果等，都被完整收集，這些信息對于疾病的診斷、病情評估和治療方案的制定具有重要意義。在收集過程中，若兩名研究人員對某些信息的理解或記錄存在差異，會通過共同討論或請教臨床專家的方式，達(dá)成一致意見，以確保資料的準(zhǔn)確性和可靠性。3.2一般資料概述在本次研究的79例兒童侵襲性真菌感染病例中，男性患兒有53例，女性患兒26例，男女比例約為2:1。男性患兒的感染比例相對較高，這可能與男性兒童的生活習(xí)慣、活動范圍以及生理特點(diǎn)等因素有關(guān)。男性兒童通常更活潑好動，在戶外活動中接觸真菌的機(jī)會可能相對較多。從年齡分布來看，嬰兒期（0-1歲）患兒有13例，占比16.5%；幼兒期（1-3歲）患兒有20例，占比25.3%；學(xué)齡前期（3-6歲）患兒有29例，占比36.7%；學(xué)齡期（6-12歲）患兒有17例，占比21.5%?？梢?，侵襲性真菌感染在各年齡段均有發(fā)生，其中以學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒較為多見。在這兩個階段，兒童開始進(jìn)入幼兒園或?qū)W校，集體生活環(huán)境增加了他們接觸病原體的機(jī)會。兒童在幼兒園中，玩具、餐具等物品的共用，容易導(dǎo)致真菌的傳播。從地域來源分析，來自城市的患兒有23例，來自農(nóng)村的患兒有56例，城鄉(xiāng)比例約為1:2.3。農(nóng)村地區(qū)患兒的感染比例明顯高于城市，這可能與農(nóng)村的衛(wèi)生條件、醫(yī)療資源以及生活環(huán)境等因素密切相關(guān)。農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施相對落后，飲用水和食物的衛(wèi)生狀況可能不如城市，這增加了兒童感染真菌的風(fēng)險。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源有限，對于疾病的早期診斷和治療能力相對較弱，可能導(dǎo)致一些真菌感染未能及時得到控制，進(jìn)而發(fā)展為侵襲性感染。3.3臨床特征分析3.3.1癥狀與體征表現(xiàn)在79例兒童侵襲性真菌感染患兒中，發(fā)熱是最為常見的癥狀，共有72例患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，占比91.1%。發(fā)熱的程度和熱型各異，部分患兒表現(xiàn)為低熱，體溫波動在37.5℃-38℃之間，而另一部分患兒則出現(xiàn)高熱，體溫可超過39℃，甚至達(dá)到40℃以上。熱型方面，有持續(xù)性發(fā)熱，也有間歇性發(fā)熱，這可能與感染的病原菌種類、感染的嚴(yán)重程度以及患兒自身的免疫狀態(tài)等因素有關(guān)。在念珠菌感染的患兒中，發(fā)熱可能相對較為隱匿，熱型不典型；而曲霉菌感染的患兒，高熱更為常見，且發(fā)熱持續(xù)時間較長?？人砸彩浅Ｒ姲Y狀之一，有61例患兒出現(xiàn)咳嗽，占比77.2%?？人缘男再|(zhì)多樣，有的患兒表現(xiàn)為干咳，無痰或少痰；有的患兒則咳嗽伴有咳痰，痰液的性狀也有所不同，可為白色黏液痰、黃色膿性痰，在病情嚴(yán)重的情況下，還可能出現(xiàn)血性痰。在肺部真菌感染的患兒中，咳嗽癥狀往往較為突出，且咳嗽的頻率和程度與肺部病變的范圍和嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)肺部感染范圍廣泛時，咳嗽會更加劇烈，咳痰量也會增多。腹瀉癥狀在部分患兒中出現(xiàn)，有35例患兒存在腹瀉，占比44.3%。腹瀉的程度輕重不一，輕者每日腹瀉3-5次，大便呈黃色稀水樣便或稀糊樣便，可伴有少量黏液；重者每日腹瀉次數(shù)可達(dá)10余次，大便中可見較多泡沫、黏液，甚至出現(xiàn)豆渣樣便或血絲。真菌性腸炎患兒的腹瀉癥狀較為典型，通常是在使用抗生素治療其他疾病的過程中出現(xiàn)，這與腸道菌群失調(diào)，真菌大量繁殖有關(guān)。在體征方面，肺部真菌感染患兒肺部聽診可聞及干濕性啰音，有41例患兒出現(xiàn)此體征，占肺部感染患兒的70.7%。干啰音的出現(xiàn)可能與支氣管痙攣、炎癥刺激導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)；濕啰音則提示肺部存在滲出性病變，如肺泡內(nèi)的炎性滲出、支氣管內(nèi)的分泌物增多等。當(dāng)肺部真菌感染累及胸膜時，還可能出現(xiàn)胸痛、胸膜摩擦音等體征。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染的患兒，可出現(xiàn)腦膜刺激征陽性，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽性、Brudzinski征陽性等，有15例患兒出現(xiàn)這些體征，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒的60.0%。此外，還可能伴有頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，這是由于真菌侵犯腦膜和腦實(shí)質(zhì)，引起顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能異常所致。頭痛通常較為劇烈，呈持續(xù)性，嘔吐多為噴射性，與顱內(nèi)壓升高刺激嘔吐中樞有關(guān)。不同感染部位的癥狀差異較為明顯。肺部感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀；腸道感染則以腹瀉、腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀為主；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以頭痛、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)。了解這些癥狀與體征表現(xiàn)及不同感染部位的癥狀差異，對于兒童侵襲性真菌感染的早期診斷和病情判斷具有重要意義。3.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)檢查在79例患兒中具有重要的參考價值。白細(xì)胞計數(shù)方面，有25例患兒白細(xì)胞計數(shù)正常，占比31.6%；32例患兒白細(xì)胞計數(shù)升高，占比40.5%，最高可達(dá)25×10?/L，這可能是機(jī)體對真菌感染的一種免疫反應(yīng)，白細(xì)胞升高有助于吞噬和清除真菌。然而，也有22例患兒白細(xì)胞計數(shù)降低，占比27.9%，這可能與患兒的免疫功能低下、感染嚴(yán)重導(dǎo)致骨髓抑制等因素有關(guān)。在免疫功能低下的患兒中，白細(xì)胞的生成和功能可能受到抑制，無法有效地對感染做出反應(yīng)，從而導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)降低。