2025年神經(jīng)內(nèi)科危重患者護理常規(guī)及急救試題（附答案）一、神經(jīng)內(nèi)科危重患者護理常規(guī)（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次，穩(wěn)定后可延長至1-2小時/次。重點關(guān)注血壓波動（腦出血患者收縮壓維持在140-160mmHg，腦梗死患者急性期收縮壓＜220mmHg時暫不降壓）、呼吸節(jié)律（潮式呼吸提示腦干受損，嘆息樣呼吸見于顱內(nèi)壓增高）、體溫變化（中樞性高熱多為39℃以上，無汗，物理降溫為主）。2.意識狀態(tài)評估：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)評估，包括睜眼反應(yīng)（4分：自動睜眼；3分：呼喚睜眼；2分：刺痛睜眼；1分：無反應(yīng)）、語言反應(yīng)（5分：定向正確；4分：定向錯誤；3分：詞語不清；2分：僅能發(fā)音；1分：無反應(yīng)）、運動反應(yīng)（6分：遵囑動作；5分：刺痛定位；4分：刺痛躲避；3分：刺痛屈曲；2分：刺痛過伸；1分：無反應(yīng)）。GCS≤8分為昏迷，需警惕腦疝風(fēng)險。3.瞳孔觀察：每30分鐘觀察1次，記錄大?。ㄕ?-5mm）、形狀（圓形）、對光反射（直接/間接反射）。一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對光反射消失伴意識障礙，提示小腦幕切跡疝；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見于橋腦出血；雙側(cè)瞳孔散大固定（＞6mm）、對光反射消失為腦疝晚期或腦死亡。4.神經(jīng)功能評估：每2小時檢查肢體肌力（0級：完全癱瘓；1級：肌肉輕微收縮；2級：肢體可水平移動；3級：肢體能抬離床面；4級：能對抗阻力；5級：正常）、感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、病理反射（巴賓斯基征陽性提示錐體束受損）。若患者由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或煩躁，肢體肌力從4級降至2級，提示病情進展。（二）基礎(chǔ)護理1.體位管理：顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）患者取頭高15-30°斜坡位，昏迷患者取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸；癲癇發(fā)作時去枕平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)。2.氣道護理：保持呼吸道通暢，及時吸痰（吸痰前高流量吸氧2分鐘，每次吸痰時間＜15秒，負(fù)壓成人150-200mmHg），痰多黏稠者予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次）。血氧飽和度＜95%或PaO?＜60mmHg時，予氣管插管或氣管切開，機械通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，PEEP5cmH?O。3.營養(yǎng)支持：昏迷患者發(fā)病24-48小時內(nèi)予鼻飼，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，殘留量＞150ml時暫停2小時。鼻飼液溫度38-40℃，每次200-300ml，每日6-8次。監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)（血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈉135-145mmol/L），低蛋白血癥者補充人血白蛋白10g靜滴，每日1次。4.排泄護理：留置導(dǎo)尿者每日會陰護理2次，夾閉尿管每2-3小時開放1次，訓(xùn)練膀胱功能。觀察尿液顏色（血尿提示泌尿系感染或結(jié)石）、量（24小時尿量＞1500ml，＜400ml為少尿）。便秘者予開塞露10-20ml納肛，或乳果糖15ml口服，每日2次，避免用力排便增加顱內(nèi)壓。（三）?？谱o理1.顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測ICP（正常5-15mmHg），傳感器零點位于外耳道水平。ICP＞20mmHg時，立即通知醫(yī)生，予20%甘露醇125ml快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)滴完），呋塞米20mg靜推，每4-6小時重復(fù)。觀察有無甘露醇腎損傷（尿量減少、血肌酐升高），每3天復(fù)查腎功能。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)護理：發(fā)作時置牙墊防舌咬傷，勿強行按壓肢體防骨折。首選地西泮10-20mg緩慢靜推（速度＜2mg/min），同時予苯妥英鈉15-20mg/kg靜滴（速度＜50mg/min）。發(fā)作控制后予丙戊酸鈉0.5g靜滴，每日2次維持。監(jiān)測血藥濃度（苯妥英鈉10-20μg/ml，丙戊酸鈉50-100μg/ml）。3.引流管護理：腦室引流患者，引流袋高度高于外耳道10-15cm，每日引流量＜500ml。