醫(yī)療機構(gòu)感染控制工作管理規(guī)范1總則1.1目的依據(jù)為有效預(yù)防與控制醫(yī)療機構(gòu)感染（以下簡稱“院感”），保障醫(yī)療質(zhì)量和患者、醫(yī)務(wù)人員安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）等法律法規(guī)及標(biāo)準，制定本規(guī)范。1.2適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)等）的感染控制工作。1.3基本原則預(yù)防為主：以切斷感染傳播途徑為核心，強化前期防控措施。科學(xué)防控：依據(jù)病原學(xué)特點、傳播規(guī)律及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定精準防控策略。全員參與：感控工作是醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、患者及家屬共同的責(zé)任，需形成“人人有責(zé)”的防控氛圍。持續(xù)改進：通過監(jiān)測、評估與反饋，不斷優(yōu)化防控流程，提升感控效能。2組織管理2.1機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級感控管理體系：醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)療、護理、感染管理、藥劑、檢驗、后勤等部門負責(zé)人。主要職責(zé)：制定感控工作規(guī)劃、審核感控制度、協(xié)調(diào)解決感控重大問題。感染管理科：作為獨立職能部門，負責(zé)感控日常管理與技術(shù)指導(dǎo)。科室負責(zé)人應(yīng)具備中級及以上職稱，且有3年以上感控工作經(jīng)驗。臨床科室感染管理小組：由科室主任、護士長及1-2名兼職感控人員組成（兼職人員需經(jīng)感控培訓(xùn)合格）。主要職責(zé)：落實感控制度、開展科室感控監(jiān)測、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作。2.2人員配備感染管理科人員配備：床位≤500張的醫(yī)院，至少配備2名專職感控人員；床位＞500張的醫(yī)院，每增加____張床位增加1名專職人員。臨床科室兼職感控人員：每科室至少配備1名，負責(zé)科室感控數(shù)據(jù)收集、流程監(jiān)督及員工培訓(xùn)。2.3制度建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立以下核心感控制度（需根據(jù)自身特點補充完善）：手衛(wèi)生管理制度；消毒與滅菌管理制度；隔離預(yù)防管理制度；抗菌藥物合理使用管理制度；醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度；突發(fā)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。3防控措施3.1手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生指征：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、接觸患者環(huán)境后。手衛(wèi)生方法：流動水洗手：采用“六步洗手法”（掌心對掌心、手指交叉搓手背、手指交叉搓掌心、指尖搓掌心、拇指繞圈搓、手腕搓洗），搓洗時間≥15秒；速干手消毒劑：當(dāng)手部無明顯污染時，可使用含醇類速干手消毒劑（醇含量≥60%），搓擦至手部干燥。設(shè)施配備：診療區(qū)域應(yīng)配備流動水洗手設(shè)施、洗手液、干手用品（一次性紙巾或干手器）及速干手消毒劑；手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等重點部門應(yīng)每床配備速干手消毒劑。3.2消毒與滅菌管理物品分類處理：高度危險物品（如手術(shù)器械、注射器）：必須采用滅菌方法（壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等）；中度危險物品（如胃鏡、呼吸機管道）：采用高水平消毒（如含氯消毒液浸泡、過氧乙酸熏蒸）；低度危險物品（如病床欄桿、床頭柜）：采用低水平消毒（如含氯消毒液擦拭、紫外線照射）。消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌物品進行生物監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌每周1次）、化學(xué)監(jiān)測（如每包1次），確保達標(biāo)。3.3隔離管理標(biāo)準預(yù)防：針對所有患者，采取手衛(wèi)生、個人防護裝備（PPE）使用、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、環(huán)境清潔消毒等措施。額外預(yù)防：根據(jù)患者感染類型，采取相應(yīng)隔離措施：飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲小偃湛龋夯颊甙仓迷趩稳瞬》炕蛲惢颊卟》?，醫(yī)務(wù)人員佩戴外科口罩；接觸傳播疾?。ㄈ缡肿憧诓?、MRSA感染）：患者安置在單人病房，醫(yī)務(wù)人員佩戴手套、穿隔離衣；空氣傳播疾病（如肺結(jié)核、新冠病毒感染）：患者安置在負壓病房，醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩、穿防護服。