中性粒細(xì)胞百分比同樣呈現(xiàn)出不同的變化。30例患兒中性粒細(xì)胞百分比正常，占比38.0%；29例患兒中性粒細(xì)胞百分比升高，占比36.7%，這表明在這些患兒中，中性粒細(xì)胞在抗感染過程中發(fā)揮了重要作用，其比例升高有助于增強(qiáng)機(jī)體的防御能力。但也有20例患兒中性粒細(xì)胞百分比降低，占比25.3%，這可能提示患兒的免疫防御功能受損，無法有效地調(diào)動中性粒細(xì)胞來對抗真菌感染。真菌培養(yǎng)是診斷侵襲性真菌感染的重要依據(jù)之一。在本研究中，通過對痰液、糞便、腦脊液、血液等多種標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)出47株真菌。其中，念珠菌最為常見，有30株，占比63.8%，這與念珠菌是兒童侵襲性真菌感染的常見病原菌相符。在念珠菌中，白色念珠菌又占多數(shù)，有20株，占念珠菌的66.7%。新隱球菌有10株，占比21.3%，主要從腦脊液和血標(biāo)本中培養(yǎng)出，這與新隱球菌常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和引起全身性感染的特點(diǎn)一致。曲霉菌有4株，占比8.5%，均從痰中培養(yǎng)出，表明曲霉菌主要通過呼吸道感染肺部。真菌培養(yǎng)的結(jié)果對于明確病原菌種類，指導(dǎo)臨床選擇針對性的抗真菌藥物具有關(guān)鍵作用。血清學(xué)檢測在兒童侵襲性真菌感染的診斷中也具有重要意義。1,3-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）是常用的血清學(xué)檢測方法之一，它可以檢測真菌細(xì)胞壁的成分。在本研究中，有35例患兒進(jìn)行了G試驗(yàn)，其中20例結(jié)果呈陽性，陽性率為57.1%。G試驗(yàn)陽性提示可能存在侵襲性真菌感染，但該試驗(yàn)也存在一定的假陽性和假陰性情況。一些細(xì)菌感染、使用某些藥物等因素可能導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性；而在感染早期，真菌數(shù)量較少時，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）主要用于檢測曲霉菌感染。對28例懷疑曲霉菌感染的患兒進(jìn)行GM試驗(yàn)，12例結(jié)果呈陽性，陽性率為42.9%。GM試驗(yàn)的敏感性和特異性相對較高，但同樣受到一些因素的影響，如使用抗生素、血液透析等可能導(dǎo)致假陽性，而在感染早期或感染程度較輕時，可能出現(xiàn)假陰性。血清學(xué)檢測結(jié)果需要結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及真菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以提高診斷的準(zhǔn)確性。3.3.3影像學(xué)特征胸部X線和CT檢查是診斷兒童肺部侵襲性真菌感染的重要影像學(xué)手段。在肺部真菌感染的患兒中，胸部X線表現(xiàn)多樣。有28例患兒表現(xiàn)為斑片狀陰影，占肺部感染患兒的48.3%，這些斑片狀陰影可分布在肺部的各個葉段，密度不均勻，邊界模糊，提示肺部存在炎性滲出性病變。12例患兒出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣陰影，占比20.7%，結(jié)節(jié)大小不一，形態(tài)可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈輪征，這是肺部真菌感染的相對特征性表現(xiàn)之一，暈輪征的出現(xiàn)與結(jié)節(jié)周圍的出血、水腫有關(guān)。5例患兒可見空洞影，占比8.6%，空洞的形態(tài)和大小各異，內(nèi)壁可光滑或不光滑，外壁可有分葉、毛刺等表現(xiàn)，空洞的出現(xiàn)往往提示病情較為嚴(yán)重，肺部組織受到了較大程度的破壞。胸部CT檢查能夠更清晰地顯示肺部病變的細(xì)節(jié)，對于肺部真菌感染的診斷具有更高的價值。在進(jìn)行胸部CT檢查的患兒中，團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)樣改變更為常見，有35例患兒出現(xiàn)此類表現(xiàn)，占比60.3%。這些團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)樣病變在CT圖像上的密度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特征對于判斷病原菌的種類和病情的嚴(yán)重程度具有重要意義。如曲霉菌感染引起的結(jié)節(jié)樣病變，在CT上可能表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍的暈輪征、空氣新月征等典型特征；而念珠菌感染的團(tuán)片狀病變，密度相對較均勻，邊界相對較模糊。此外，還有15例患兒出現(xiàn)肺炎改變，占比25.9%，表現(xiàn)為肺部的實(shí)變影，密度較高，內(nèi)可見支氣管充氣征，提示肺部炎癥累及范圍較廣。4例患兒出現(xiàn)胸腔積液，占比6.9%，胸腔積液的出現(xiàn)可能與肺部感染累及胸膜，導(dǎo)致胸膜通透性增加有關(guān)。通過分析胸部X線和CT的典型影像特征，可以為兒童肺部侵襲性真菌感染的診斷提供重要線索，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，能夠提高診斷的準(zhǔn)確性。四、兒童侵襲性真菌感染的致病因素分析4.1基礎(chǔ)疾病因素基礎(chǔ)疾病是兒童侵襲性真菌感染的重要致病因素之一，對患兒的免疫功能和感染易感性產(chǎn)生顯著影響。在本研究的79例患兒中，多種基礎(chǔ)疾病與真菌感染密切相關(guān)。血液系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致兒童侵襲性真菌感染的常見基礎(chǔ)疾病。白血病患兒在本研究中占比較高，有25例，占比31.6%。白血病會導(dǎo)致骨髓造血功能異常，使機(jī)體的免疫細(xì)胞生成減少，尤其是中性粒細(xì)胞，其數(shù)量和功能的下降削弱了機(jī)體對真菌的防御能力。白血病患兒在化療過程中，化療藥物不僅會殺死腫瘤細(xì)胞，也會對正常的免疫細(xì)胞造成損傷，進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)功能?；煂?dǎo)致的骨髓抑制會使中性粒細(xì)胞計數(shù)降低，持續(xù)時間較長，當(dāng)絕對計數(shù)＜0.5x10?/L，持續(xù)時間＞10d時，患兒感染真菌的風(fēng)險顯著增加。有研究表明，白血病患兒侵襲性真菌感染的發(fā)生率可高達(dá)20%-40%，且一旦發(fā)生感染，病情往往較為嚴(yán)重，病死率較高。