急診科預(yù)檢分診個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，已婚，退休工人，平日居住于本市某小區(qū)。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在140-150/90-95mmHg左右。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖一般在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在10-12mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者于2025年8月5日10:00左右在家中做家務(wù)時(shí)，突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈壓榨性，伴胸悶、氣促，休息后無緩解，且疼痛逐漸加重，并向左肩背部放射，同時(shí)伴有出汗、惡心感。家屬見狀，立即撥打120急救電話，于10:30由急救車送入我院急診科。（三）到院時(shí)情況患者入院時(shí)間為2025年8月5日10:45，入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。查體：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓165/105mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）?？诖捷p度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)心電圖：入院時(shí)急查心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死可能。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml（正常參考值0-25ng/ml），肌紅蛋白120ng/ml（正常參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I0.8ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），均高于正常水平。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82%（正常參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血糖：隨機(jī)血糖15.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），鈣2.2mmol/L（正常參考值2.1-2.6mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常參考值2-4g/L）。胸部CT：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實(shí)變影，心影略大。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)患者主訴左側(cè)胸痛，呈壓榨性，VAS評分7分，疼痛向左肩背部放射，符合急性疼痛的診斷。（二）氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)患者出現(xiàn)胸悶、氣促，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下），雙肺可聞及散在濕性啰音，提示氣體交換受損。（三）焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者精神萎靡，急性痛苦面容，家屬表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂情緒，患者自身也因病情突發(fā)而產(chǎn)生焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克等患者為急性心肌梗死疑似病例，此類疾病易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切關(guān)注。（五）血糖過高：與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)患者隨機(jī)血糖15.6mmol/L，高于正常水平，考慮與此次急性發(fā)病的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。（六）知識(shí)缺乏：與對急性心肌梗死的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理措施知曉甚少，存在知識(shí)缺乏的問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，密切觀察疼痛變化，采取舒適的體位，給予心理安慰。目標(biāo)：在30分鐘內(nèi)將患者的疼痛VAS評分降至3分以下，24小時(shí)內(nèi)疼痛得到有效控制，無頻繁發(fā)作。（二）針對氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑使用改善心功能、減輕肺淤血的藥物。目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上，胸悶、氣促癥狀明顯緩解，雙肺濕性啰音減少。（三）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，介紹成功案例，給予情感支持。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化，觀察有無呼吸困難加重、水腫等癥狀，備好搶救藥品和器械。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對血糖過高護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，指導(dǎo)患者合理飲食。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者血糖控制在10mmol/L以下，維持血糖穩(wěn)定。（六）針對知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、癥狀、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)注意事項(xiàng)等。目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)，了解自我護(hù)理和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理患者入院后，立即評估疼痛程度，VAS評分7分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射嗎啡5mg止痛。注射后15分鐘再次評估疼痛，VAS評分降至4分；30分鐘后評估，VAS評分降至2分。協(xié)助患者取半臥位，此體位可減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，每30分鐘記錄一次，直至疼痛穩(wěn)定。與患者交流，分散其注意力，如談?wù)撈涓信d趣的話題，減輕疼痛帶來的不適感。（二）氣體交換受損的護(hù)理立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，每15分鐘一次。吸氧30分鐘后，血氧飽和度升至96%，之后每小時(shí)監(jiān)測一次，維持在95%-98%之間。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。如患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次。遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油，以擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善肺循環(huán)。