一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料張某，男，38歲，已婚，職業(yè)為軟件工程師，因“反復(fù)右下腹痛伴腹瀉2月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）病情描述患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-15分鐘，可自行緩解，伴腹瀉，每日3-4次，為黃色稀糊狀便，無(wú)膿血便，無(wú)里急后重感。期間未予重視，未行特殊治療。3天前上述癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度較前明顯加劇，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，伴低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，遂來(lái)我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)350×10?/L。糞便常規(guī)：外觀稀糊狀，白細(xì)胞5-8/HP，紅細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。血沉：45mm/h。C反應(yīng)蛋白：38mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L。腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端約30cm，見回腸黏膜充血、水腫，散在大小不等的潰瘍，表面覆黃白苔，周圍黏膜呈鵝卵石樣改變，病變呈節(jié)段性分布。腹部CT：回腸末段腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見腸系膜淋巴結(jié)腫大。病理檢查：（回腸末端黏膜）黏膜慢性炎癥，可見非干酪性肉芽腫。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與回腸黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)患者入院時(shí)主訴右下腹痛，持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），且因疼痛影響睡眠和進(jìn)食。（二）腹瀉：與腸黏膜炎癥、吸收不良有關(guān)患者每日腹瀉6-8次，為稀糊狀便，導(dǎo)致肛周皮膚輕度發(fā)紅。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉、吸收不良、進(jìn)食減少有關(guān)患者近2月體重下降5kg，血紅蛋白105g/L，低于正常范圍。（四）體溫過(guò)高：與腸道炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫37.5-38.0℃，呈低熱狀態(tài)。（五）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因病情反復(fù)且對(duì)疾病缺乏了解，表現(xiàn)出情緒低落、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。（六）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫患者存在回腸末段腸壁增厚、管腔狹窄等病變，有發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采用非藥物止痛方法如放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分降至3分以下，睡眠和進(jìn)食不受明顯影響。（二）腹瀉護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：記錄腹瀉次數(shù)、量、性質(zhì)等，遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，指導(dǎo)患者飲食調(diào)整，做好肛周皮膚護(hù)理。目標(biāo)：患者腹瀉次數(shù)減少至每日2次以下，肛周皮膚保持完整。（三）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者體重在1個(gè)月內(nèi)增加1-2kg，血紅蛋白恢復(fù)至110g/L以上。（四）體溫護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說(shuō)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，如腹痛性質(zhì)、程度的改變，有無(wú)嘔吐、停止排氣排便等癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用數(shù)字評(píng)分法記錄疼痛評(píng)分，詳細(xì)詢問(wèn)疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況。若疼痛評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；為患者播放舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力；協(xié)助患者取舒適的體位，如右側(cè)臥位，減輕腹部張力。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）腹瀉護(hù)理病情觀察：準(zhǔn)確記錄患者腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀，監(jiān)測(cè)糞便常規(guī)及潛血試驗(yàn)結(jié)果。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，用藥時(shí)用溫水沖服，避免與其他藥物同時(shí)服用，間隔時(shí)間至少1小時(shí)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、少渣的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。肛周皮膚護(hù)理：每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，預(yù)防肛周皮膚破損和感染。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周測(cè)量患者體重一次，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案。初始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。對(duì)于進(jìn)食不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每日500ml，分3次口服。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于腹瀉嚴(yán)重、進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。在靜脈營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能等指標(biāo)。（四）體溫護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，記錄體溫變化情況。若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫：采用溫水擦浴的方法，擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，注意避免擦浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者受涼。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后密切觀察患者體溫變化及有無(wú)不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。對(duì)于不能進(jìn)食或飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。（五）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予理解和同情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。疾病知識(shí)宣教：向患者講解回腸型克羅恩病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，讓患者對(duì)疾病有更深入的了解，減輕其對(duì)疾病的恐懼和焦慮。心理支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如聽音樂(lè)、閱讀、與朋友聊天等，緩解心理壓力。社會(huì)支持：為患者提供相關(guān)的社會(huì)資源信息，如克羅恩病患者互助小組等，讓患者感受到社會(huì)的關(guān)愛(ài)和支持。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理病情觀察：密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、程度、部位及伴隨癥狀，如有無(wú)嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察患者的腹部體征，如有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等。飲食管理：避免患者進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)粗、刺激性食物，防止腸管損傷。對(duì)于腸管狹窄的患者，給予低渣飲食，避免發(fā)生腸梗阻。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予柳氮磺吡啶腸溶片1g口服，每日4次，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道不良反應(yīng)。觀察患者用藥后的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等?；顒?dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)量，如散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免腹部碰撞和擠壓。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛評(píng)分降至2分，腹痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為間歇性隱痛，睡眠和進(jìn)食恢復(fù)正常。與入院時(shí)相比，疼痛得到明顯緩解，護(hù)理效果顯著。（二）腹瀉護(hù)理效果評(píng)價(jià)護(hù)理3天后，患者腹瀉次數(shù)減少至每日2次，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便，肛周皮膚發(fā)紅癥狀消失。1周后，腹瀉次數(shù)穩(wěn)定在每日1-2次，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院2周后，患者體重增加1.5kg，血紅蛋白升至112g/L，血清白蛋白由入院時(shí)的32g/L升至35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（四）體溫護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院后第2天，患者體溫恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)保持正常范圍，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫護(hù)理效果良好。（五）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極配合治療和護(hù)理。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分65分，出院時(shí)降至40分，達(dá)到正常范圍。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫等并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，腹部體征正常，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在疼痛護(hù)理方面，雖然采用了藥物和非藥物相結(jié)合的止痛方法，但對(duì)于疼痛的評(píng)估還可以更加細(xì)致，如采用疼痛日志的方式讓患者記錄疼痛的變化情況，以便更好地調(diào)整護(hù)理方案。腹瀉護(hù)理中，肛周皮膚護(hù)理雖然取得了一定的效果，但在患者排便頻繁時(shí)，護(hù)理措施的及時(shí)性還有待提高，需要加強(qiáng)護(hù)理人員的巡回次數(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理過(guò)程中，患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的接受度不高，可能與制劑的口感有關(guān)，需要進(jìn)一步改進(jìn)飲食方案，提高患者的依從性。心理護(hù)理方面，雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在出院后的長(zhǎng)期心理支持方面還存在不足，需要建立長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中，對(duì)于患者的活動(dòng)指導(dǎo)還不夠具體，患者對(duì)活動(dòng)的重要性認(rèn)識(shí)不足，需要加強(qiáng)健康宣教。（二）改進(jìn)措施完善疼痛評(píng)估方法，指導(dǎo)患者記錄疼痛日志，包括疼痛的時(shí)間、程度、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解方式等，根據(jù)疼痛日志及時(shí)調(diào)整止痛方案。增加護(hù)理人員的巡回次數(shù)，特別是在患者排便頻繁的時(shí)間段，及時(shí)為患者進(jìn)行肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚破損和感染。與營(yíng)養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者的口味和