先天性免疫缺陷病同樣是重要的基礎(chǔ)疾病因素。本研究中有12例患兒患有先天性免疫缺陷病，占比15.2%。先天性免疫缺陷病患兒由于自身免疫系統(tǒng)存在先天性缺陷，免疫細(xì)胞的發(fā)育、分化和功能異常，無法有效地識別和清除真菌等病原體。重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒，其T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，幾乎完全喪失了對真菌的免疫防御能力，極易發(fā)生侵襲性真菌感染，且感染的病原菌種類較為多樣。慢性肉芽腫病患兒，其吞噬細(xì)胞的殺菌功能存在缺陷，無法有效殺滅吞噬的真菌，導(dǎo)致真菌在體內(nèi)持續(xù)繁殖，引發(fā)感染。先天性心臟病在本研究中也有一定比例，有8例患兒患有先天性心臟病，占比10.1%。先天性心臟病患兒由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織器官供血不足，影響機(jī)體的免疫功能。心臟手術(shù)和術(shù)后的治療過程，如體外循環(huán)、長期使用抗生素和糖皮質(zhì)激素等，也會破壞機(jī)體的免疫平衡，增加真菌感染的風(fēng)險。先天性心臟病患兒在進(jìn)行心臟手術(shù)時，體外循環(huán)會導(dǎo)致血液與人工材料表面接觸，激活免疫系統(tǒng)，同時也可能引入真菌等病原體，術(shù)后使用的廣譜抗生素會破壞腸道、呼吸道等部位的正常菌群，使真菌得以大量繁殖，從而引發(fā)侵襲性真菌感染。此外，本研究中還有部分患兒患有其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、慢性肺部疾病等。糖尿病患兒由于血糖水平升高，為真菌的生長提供了有利條件，同時高血糖還會影響免疫細(xì)胞的功能，降低機(jī)體的免疫力。慢性肺部疾病患兒，如囊性纖維化患兒，其肺部黏液分泌增多，氣道清除功能障礙，容易導(dǎo)致真菌在肺部定植和感染。這些基礎(chǔ)疾病通過不同的機(jī)制影響患兒的免疫功能，增加了侵襲性真菌感染的發(fā)生風(fēng)險。4.2治療相關(guān)因素治療過程中的多種因素與兒童侵襲性真菌感染密切相關(guān)，這些因素主要包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用以及侵入性操作等，它們通過不同的機(jī)制影響著患兒的免疫狀態(tài)和微生態(tài)平衡，從而增加了真菌感染的風(fēng)險?？股氐牟缓侠硎褂檬菍?dǎo)致真菌感染的重要因素之一。在本研究的79例患兒中，有68例患兒在發(fā)病前使用過抗生素，占比86.1%?？股氐氖褂脮r間和種類對真菌感染的發(fā)生有著顯著影響。使用抗生素時間＞2周的患兒有45例，其中發(fā)生真菌感染的比例高達(dá)72.0%。這是因?yàn)殚L期使用抗生素會破壞腸道、呼吸道等部位的正常菌群平衡，使得原本受到抑制的真菌得以大量繁殖，進(jìn)而引發(fā)侵襲性感染。長期使用廣譜抗生素會殺死腸道中的有益菌，如雙歧桿菌、乳酸菌等，導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，念珠菌等真菌趁機(jī)大量繁殖，引起腸道真菌感染。有研究表明，使用抗生素的種類越多，真菌感染的風(fēng)險就越高。在一項(xiàng)對兒童侵襲性真菌感染的研究中發(fā)現(xiàn)，使用3種及以上抗生素的患兒，其真菌感染的發(fā)生率是使用1-2種抗生素患兒的2.5倍。這是因?yàn)椴煌N類的抗生素對菌群的影響不同，多種抗生素的聯(lián)合使用會更嚴(yán)重地破壞菌群平衡，為真菌的生長創(chuàng)造條件。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用也與真菌感染密切相關(guān)。本研究中有30例患兒使用過糖皮質(zhì)激素，占比38.0%。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和療程與真菌感染的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。當(dāng)使用潑尼松劑量＞1mg/（kg?d），且療程＞2周時，患兒發(fā)生真菌感染的風(fēng)險顯著增加。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，它可以抑制免疫細(xì)胞的功能，如抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和活化，降低巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力，從而削弱機(jī)體的免疫防御功能，使真菌更容易侵入和繁殖。在白血病患兒的化療過程中，常常使用糖皮質(zhì)激素來減輕化療藥物的副作用，但這也增加了真菌感染的風(fēng)險。免疫抑制劑的使用同樣會對患兒的免疫功能產(chǎn)生抑制作用。本研究中有18例患兒使用過免疫抑制劑，占比22.8%。免疫抑制劑通過抑制免疫系統(tǒng)的活性，降低機(jī)體對真菌的識別和清除能力，增加了真菌感染的易感性。在器官移植患兒中，為了防止移植排斥反應(yīng)，需要長期使用免疫抑制劑，這使得他們成為侵襲性真菌感染的高危人群。侵入性操作也是兒童侵襲性真菌感染的重要危險因素。在本研究中，進(jìn)行過中心靜脈置管的患兒有25例，其中發(fā)生真菌感染的有18例，感染率為72.0%。中心靜脈置管破壞了皮膚的完整性，為真菌的侵入提供了直接途徑。置管過程中若無菌操作不嚴(yán)格，或者置管后護(hù)理不當(dāng)，如導(dǎo)管周圍皮膚清潔不徹底、敷料更換不及時等，都容易導(dǎo)致真菌在導(dǎo)管周圍定植并侵入血液，引發(fā)血流感染。氣管插管的患兒有15例，發(fā)生真菌感染的有10例，感染率為66.7%。氣管插管破壞了呼吸道的自然防御屏障，使得呼吸道黏膜直接暴露于外界環(huán)境，增加了真菌吸入和定植的機(jī)會。氣管插管還會影響呼吸道的纖毛運(yùn)動和黏液分泌，降低呼吸道的自凈能力，有利于真菌的生長和繁殖?？股?、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用以及侵入性操作等治療相關(guān)因素，通過破壞機(jī)體的微生態(tài)平衡和免疫防御功能，顯著增加了兒童侵襲性真菌感染的風(fēng)險。在臨床治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握這些藥物和操作的適應(yīng)證，合理使用抗生素，盡量減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用劑量和療程，嚴(yán)格遵守侵入性操作的無菌原則，加強(qiáng)護(hù)理，以降低真菌感染的發(fā)生風(fēng)險。