密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，避免患者受涼。（三）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言講解患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，讓他們了解疾病的可控性，減輕其恐懼心理。介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者及家屬對治療的信心。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。護(hù)士在護(hù)理過程中保持態(tài)度和藹、操作熟練，增加患者的信任感和安全感。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常心律失常（如室性早搏、心室顫動(dòng)等）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。密切監(jiān)測血壓變化，每15-30分鐘測量一次，如血壓持續(xù)下降，伴有四肢濕冷、面色蒼白等癥狀，提示可能發(fā)生心源性休克，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。觀察患者呼吸頻率、深度及呼吸困難程度，如出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，提示發(fā)生心力衰竭，立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，給予高流量吸氧（6-8L/min），并遵醫(yī)囑使用利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物。備好搶救藥品和器械，如除顫儀、呼吸機(jī)、多巴胺、腎上腺素等，確保在緊急情況下能及時(shí)使用。（五）血糖過高的護(hù)理每2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，記錄血糖變化情況。遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。注射后30分鐘觀察患者有無低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出汗等）。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物，少量多餐，控制總熱量攝入。鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，促進(jìn)代謝，有助于血糖的控制。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。講解急性心肌梗死的病因、誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動(dòng)、暴飲暴食等），指導(dǎo)患者如何避免這些因素。介紹常用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服藥，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。講解康復(fù)期的注意事項(xiàng)，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳等）、合理飲食、規(guī)律作息等，指導(dǎo)患者制定適合自己的康復(fù)計(jì)劃。教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測病情的方法，如監(jiān)測血壓、血糖、心率等，以及出現(xiàn)緊急情況（如胸痛再次發(fā)作）時(shí)的應(yīng)對措施（如立即舌下含服硝酸甘油，撥打急救電話等）。發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評價(jià)患者入院后經(jīng)過止痛治療及護(hù)理干預(yù)，30分鐘后疼痛VAS評分降至2分，24小時(shí)內(nèi)未再出現(xiàn)明顯疼痛發(fā)作。說明疼痛護(hù)理措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（二）氣體交換受損護(hù)理效果評價(jià)經(jīng)過吸氧、藥物治療及護(hù)理干預(yù)，患者血氧飽和度在2小時(shí)內(nèi)維持在95%以上，胸悶、氣促癥狀明顯緩解。24小時(shí)后雙肺濕性啰音明顯減少。呼吸頻率由入院時(shí)的24次/分降至18次/分，達(dá)到了氣體交換改善的目標(biāo)。（三）焦慮護(hù)理效果評價(jià)通過與患者及家屬的溝通、心理支持等護(hù)理措施，24小時(shí)后患者及家屬焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。家屬能主動(dòng)向護(hù)士詢問患者的病情變化，患者也能平靜地接受治療，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理效果評價(jià)住院期間，患者未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。心電監(jiān)護(hù)顯示心率維持在80-90次/分，心律整齊；血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg；呼吸平穩(wěn)。說明并發(fā)癥的預(yù)防措施有效。（五）血糖過高護(hù)理效果評價(jià)經(jīng)過胰島素治療及飲食指導(dǎo)，患者血糖逐漸下降，24小時(shí)后血糖控制在8.5mmol/L，之后持續(xù)監(jiān)測血糖，均維持在7-9mmol/L之間，達(dá)到了血糖控制的目標(biāo)。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理效果評價(jià)出院前對患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評估，通過提問的方式了解他們對急性心肌梗死的病因、誘發(fā)因素、藥物使用、康復(fù)注意事項(xiàng)等知識(shí)的掌握程度。結(jié)果顯示，患者及家屬能正確回答大部分問題，對自我護(hù)理和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法有了一定的了解，達(dá)到了健康教育的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思本次護(hù)理過程中，在疼痛護(hù)理方面，止痛藥物使用及時(shí)，疼痛控制效果較好，但在患者疼痛評估的頻率上，初期可以更加頻繁，以便更及時(shí)地調(diào)整止痛方案。氣體交換受損護(hù)理中，雖然患者血氧飽和度很快得到改善，但在觀察患者呼吸形態(tài)變化時(shí)，還可以更加細(xì)致，如觀察呼吸節(jié)律的變化等。健康教育方面，由于患者及家屬初期情緒較為緊張，對知識(shí)的接受能力有限，部分內(nèi)容可能理解不夠透徹，需要在后續(xù)的護(hù)理過程中進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化。在并發(fā)癥的預(yù)防中，雖然未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但對一些潛在的、不典型的并發(fā)癥癥狀認(rèn)識(shí)還不夠深入，需要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，對于急性疼痛患者，在使用止痛藥物后的前15分鐘內(nèi)，每5分鐘評估一次疼痛程度，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量或種類。提高對患者呼吸功能監(jiān)測的細(xì)致程度，不僅監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度，還要密切觀察