觀察引流液顏色（血性提示再出血，渾濁提示感染）、性狀（是否有絮狀物）。拔管前夾閉24小時，觀察有無頭痛、嘔吐。腰椎穿刺后去枕平臥4-6小時，避免低顱壓性頭痛。（四）并發(fā)癥預(yù)防1.壓瘡：使用Braden量表評估（總分≤18分高危），每2小時翻身1次，骨隆突處墊軟枕。保持皮膚清潔干燥，大便失禁者予造口袋保護。2.深靜脈血栓（DVT）：使用氣壓治療泵，每日2次，每次30分鐘；低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次。觀察雙下肢周徑（大腿上15cm，小腿上10cm），差值＞2cm提示DVT可能。3.肺部感染：每2小時翻身拍背（從下往上，由外向內(nèi)），霧化后叩擊背部促進排痰。定期查胸片、痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3g靜滴，每8小時1次）。（五）用藥護理1.脫水劑：甘露醇需快速靜滴（250ml需30分鐘內(nèi)滴完），避免外滲（外滲后50%硫酸鎂濕敷）。長期使用需監(jiān)測血鈉（防高鈉血癥）、尿量（防急性腎損傷）。2.抗癲癇藥：苯妥英鈉需餐后服用（減少胃腸道刺激），避免與鈣劑同服（影響吸收）。丙戊酸鈉需監(jiān)測肝功能（ALT＞正常值2倍時停藥）。3.抗凝/溶栓藥：阿替普酶（rt-PA）溶栓時嚴(yán)格控制劑量（0.9mg/kg，最大90mg），其中10%靜推，90%靜滴1小時。溶栓后24小時內(nèi)避免有創(chuàng)操作，觀察皮膚黏膜、牙齦、消化道出血（黑便、嘔血）。低分子肝素注射部位選擇臍周5cm外，左右交替，注射后按壓5分鐘防皮下瘀斑。二、神經(jīng)內(nèi)科危重患者急救試題（附答案）（一）單項選擇題1.腦出血患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，最可能的原因是（）A.動眼神經(jīng)損傷B.小腦幕切跡疝C.枕骨大孔疝D(zhuǎn).中樞性高熱答案：B解析：小腦幕切跡疝典型表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光反射消失，伴意識障礙加重。枕骨大孔疝以呼吸驟停為首發(fā)癥狀。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)首選的急救藥物是（）A.苯巴比妥B.地西泮C.丙戊酸鈉D.卡馬西平答案：B解析：地西泮是癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線用藥，起效快（1-3分鐘），需緩慢靜推（速度＜2mg/min）。3.顱內(nèi)壓增高患者的護理體位應(yīng)為（）A.平臥位B.頭低足高位C.頭高15-30°斜坡位D.側(cè)臥位答案：C解析：頭高15-30°可促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（二）多項選擇題1.昏迷患者的氣道護理措施包括（）A.頭偏向一側(cè)B.每2小時吸痰1次C.霧化吸入稀釋痰液D.監(jiān)測血氧飽和度答案：ACD解析：吸痰應(yīng)按需進行（如聽診有痰鳴音、血氧下降），而非固定每2小時1次，避免頻繁刺激氣道。2.甘露醇的用藥護理要點包括（）A.快速靜滴（15-30分鐘/125ml）B.監(jiān)測腎功能C.外滲時用50%硫酸鎂濕敷D.與頭孢類抗生素混合靜滴答案：ABC解析：甘露醇為高滲溶液，需單獨輸注，避免與其他藥物混合。（三）簡答題1.簡述腦疝的急救護理措施。答案：①立即通知醫(yī)生；②取頭高15-30°斜坡位；③快速靜滴20%甘露醇125-250ml（15-30分鐘內(nèi)滴完），呋塞米20-40mg靜推；④保持呼吸道通暢，吸氧（4-6L/min），必要時氣管插管；⑤監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔變化；⑥準(zhǔn)備急診手術(shù)（如去骨瓣減壓術(shù)）。2.如何評估癲癇患者的發(fā)作風(fēng)險？答案：①病史：發(fā)作頻率（每月＞2次為高風(fēng)險）、誘因（疲勞、飲酒、漏服藥物）；②用藥情況：血藥濃度是否達標(biāo)（苯妥英鈉10-20μg/ml，丙戊酸鈉50-100μg/ml）；③癥狀：有無先兆（如肢體麻木、幻嗅）；④腦電圖：有無癇樣放電。（四）案例分析題患者，男，65歲，高血壓病史10年，突發(fā)頭痛、嘔吐2小時入院。查體：BP200/120mmHg，意識模糊（GCS評分9分），右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔4mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力2級，病理征陽性。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量40ml）。問題：1.該患者目前最可能的并發(fā)癥是什么？2.列出主要的護理措施。答案：1.最可能的并發(fā)癥是小腦幕切跡疝（左側(cè)腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，壓迫右側(cè)動眼神經(jīng)）。2.護理措施：①絕對臥床，頭高15-30°；②持續(xù)監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次）