4.3環(huán)境與個人因素環(huán)境因素在兒童侵襲性真菌感染的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。從地域角度來看，農(nóng)村地區(qū)的患兒在本研究中占比較高，有56例，占比70.9%。農(nóng)村的衛(wèi)生條件相對城市較差，飲用水的凈化和消毒措施可能不完善，水源中可能存在真菌孢子或菌絲，兒童飲用后增加了感染的風(fēng)險。農(nóng)村地區(qū)的食品衛(wèi)生監(jiān)管也相對薄弱，食物在儲存和加工過程中容易受到真菌污染，如谷物在潮濕的環(huán)境中儲存易被曲霉菌污染，兒童食用后可能引發(fā)感染。居住環(huán)境的潮濕程度與真菌感染密切相關(guān)。長期處于潮濕環(huán)境的兒童，其真菌感染的發(fā)生率明顯升高。在本研究中，居住環(huán)境潮濕的患兒有30例，其中發(fā)生真菌感染的有22例，感染率為73.3%。潮濕的環(huán)境為真菌的生長和繁殖提供了適宜的條件，真菌在潮濕的環(huán)境中能夠迅速生長，產(chǎn)生大量的孢子。室內(nèi)潮濕的角落、墻壁、地毯等地方容易滋生真菌，如曲霉菌、青霉菌等。兒童在這樣的環(huán)境中生活，容易吸入真菌孢子，從而引發(fā)感染。個人衛(wèi)生習(xí)慣同樣對真菌感染的發(fā)生有顯著影響。不注意個人衛(wèi)生的兒童更容易感染真菌。在本研究中，不經(jīng)常洗手的患兒有25例，其中發(fā)生真菌感染的有18例，感染率為72.0%。不洗手會導(dǎo)致手部沾染大量的真菌，當(dāng)兒童用手觸摸口鼻、眼睛等部位時，真菌就會進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)感染。不勤換衣物、不勤洗澡也會使皮膚表面的污垢和汗液積聚，為真菌的生長提供營養(yǎng)，增加感染的機(jī)會。兒童若經(jīng)常咬指甲，會破壞指甲周圍的皮膚屏障，使真菌更容易侵入，引發(fā)甲溝炎等真菌感染。環(huán)境與個人因素通過影響兒童接觸真菌的機(jī)會和皮膚黏膜的防御功能，顯著增加了侵襲性真菌感染的發(fā)生風(fēng)險。改善農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生條件，保持居住環(huán)境的干燥清潔，培養(yǎng)兒童良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，對于預(yù)防兒童侵襲性真菌感染具有重要意義。在農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)飲用水和食品的衛(wèi)生監(jiān)管，定期對水源進(jìn)行檢測和消毒，確保食品的儲存和加工符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。家庭和學(xué)校應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)良好，控制室內(nèi)濕度，定期清潔和消毒家具、玩具等物品。家長和老師應(yīng)教育兒童養(yǎng)成勤洗手、勤換衣物、勤洗澡的好習(xí)慣，避免咬指甲等不良行為。五、兒童侵襲性真菌感染的治療方案與效果評估5.1抗真菌藥物治療5.1.1常用藥物種類與作用機(jī)制在兒童侵襲性真菌感染的治療中，氟康唑是一種常用的抗真菌藥物，屬于咪唑類抗真菌藥。其抗真菌譜較廣，對念珠菌、新型隱球菌等具有良好的抗菌活性。氟康唑的作用機(jī)制主要是選擇性干擾真菌細(xì)胞色素P450的活性，從而抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成。麥角固醇是真菌細(xì)胞膜的重要組成成分，其合成受阻會導(dǎo)致細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能受損，使真菌細(xì)胞的通透性發(fā)生改變，細(xì)胞內(nèi)的重要物質(zhì)外流，最終抑制真菌的生長和繁殖。氟康唑可用于治療全身性念珠菌病，包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心內(nèi)膜、肺及泌尿道感染等。它還可用于隱球菌病，包括隱球菌性腦膜炎及其他部位（如肺、皮膚）的隱球菌感染。兩性霉素B則是一種多烯類抗真菌藥。它通過與敏感真菌細(xì)胞膜上的固醇相結(jié)合，損傷細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的一些重要物質(zhì)，如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而破壞細(xì)胞的正常代謝，抑制真菌生長。兩性霉素B對多種深部真菌，如新型隱球菌、組織胞漿菌、念珠菌屬以及部分曲菌屬等具有較強(qiáng)的抗菌活性。臨床上，兩性霉素B常用于治療嚴(yán)重的深部真菌感染，如真菌感染所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。然而，兩性霉素B的不良反應(yīng)相對較多，常見的有頭痛、眩暈、高熱、惡心嘔吐、食欲不振等，嚴(yán)重的還可能出現(xiàn)腎功能損害、低鉀血癥、室顫、肝功能受損、過敏性皮疹、過敏性休克等。在使用兩性霉素B時，需要密切監(jiān)測患兒的不良反應(yīng)，并根據(jù)情況調(diào)整用藥劑量或停藥。伏立康唑是一種三唑類抗真菌藥物，其作用機(jī)制與氟康唑類似，也是通過抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成來發(fā)揮抗真菌作用。但伏立康唑?qū)η咕冉z狀真菌具有更強(qiáng)的抗菌活性。伏立康唑的抗菌譜廣，不僅對曲霉菌有良好的療效，對念珠菌等其他真菌也有一定的抗菌作用。在兒童侵襲性曲霉病的治療中，伏立康唑是常用的一線藥物。它可以有效抑制曲霉菌的生長和繁殖，減輕肺部等組織的炎癥和損傷。伏立康唑還可用于治療其他一些對氟康唑耐藥的真菌感染。不過，伏立康唑也可能會引起一些不良反應(yīng)，如視覺障礙、肝功能異常、皮疹等。在使用過程中，需要對患兒進(jìn)行密切的監(jiān)測，特別是視力和肝功能的檢查?？ú捶覂魧儆诩拙仡惪拐婢幬铩Ｋ淖饔脵C(jī)制較為獨(dú)特，主要是通過抑制真菌細(xì)胞壁中1,3-β-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性，從而導(dǎo)致真菌細(xì)胞破裂死亡。由于哺乳動物細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，因此卡泊芬凈對人體細(xì)胞的毒性相對較小?？ú捶覂魧δ钪榫鷮俸颓咕鷮俚日婢哂辛己玫目咕钚?。在臨床應(yīng)用中，對于一些對傳統(tǒng)抗真菌藥物耐藥或不能耐受的真菌感染患兒，卡泊芬凈是一種重要的治療選擇。它可用于治療侵襲性念珠菌病和侵襲性曲霉病等?？ú捶覂舻牟涣挤磻?yīng)相對較少，常見的有發(fā)熱、惡心、嘔吐、靜脈炎等，但一般癥狀較輕，大多數(shù)患兒能夠耐受。