一、前言本模板依據《電力建設安全工作規(guī)程第1部分：火力發(fā)電》（DL5009.1）、《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》（GB____）、《輸變電工程施工安全風險識別評估及預控措施管理辦法》等行業(yè)規(guī)范編制，旨在規(guī)范輸變電施工現場安全條款執(zhí)行情況的記錄與追溯，確保安全措施閉環(huán)管理。適用范圍：適用于輸變電工程（包括架空線路、電纜工程、變電站/換流站等）土建、安裝、調試及驗收階段的施工現場安全檢查與執(zhí)行記錄。二、項目基本信息表序號信息類別內容填寫1工程名稱（例：XX市220kVXX變電站新建工程）2項目編號（例：XX電力____）3施工單位（例：XX電力建設有限公司）4監(jiān)理單位（例：XX電力工程監(jiān)理有限公司）5檢查單位（例：施工單位安全部/監(jiān)理部/業(yè)主項目部）6檢查時間（例：2024年5月10日14:30-16:00）7檢查部位/階段（例：110kV配電裝置樓基坑開挖/主變壓器安裝/高空導線架設）8天氣情況（例：晴/陰/小雨，風力3級）三、安全條款執(zhí)行記錄表（一）通用安全條款（適用于所有施工階段）條款編號安全條款內容執(zhí)行情況（符合/不符合/部分符合）責任單位/責任人問題描述（不符合時填寫）TS-01進入施工現場人員必須正確佩戴安全帽，穿工作服和防滑鞋施工班組/班組長（例：3名雜工未戴安全帽）TS-02施工現場危險區(qū)域（如基坑、高空作業(yè)區(qū)）必須設置明顯警示標志（警示帶/警示牌）專職安全員（例：1號基坑東側未設置“小心墜落”警示牌）TS-03臨時用電線路必須架空（高度≥2.5m）或穿管保護，嚴禁私拉亂接電工班組/電工組長（例：鋼筋加工區(qū)臨時線拖地未架空）TS-04消防器材（滅火器、消防砂箱）應放置在明顯、易取位置，每月檢查一次并記錄后勤組/后勤負責人（例：變壓器區(qū)滅火器過期未更換）TS-05特種作業(yè)人員（電工、焊工、起重工）必須持證上崗，證件在有效期內施工單位安全部/安全員（例：2名焊工證件過期3個月）（二）分項工程安全條款（按施工階段選擇填寫）示例：基坑開挖階段條款編號安全條款內容執(zhí)行情況（符合/不符合/部分符合）責任單位/責任人問題描述（不符合時填寫）JK-01基坑開挖深度≥2m時，周邊必須設置1.2m高防護欄桿（欄桿間距≤0.5m），刷紅白警示漆土建班組/班組長（例：3號基坑防護欄桿高度僅1m）JK-02基坑邊坡坡度應符合設計要求（如粉質粘土邊坡1:1.5），嚴禁超挖土建工程師/監(jiān)理工程師（例：2號基坑邊坡超挖0.3m，坡度1:1.2）JK-03基坑內作業(yè)人員必須佩戴安全帶，設置應急爬梯（間距≤30m）土建班組/班組長（例：基坑內無應急爬梯）示例：高空作業(yè)階段（≥2m）條款編號安全條款內容執(zhí)行情況（符合/不符合/部分符合）責任單位/責任人問題描述（不符合時填寫）GK-01高空作業(yè)人員必須系全身式安全帶，安全帶掛點應牢固（如腳手架橫桿、鐵塔構件）線路班組/班組長（例：1名作業(yè)人員安全帶掛在薄弱的竹跳板上）GK-02高空作業(yè)平臺（如腳手架、吊籃）必須經驗收合格后方可使用，懸掛“驗收合格”標識架子工班組/架子工組長（例：3號腳手架未驗收，無標識）GK-03高空作業(yè)下方必須設置警戒區(qū)（半徑≥5m），安排專人監(jiān)護專職安全員（例：導線架設下方無警戒區(qū)，無人監(jiān)護）四、整改跟蹤記錄表問題編號問題描述（關聯安全條款編號）整改要求整改責任人整改完成時間復查結果（符合/不符合）復查人ZG-01TS-01：3名雜工未戴安全帽立即停止作業(yè)，對未戴安全帽人員進行安全教育，現場補充安全帽并督促佩戴班組長：張三2024年5月10日17:00符合安全員：李四ZG-02JK-01：3號基坑防護欄桿高度僅1m24小時內將防護欄桿加高至1.2m，刷紅白警示漆，監(jiān)理驗收合格后方可繼續(xù)施工土建工程師：王五2024年5月11日12:00符合監(jiān)理：趙六ZG-03GK-03：導線架設下方無警戒區(qū)立即設置警戒區(qū)（半徑5m），拉警示帶并安排專人監(jiān)護，拍攝現場照片留存專職安全員：周七2024年5月10日15:30符合業(yè)主代表：吳八五、簽字確認表角色姓名簽字日期檢查人（施工單位）（例：李四）（簽字欄）2024年5月10日施工單位負責人（例：張三）（簽字欄）2024年5月10日監(jiān)理單位負責人（例：趙六）（簽字欄）2024年5月10日業(yè)主項目部負責人（例：吳八）（簽字欄）2024年5月10日六、備注1.條款引用：本記錄中安全條款均來自《電力建設安全工作規(guī)程》（DL5009.____）、《輸變電工程施工安全風險預控措施》（國家電網安質〔2020〕43號）等規(guī)范，如需調整，需經監(jiān)理單位確認。2.記錄要求：檢查應覆蓋施工現場所有關鍵環(huán)節(jié)，每工作日至少記錄1次；執(zhí)行情況需如實填寫，“不符合”項必須注明具體問題及位置；整改跟蹤需閉環(huán)，未完成整改的問題應在后續(xù)記錄中持續(xù)跟蹤。3.保存期限：本記錄需保存至工程竣工驗收后1年，由施工單位安全部統一歸檔。4.特殊情況：遇