隔離標(biāo)識：在患者病房門口張貼隔離標(biāo)識（如飛沫傳播用粉色、接觸傳播用藍色、空氣傳播用黃色），提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬注意防護。3.4抗菌藥物管理合理使用原則：嚴格遵循“能窄譜不廣譜、能口服不注射、能單藥不聯(lián)合”的原則，避免過度使用抗菌藥物。監(jiān)測指標(biāo)：定期統(tǒng)計抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（AUD）、多重耐藥菌（MDRO）檢出率等指標(biāo)，針對異常情況進行干預(yù)。MDRO管理：對MDRO感染患者，采取隔離措施，避免交叉感染；對MDRO定植患者，進行定期篩查。3.5醫(yī)療廢物管理分類收集：將醫(yī)療廢物分為感染性廢物（如注射器、敷料）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期抗菌藥物）、化學(xué)性廢物（如廢顯影液），分別放入相應(yīng)顏色的垃圾袋（感染性廢物用黃色、損傷性廢物用紅色、病理性廢物用黃色帶標(biāo)識、藥物性廢物用褐色、化學(xué)性廢物用黑色）。轉(zhuǎn)運與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)每日由專人轉(zhuǎn)運至?xí)捍纥c，暫存時間不超過48小時；轉(zhuǎn)運過程中避免泄漏，轉(zhuǎn)運人員佩戴手套、穿工作服。登記管理：建立醫(yī)療廢物登記本，記錄產(chǎn)生量、轉(zhuǎn)運時間、接收單位等信息，保存期限≥3年。3.6建筑與環(huán)境管理布局流程：診療區(qū)域應(yīng)符合“潔污分開”原則，如手術(shù)室應(yīng)設(shè)清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)，流程避免交叉；門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢分診臺，引導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門診就診。環(huán)境清潔消毒：日常清潔：診療區(qū)域每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1-2次；終末消毒：患者出院或轉(zhuǎn)科后，對其接觸的環(huán)境物品進行徹底消毒（如病床、床頭柜用含氯消毒液擦拭，空氣用紫外線照射30分鐘）；重點部門：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等重點部門，應(yīng)增加清潔消毒頻率（如手術(shù)室每日手術(shù)前、后各消毒1次）。4監(jiān)測與評估4.1監(jiān)測類型全面監(jiān)測：對全院所有科室、所有患者進行感染監(jiān)測，主要用于了解院感總體情況（如院感發(fā)病率）。目標(biāo)監(jiān)測：針對高發(fā)科室、高發(fā)部位進行重點監(jiān)測，如手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）監(jiān)測。暴發(fā)監(jiān)測：對疑似院感暴發(fā)（如同一科室3天內(nèi)出現(xiàn)5例同類感染患者）進行及時監(jiān)測，查找傳染源、傳播途徑。4.2監(jiān)測方法數(shù)據(jù)收集：通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）提取患者感染相關(guān)信息（如體溫、白細胞計數(shù)、病原學(xué)檢查結(jié)果），或由臨床科室兼職感控人員填寫院感病例報告卡。數(shù)據(jù)統(tǒng)計：采用SPSS、Excel等工具，統(tǒng)計院感發(fā)病率、部位構(gòu)成比、病原體分布等指標(biāo)。數(shù)據(jù)反饋：每月將監(jiān)測結(jié)果反饋至臨床科室，指出存在的問題（如某科室SSI率高于全院平均水平），提出改進建議。4.3評估機制定期評估：醫(yī)院感染管理委員會每季度召開會議，評估感控工作落實情況（如制度執(zhí)行率、監(jiān)測指標(biāo)達標(biāo)率），分析存在的問題，制定整改措施。風(fēng)險評估：每年對醫(yī)療機構(gòu)進行院感風(fēng)險評估，識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如重癥醫(yī)學(xué)科、介入治療科），制定針對性防控策略。5應(yīng)急處置5.1預(yù)案制定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定《突發(fā)院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確以下內(nèi)容：暴發(fā)定義（如短時間內(nèi)出現(xiàn)超過預(yù)期數(shù)量的同類感染患者）；報告流程（如臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，應(yīng)立即報告感染管理科，感染管理科應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生健康行政部門）；處置職責(zé)（如感染管理科負責(zé)調(diào)查、醫(yī)療部門負責(zé)患者治療、后勤部門負責(zé)消毒）；防控措施（如隔離患者、暫停手術(shù)、加強環(huán)境消毒）。