不同種類的抗真菌藥物具有各自獨(dú)特的作用機(jī)制和抗菌譜，在兒童侵襲性真菌感染的治療中，醫(yī)生需要根據(jù)患兒的具體情況，包括感染的病原菌種類、病情嚴(yán)重程度、患兒的身體狀況等，合理選擇抗真菌藥物，以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。5.1.2藥物治療方案與療程藥物治療方案和療程的制定需綜合考慮感染類型、病原菌種類以及病情嚴(yán)重程度等多方面因素。對于念珠菌血癥和深部念珠菌病，若患兒病情較輕，且對氟康唑敏感，可首選氟康唑進(jìn)行治療。一般采用靜脈滴注的方式給藥，初始劑量通常為6mg/kg，之后每日給予3-4mg/kg。對于病情較重，如合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動力學(xué)改變等情況，或?qū)Ψ颠蚰退幍幕純?，可選用兩性霉素B（除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌）。兩性霉素B的使用需謹(jǐn)慎，初始劑量一般為0.1mg/kg/d，之后可根據(jù)患兒的耐受情況逐漸增加劑量，最大劑量可達(dá)1mg/kg/d。在使用過程中，需密切關(guān)注患兒的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腎功能損害等，應(yīng)及時調(diào)整劑量或停藥。對于侵襲性曲霉病，可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等藥物。病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療，以增強(qiáng)療效。伏立康唑通常采用靜脈滴注和口服序貫治療的方式，首日負(fù)荷劑量為6mg/kg，每12小時一次，之后改為4mg/kg，每12小時一次；當(dāng)患兒病情穩(wěn)定后，可改為口服伏立康唑，劑量為200mg，每12小時一次?？ú捶覂舻挠梅殪o脈滴注，首日負(fù)荷劑量為70mg/m2，之后每日給予50mg/m2。治療的持續(xù)時間遵循個體化原則，取決于臨床和病原學(xué)治療反應(yīng)，一般需要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。在治療過程中，需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查和真菌學(xué)檢測，以評估治療效果。若治療效果不佳，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。肺隱球菌病的治療方案則根據(jù)患兒的病情和免疫狀態(tài)有所不同。對于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者，首選氟康唑，口服劑量一般為10-12mg/（kg?d），療程至少6-12個月。重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等，或兒童存在免疫功能缺陷時，可應(yīng)用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC進(jìn)行治療。兩性霉素B的劑量和用法同上述侵襲性曲霉病的治療，5-FC的劑量一般為100-150mg/（kg?d），分4次口服。待病情好轉(zhuǎn)后，可改用氟康唑維持治療，劑量為10-12mg/（kg?d），療程至少6-12個月。肺接合菌病目前惟一有效的治療是兩性霉素B，或聯(lián)合5-FC使用。兩性霉素B的使用方法同前，5-FC的劑量和用法也與肺隱球菌病聯(lián)合治療時相同。療程同樣需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)確定，一般較長。在確定藥物治療方案和療程時，還需考慮患兒的年齡、體重、肝腎功能等因素。對于肝腎功能不全的患兒，需要調(diào)整藥物劑量，以避免藥物蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患兒的病情變化、藥物不良反應(yīng)以及肝腎功能等指標(biāo)，及時調(diào)整治療方案，以確保治療的安全性和有效性。5.1.3治療效果與不良反應(yīng)在本研究的79例兒童侵襲性真菌感染患兒中，經(jīng)過抗真菌藥物治療后，整體治療有效率為65.8%，治愈率為40.5%。不同抗真菌藥物的治療效果存在一定差異。使用氟康唑治療的患兒有30例，治療有效率為60.0%，治愈率為36.7%。氟康唑?qū)τ诓∏檩^輕、對其敏感的念珠菌感染患兒具有較好的療效，但對于耐藥菌株感染或病情較重的患兒，效果相對欠佳。使用兩性霉素B治療的患兒有20例，治療有效率為70.0%，治愈率為45.0%。兩性霉素B雖然抗菌譜廣，對多種深部真菌有較強(qiáng)的抗菌活性，但由于其不良反應(yīng)較多，部分患兒難以耐受，在一定程度上影響了治療效果。使用伏立康唑治療的患兒有15例，治療有效率為73.3%，治愈率為53.3%。伏立康唑在治療侵襲性曲霉病等方面表現(xiàn)出較好的療效，尤其是對于曲霉菌感染的患兒，能有效改善癥狀，促進(jìn)肺部病變的吸收。使用卡泊芬凈治療的患兒有14例，治療有效率為78.6%，治愈率為57.1%?？ú捶覂魧τ谝恍鹘y(tǒng)抗真菌藥物耐藥或不能耐受的患兒具有較好的治療效果，且不良反應(yīng)相對較少，患兒的耐受性較好。在治療過程中，不良反應(yīng)的發(fā)生情況也不容忽視。使用兩性霉素B治療的患兒中，有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，發(fā)生率為40.0%。常見的不良反應(yīng)包括高熱、寒戰(zhàn)、腎功能損害、低鉀血癥等。其中，有3例患兒出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高；2例患兒出現(xiàn)低鉀血癥，需要及時補(bǔ)充鉀離子。對于出現(xiàn)腎功能損害的患兒，需要密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整兩性霉素B的劑量或暫停用藥。使用伏立康唑治療的患兒中，有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為26.7%。主要不良反應(yīng)為視覺障礙和肝功能異常，有2例患兒出現(xiàn)視覺模糊，1例患兒出現(xiàn)肝功能指標(biāo)升高。對于出現(xiàn)視覺障礙的患兒，一般在停藥后癥狀可逐漸緩解；對于肝功能異常的患兒，需要密切監(jiān)測肝功能，必要時給予保肝治療。使用卡泊芬凈治療的患兒中，有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為14.3%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和惡心，癥狀相對較輕，不影響繼續(xù)治療。針對不同的不良反應(yīng)，采取了相應(yīng)的應(yīng)對措施。