急性肺栓塞中危個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，55歲，農(nóng)民。因“突發(fā)呼吸困難、胸痛3小時”于2024年5月10日15:00入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，長期口服二甲雙胍片，血糖控制在7.0-9.0mmol/L之間。有下肢靜脈曲張病史3年，未進(jìn)行特殊治療。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者入院前3小時在田間勞作時，突然出現(xiàn)呼吸困難，呈吸氣性呼吸困難，伴有胸骨后壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，VAS評分8分，伴有出汗、煩躁不安。無咳嗽、咳痰、咯血，無暈厥。家屬立即撥打120，送至我院急診。（三）入院檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：神志清楚，精神煩躁，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢可見靜脈曲張，左下肢小腿周徑較右下肢粗2cm，局部無明顯紅腫、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，D-二聚體5.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。生化檢查：血糖8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌鈣蛋白I0.3ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，碳酸氫根18mmol/L，氧合指數(shù)200mmHg。影像學(xué)檢查：胸部CT肺動脈造影：雙側(cè)肺動脈主干及分支可見充盈缺損，提示急性肺栓塞。下肢血管超聲：左下肢深靜脈血栓形成。心電圖：竇性心動過速，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟超聲：右心室輕度擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動減弱，肺動脈收縮壓40mmHg。（四）病情評估根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為急性肺栓塞（中危）、左下肢深靜脈血栓形成、2型糖尿病、下肢靜脈曲張?；颊吣壳按嬖诤粑щy、胸痛、低氧血癥，病情處于中危狀態(tài)，需密切觀察病情變化，及時采取有效的護(hù)理措施。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺血管阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呷朐簳r血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），動脈血?dú)夥治鍪綪aO?55mmHg，存在低氧血癥，口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率26次/分，符合氣體交換受損的表現(xiàn)。（二）急性疼痛與肺栓塞導(dǎo)致胸膜刺激及心肌缺血有關(guān)?；颊哂行毓呛髩赫バ蕴弁?，VAS評分8分，疼痛劇烈，伴有出汗、煩躁不安，屬于急性疼痛。（三）焦慮與突發(fā)疾病、呼吸困難、疼痛及對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。患者發(fā)病突然，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和劇烈疼痛，對自身病情感到擔(dān)憂和恐懼，表現(xiàn)為煩躁不安，存在明顯的焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物治療有關(guān)?；颊邔⒔邮芸鼓委?，抗凝藥物可能導(dǎo)致凝血功能異常，增加出血的風(fēng)險，如皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。（五）活動無耐力與呼吸困難、疼痛及機(jī)體氧供不足有關(guān)?；颊咭蚝粑щy和胸痛，活動受限，稍活動即出現(xiàn)癥狀加重，無法進(jìn)行日?；顒?，存在活動無耐力的問題。（六）知識缺乏與對急性肺栓塞的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)?；颊邽檗r(nóng)民，文化程度較低，之前未接觸過相關(guān)疾病知識，對疾病的認(rèn)識不足，不利于治療和康復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)夥治?，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者采取合適的體位，遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物改善呼吸功能。護(hù)理目標(biāo)：短期內(nèi)（24小時內(nèi)）患者血氧飽和度維持在95%以上。3天內(nèi)患者呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，呼吸困難癥狀明顯緩解。1周內(nèi)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（二）針對急性疼痛護(hù)理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，采取非藥物止痛措施如放松療法、分散注意力等。護(hù)理目標(biāo)：1小時內(nèi)患者疼痛VAS評分降至4分以下。24小時內(nèi)疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下。3天內(nèi)疼痛癥狀明顯減輕或消失。（三）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，向患者解釋病情和治療方案，給予心理支持和安慰，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，情緒趨于穩(wěn)定。3天內(nèi)患者能積極配合治療和護(hù)理。1周內(nèi)患者焦慮情緒明顯改善或消失。（四）針對潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計劃：密切觀察患者有無出血征象，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物，指導(dǎo)患者避免劇烈活動和碰撞，避免使用可能增加出血風(fēng)險的藥物。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、消化道大出血等；若出現(xiàn)輕微出血，能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對活動無耐力護(hù)理計劃：根據(jù)患者病情制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量，評估患者活動耐力，提供必要的協(xié)助和支持，避免患者過度勞累。