5.2處置流程報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，立即報告感染管理科；感染管理科核實后，立即報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生健康行政部門。調(diào)查：成立調(diào)查組（由感染管理科、醫(yī)療、護理、檢驗等人員組成），開展流行病學(xué)調(diào)查（如詢問患者病史、查看診療記錄、采樣檢測），確定傳染源（如某批次污染的手術(shù)器械）、傳播途徑（如醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位）。控制：采取隔離患者、暫停相關(guān)診療操作、加強消毒滅菌、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等措施，防止疫情擴散?？偨Y(jié)：疫情控制后，撰寫暴發(fā)調(diào)查報告，分析原因，提出改進措施（如更換手術(shù)器械供應(yīng)商、加強手衛(wèi)生培訓(xùn)）。5.3應(yīng)急演練演練頻率：每年至少開展1次突發(fā)院感暴發(fā)應(yīng)急演練，如模擬“某科室出現(xiàn)5例MRSA感染患者”的處置流程。演練評估：演練結(jié)束后，對演練效果進行評估（如響應(yīng)時間、處置流程是否規(guī)范），針對存在的問題（如醫(yī)務(wù)人員PPE穿脫不熟練）進行整改。6培訓(xùn)與考核6.1培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)理論：院感相關(guān)法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）、感控基本知識（如院感定義、傳播途徑）；技能操作：手衛(wèi)生、PPE穿脫、消毒滅菌方法、隔離措施；案例分析：結(jié)合本院或其他醫(yī)院的院感暴發(fā)案例，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。6.2培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員：包括醫(yī)生、護士、藥師、檢驗人員等；后勤人員：包括保潔員、護工、電梯司機等（重點培訓(xùn)環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處理）；患者及家屬：通過宣傳手冊、視頻等方式，培訓(xùn)呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、手衛(wèi)生等知識。6.3考核要求考核方式：采用理論考試（如閉卷考試）、實操考核（如手衛(wèi)生操作考核）相結(jié)合的方式?？己祟l率：醫(yī)務(wù)人員每年至少考核1次，后勤人員每半年至少考核1次。結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與績效考核、職稱晉升掛鉤（如考核不合格者不得晉升職稱），對考核優(yōu)秀者給予獎勵（如頒發(fā)“感控標(biāo)兵”證書）。7監(jiān)督與改進7.1內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院感染管理委員會監(jiān)督：每季度對臨床科室感控工作進行檢查（如查看手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌記錄），評分結(jié)果納入科室績效考核。感染管理科監(jiān)督：每日對重點科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室）進行現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（如某護士未戴手套接觸患者傷口，立即要求其整改）。臨床科室自我監(jiān)督：臨床科室感染管理小組每周對科室感控工作進行自查，填寫自查記錄，針對問題進行整改。7.2外部監(jiān)督衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督：衛(wèi)生健康行政部門定期對醫(yī)療機構(gòu)感控工作進行監(jiān)督檢查（如每年1次），對存在嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)（如院感暴發(fā)未及時報告），依法給予行政處罰（如警告、罰款）。疾控機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)：疾控機構(gòu)定期對醫(yī)療機構(gòu)進行感控技術(shù)指導(dǎo)（如指導(dǎo)MDRO監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測），幫助解決感控難點問題。7.3持續(xù)改進問題整改：針對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室手衛(wèi)生依從率低），制定整改措施（如增加速干手消毒劑配備、加強手衛(wèi)生培訓(xùn)），并跟蹤整改效果（如1個月后復(fù)查手衛(wèi)生依從率）。質(zhì)量改進項目：針對感控重點問題（如SSI率高），開展質(zhì)量改進（QI）項目，采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），不斷優(yōu)化防控流程（如改進手術(shù)部位皮膚消毒方法）。8附則本規(guī)范由醫(yī)療機構(gòu)感染管理科負責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合自身實際情況，制定具體的實施細則。參考文獻[1]中華人民共和國傳染病防治法[