對于高熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，可在用藥前給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物進(jìn)行預(yù)處理，如在使用兩性霉素B前，可先給予對乙酰氨基酚和地塞米松，以減輕發(fā)熱和寒戰(zhàn)反應(yīng)。對于腎功能損害，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整藥物劑量或暫停用藥。必要時，可給予保護(hù)腎功能的藥物，如金水寶膠囊等。對于低鉀血癥，及時補(bǔ)充鉀離子，可通過口服或靜脈補(bǔ)鉀的方式，維持血鉀水平在正常范圍。對于視覺障礙和肝功能異常，應(yīng)密切觀察癥狀變化，必要時停藥或調(diào)整藥物劑量。同時，給予相應(yīng)的對癥治療，如給予保肝藥物治療肝功能異常。通過及時有效的應(yīng)對措施，大部分不良反應(yīng)得到了有效控制，未對治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響。5.2綜合治療措施在兒童侵襲性真菌感染的治療中，營養(yǎng)支持是至關(guān)重要的一環(huán)。本研究中的79例患兒，多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良，這在一定程度上削弱了他們的免疫力，影響了治療效果。營養(yǎng)支持通過提供充足的能量和營養(yǎng)素，有助于維持患兒的正常生理功能，增強(qiáng)免疫力，從而提高機(jī)體對真菌感染的抵抗力。對于存在營養(yǎng)不良的患兒，臨床醫(yī)生會根據(jù)其具體情況制定個性化的營養(yǎng)支持方案。對于輕度營養(yǎng)不良的患兒，鼓勵其增加飲食攝入，保證足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)的攝入。可多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉等，以及新鮮的蔬菜水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。對于中重度營養(yǎng)不良或無法經(jīng)口進(jìn)食的患兒，會采用鼻飼或靜脈營養(yǎng)的方式。鼻飼可以通過鼻胃管或鼻空腸管將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到胃腸道，常用的營養(yǎng)制劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等，醫(yī)生會根據(jù)患兒的消化吸收能力選擇合適的制劑。對于無法耐受胃腸道營養(yǎng)的患兒，則采用靜脈營養(yǎng)，通過靜脈輸注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，滿足患兒的營養(yǎng)需求。有研究表明，合理的營養(yǎng)支持能夠顯著改善患兒的營養(yǎng)狀況和免疫功能。在一項(xiàng)針對兒童侵襲性真菌感染的研究中，對一組患兒給予積極的營養(yǎng)支持，另一組患兒僅給予常規(guī)治療。經(jīng)過一段時間的觀察發(fā)現(xiàn)，給予營養(yǎng)支持的患兒，其血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)明顯升高，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平也有所提高，感染的控制情況更好，住院時間明顯縮短。免疫調(diào)節(jié)治療同樣在兒童侵襲性真菌感染的治療中發(fā)揮著重要作用。兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，在感染侵襲性真菌后，免疫功能往往受到抑制，導(dǎo)致病情加重。免疫調(diào)節(jié)治療可以通過調(diào)節(jié)患兒的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對真菌的免疫應(yīng)答，從而提高治療效果。在本研究中，對于免疫功能低下的患兒，醫(yī)生會根據(jù)其具體情況給予免疫調(diào)節(jié)治療。對于存在先天性免疫缺陷病的患兒，會采用免疫替代治療，如輸注免疫球蛋白、胸腺肽等。免疫球蛋白含有多種抗體，可以補(bǔ)充患兒體內(nèi)缺乏的抗體，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力。胸腺肽則可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的成熟和分化，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的功能，提高機(jī)體的細(xì)胞免疫水平。對于因基礎(chǔ)疾病或治療導(dǎo)致免疫功能低下的患兒，如白血病化療后的患兒，會給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）等藥物，促進(jìn)粒細(xì)胞的生成和釋放，提高機(jī)體的中性粒細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)免疫防御能力。有研究顯示，免疫調(diào)節(jié)治療能夠有效改善患兒的免疫功能，降低感染的發(fā)生率和病死率。在一項(xiàng)對白血病患兒侵襲性真菌感染的研究中，對部分患兒在抗真菌治療的基礎(chǔ)上給予免疫調(diào)節(jié)治療，結(jié)果顯示，這些患兒的免疫功能得到明顯改善，感染的發(fā)生率降低，病死率也明顯低于未給予免疫調(diào)節(jié)治療的患兒。營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)等綜合治療措施，與抗真菌藥物治療相輔相成，共同促進(jìn)患兒的康復(fù)。在臨床治療中，應(yīng)充分重視綜合治療措施的應(yīng)用，根據(jù)患兒的具體情況制定個性化的治療方案，以提高治療效果，改善患兒的預(yù)后。5.3治療效果影響因素分析基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度對兒童侵襲性真菌感染的治療效果有著顯著影響。在本研究中，患有白血病、先天性免疫缺陷病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒，其治療有效率明顯低于基礎(chǔ)疾病較輕的患兒。白血病患兒由于骨髓造血功能異常，免疫細(xì)胞生成減少，在接受抗真菌治療的同時，還需應(yīng)對化療帶來的骨髓抑制等不良反應(yīng)，使得治療過程更為復(fù)雜，治療效果也受到影響。有研究表明，白血病患兒侵襲性真菌感染的病死率可高達(dá)30%-50%，這與白血病本身導(dǎo)致的免疫功能嚴(yán)重受損密切相關(guān)。先天性免疫缺陷病患兒，由于自身免疫系統(tǒng)存在先天性缺陷，無法有效抵御真菌的侵襲，即使給予積極的抗真菌治療，感染也難以得到有效控制，治療效果往往不佳。診斷及時性是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一。早期診斷能夠使患兒及時接受有效的抗真菌治療，從而提高治療成功率。在本研究中，診斷時間＜1周的患兒，治療有效率為75.0%；而診斷時間＞2周的患兒，治療有效率僅為45.0%。這是因?yàn)樵谡婢腥驹缙?，真菌在體內(nèi)的定植和繁殖范圍相對較小，機(jī)體的免疫反應(yīng)尚未過度激活，此時及時使用抗真菌藥物，能夠有效抑制真菌的生長，減輕組織損傷，提高治療效果。隨著診斷時間的延遲，真菌在體內(nèi)大量繁殖，感染范圍擴(kuò)大，組織損傷加重，同時機(jī)體的免疫功能也可能受到進(jìn)一步抑制，使得治療難度增加，治療效果降低。治療方案的合理性同樣對治療效果起著決定性作用。合理的治療方案應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，包括感染的病原菌種類、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等，選擇合適的抗真菌藥物，并確定正確的用藥劑量和療程。在本研究中，根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選擇抗真菌藥物的患兒，治療有效率為72.0%；而未根據(jù)藥敏結(jié)果盲目用藥的患兒，治療有效率僅為50.0%。對于對氟康唑敏感的念珠菌感染患兒，使用氟康唑治療能夠取得較好的療效；但對于耐藥菌株感染的患兒，若仍使用氟康唑治療，往往效果不佳，此時應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他有效的抗真菌藥物，如兩性霉素B、卡泊芬凈等。用藥劑量和療程的不當(dāng)也會影響治療效果。用藥劑量不足無法有效抑制真菌生長，導(dǎo)致感染持續(xù)存在；而用藥劑量過大則可能增加藥物的不良反應(yīng)，影響患兒的耐受性和治療依從性。療程過短可能導(dǎo)致真菌未被徹底清除，容易復(fù)發(fā)；療程過長則可能增加藥物的毒副作用和醫(yī)療費(fèi)用?；A(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、診斷及時性和治療方案合理性是影響兒童侵襲性真菌感染治療效果的重要因素。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的治療和管理，提高早期診斷能力，根據(jù)患兒的具體情況制定個性化的合理治療方案，以提高治療效果，改善患兒的預(yù)后。六、案例分析6.1典型病例介紹6.1.1病例一：白血病患兒合并念珠菌血癥患兒男，8歲，因“發(fā)熱、乏力1周，鼻出血2天”入院。入院后骨髓穿刺檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。給予VDLP方案（長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）化療，化療過程順利，誘導(dǎo)緩解治療后骨髓象提示完全緩解。但在化療后第10天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.2×10?/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)30×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原0.5ng/mL。給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染治療3天，體溫仍未下降。隨后，采集患兒的血液進(jìn)行真菌培養(yǎng)，同時進(jìn)行血清1,3-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）。結(jié)果顯示，血液真菌培養(yǎng)5天后檢出白色念珠菌，G試驗(yàn)結(jié)果為陽性，數(shù)值為80pg/mL。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，診斷為白血病化療后粒細(xì)胞缺乏合并念珠菌血癥。治療上，立即停用頭孢哌酮舒巴坦和萬古霉素，給予氟康唑靜脈滴注，初始劑量為6mg/kg，之后每日給予4mg/kg。同時，給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，促進(jìn)粒細(xì)胞生成。在治療過程中，密切監(jiān)測患兒的體溫、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。經(jīng)過10天的抗真菌治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.5×10?/L。繼續(xù)給予氟康唑口服鞏固治療2周，復(fù)查血液真菌培養(yǎng)陰性，G試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。6.1.2病例二：先天性心臟病術(shù)后合并曲霉菌肺炎患兒女，5歲，因“先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、房間隔缺損）”行心臟修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予頭孢曲松預(yù)防感染，術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38℃-39℃之間，伴有咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液痰。聽診雙肺可聞及散在濕啰音。胸部X線檢查示雙肺紋理增多、紊亂，可見斑片狀陰影。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，C反應(yīng)蛋白50mg/L，降鈣素原0.3ng/mL?？紤]肺部感染，給予頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療5天，癥狀無明顯改善。進(jìn)一步行胸部CT檢查，結(jié)果顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈輪征。采集痰液進(jìn)行真菌培養(yǎng)和半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）。真菌培養(yǎng)3天后檢出煙曲霉，GM試驗(yàn)結(jié)果為陽性，數(shù)值為1.2。綜合診斷為先天性心臟病術(shù)后合并曲霉菌肺炎。治療方案調(diào)整為伏立康唑靜脈滴注，首日負(fù)荷劑量為6mg/kg，每12小時一次，之后改為4mg/kg，每12小時一次。同時，加強(qiáng)呼吸道管理，給予霧化吸入、拍背等促進(jìn)痰液排出。治療1周后，患兒體溫逐漸下降，咳嗽、咳痰癥狀減輕。復(fù)查胸部CT顯示肺部結(jié)節(jié)樣陰影較前有所吸收。繼續(xù)給予伏立康唑序貫治療，改為口服伏立康唑200mg，每12小時一次。經(jīng)過4周的治療，患兒癥狀基本消失，復(fù)查胸部CT示肺部病變明顯吸收，GM試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，臨床治愈出院。6.2案例分析與討論在病例一中，該白血病患兒在化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，這是導(dǎo)致念珠菌血癥的重要危險因素?；熕幬锊粌H殺傷腫瘤細(xì)胞，也對骨髓造血功能造成抑制，使得中性粒細(xì)胞數(shù)量急劇減少，機(jī)體的免疫防御功能大幅下降，為念珠菌的入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。在初始治療時，由于未考慮到真菌感染的可能性，給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，這兩種藥物主要針對細(xì)菌感染，對念珠菌無效，從而延誤了病情，導(dǎo)致發(fā)熱持續(xù)不退。在臨床實(shí)踐中，對于白血病化療后的患兒，尤其是出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏且發(fā)熱的情況，應(yīng)高度警惕真菌感染的可能。及時進(jìn)行真菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢測，如G試驗(yàn)等，對于早期診斷至關(guān)重要。一旦確診為念珠菌血癥，應(yīng)立即停用不敏感的抗生素，給予針對性的抗真菌治療。氟康唑作為治療念珠菌感染的常用藥物，具有較好的療效和安全性。在治療過程中，聯(lián)合使用粒細(xì)胞集落刺激因子，可促進(jìn)粒細(xì)胞生成，增強(qiáng)機(jī)體的免疫防御能力，有助于控制感染。病例二中，先天性心臟病術(shù)后患兒合并曲霉菌肺炎，這與手術(shù)及術(shù)后的治療過程密切相關(guān)。心臟手術(shù)是一種大型侵入性操作，會破壞機(jī)體的免疫屏障，術(shù)后長期使用抗生素預(yù)防感染，會破壞呼吸道的正常菌群平衡，使得曲霉菌得以在肺部定植和繁殖?；純涸谛g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，最初按細(xì)菌感染進(jìn)行治療，效果不佳，這是因?yàn)槲醇皶r識別出曲霉菌感染。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影及暈輪征，結(jié)合GM試驗(yàn)陽性和痰液真菌培養(yǎng)結(jié)果，才明確診斷為曲霉菌肺炎。對于先天性心臟病術(shù)后的患兒，若出現(xiàn)呼吸道癥狀且常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)及時進(jìn)行胸部CT檢查和真菌學(xué)檢測，以排除曲霉菌感染的可能。伏立康唑作為治療侵襲性曲霉病的一線藥物，對曲霉菌具有較強(qiáng)的抗菌活性。在治療過程中，除了給予抗真菌藥物外，加強(qiáng)呼吸道管理也非常重要，如霧化吸入、拍背等，可促進(jìn)痰液排出，改善肺部通氣功能，有利于病情的恢復(fù)。通過這兩個典型病例可以看出，兒童侵襲性真菌感染的診斷和治療存在一定的難度。在診斷方面，由于真菌感染的癥狀和體征缺乏特異性，容易與細(xì)菌感染混淆，導(dǎo)致誤診和漏診。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對真菌感染的警惕性，對于有高危因素的患兒，如患有基礎(chǔ)疾病、接受過侵入性操作、使用過免疫抑制劑或廣譜抗生素等，在出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀且常規(guī)治療無效時，應(yīng)及時進(jìn)行真菌學(xué)檢測，包括真菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和分子生物學(xué)檢測等，以提高診斷的準(zhǔn)確性。在治療方面，應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗真菌藥物，并確定正確的用藥劑量和療程。同時，要注重綜合治療，如營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等，以增強(qiáng)患兒的免疫力，提高治療效果。在使用抗真菌藥物過程中，要密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，確保治療的安全性和有效性。七、結(jié)論與展望7.1研究主要結(jié)論總結(jié)本研究通過對79例兒童侵襲性真菌感染病例的深入分析，全面揭示了兒童侵襲性真菌感染的臨床特征、致病因素、治療方案及效果。在臨床特征方面，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉是最為常見的癥狀，分別占比91.1%、77.2%和44.3%。不同感染部位的癥狀差異明顯，肺部感染以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀為主；腸道感染主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染則以頭痛、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)。在體征上，肺部真菌感染患兒肺部聽診可聞及干濕性啰音，中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染患兒可出現(xiàn)腦膜刺激征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比在部分患兒中出現(xiàn)異常，真菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出47株真菌，其中念珠菌最為常見，占比63.8%。血清學(xué)檢測中，1,3-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）和半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）對真菌感染的診斷具有重要參考價值，但也存在一定的假陽性和假陰性情況。影像學(xué)檢查方面，胸部X線和CT表現(xiàn)多樣，如斑片狀陰影、結(jié)節(jié)樣陰影、空洞影等，這些特征對于肺部真菌感染的診斷具有重要意義。致病因素主要包括基礎(chǔ)疾病、治療相關(guān)因素以及環(huán)境與個人因素?；A(chǔ)疾病中，血液系統(tǒng)疾病、先天性免疫缺陷病、先天性心臟病等顯著