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者能在床上進(jìn)行輕微活動，如翻身、坐起等，無明顯不適。1周內(nèi)患者能在床邊活動，活動后無明顯呼吸困難和胸痛。2周內(nèi)患者能進(jìn)行日?；顒?，活動耐力逐漸恢復(fù)。（六）針對知識缺乏護(hù)理計劃：采用通俗易懂的語言向患者講解急性肺栓塞的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等，發(fā)放健康宣傳資料，定期進(jìn)行提問和反饋，了解患者掌握情況。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者能說出急性肺栓塞的常見癥狀和主要治療方法。1周內(nèi)患者能掌握抗凝藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。出院前患者能了解預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)的相關(guān)知識。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3-5L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，每30分鐘測量1次，維持血氧飽和度在95%以上。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)低于92%時，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每小時記錄1次。觀察患者的呼吸形態(tài)、口唇發(fā)紺情況，有無呼吸困難加重的跡象。每日監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，了解氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位，抬高床頭30°-45°，以利于肺擴(kuò)張，改善呼吸功能。避免患者長時間平臥，防止肺淤血加重。呼吸道護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝等藥物治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。如使用尿激酶溶栓時，密切觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。（二）急性疼痛的護(hù)理疼痛評估：使用VAS評分法每2小時評估患者的疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察止痛效果。如疼痛未緩解，遵醫(yī)囑間隔4-6小時重復(fù)使用。同時觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松等，每次10-15分鐘，每日3-4次。與患者聊天、播放其喜歡的音樂等，分散其注意力，減輕疼痛感受。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有利于疼痛的緩解。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用溫和、親切的語言安慰患者，給予其情感支持，讓患者感受到被關(guān)心和理解。病情解釋：向患者詳細(xì)解釋急性肺栓塞的病因、治療方法、預(yù)后情況等，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。成功案例分享：向患者介紹同類疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次向上至頭部，逐組肌肉進(jìn)行收縮和放松，每次15-20分鐘，每日2-3次，幫助患者緩解焦慮情緒。家屬支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者有無出血征象，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血，有無嘔血、黑便、血尿等。觀察穿刺部位有無滲血、血腫，每2小時檢查1次。凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血酶原時間、INR、活化部分凝血活酶時間等凝血功能指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量。抗凝藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液皮下注射，每次4000IU，每12小時1次。注射部位選擇腹壁前外側(cè)，左右交替，注射時捏起皮膚，垂直進(jìn)針，注射完畢后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，避免揉擦。觀察注射部位有無出血、血腫?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動和碰撞，防止受傷。協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒訒r，動作輕柔，避免用力過猛。用藥指導(dǎo)：告知患者避免使用阿司匹林、華法林等可能增加出血風(fēng)險的藥物，如需使用其他藥物，必須征得醫(yī)生同意。（五）活動無耐力的護(hù)理活動計劃制定：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃。入院第1-2天，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，在床上進(jìn)行肢體的被動活動，如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3-4次?；顒又笇?dǎo)與協(xié)助：從入院第3天開始，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸增加坐起時間，每次5-10分鐘，每日2-3次。坐起時觀察患者有無不適，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，立即停止活動，臥床休息。活動耐力評估：每日評估患者的活動耐力，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整活動量和活動時間。如患者在活動后心率、呼吸未明顯增加，無不適癥狀，可適當(dāng)增加活動量。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，避免患者過度勞累。為患者提供舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于體力恢復(fù)。（六）知識缺乏的護(hù)理疾病知識講解：采用一對一講解的方式，向患者講解急性肺栓塞的病因、常見癥狀、診斷方法、治療原則等。使用圖片、視頻等輔助工具，增強(qiáng)患者的理解。治療護(hù)理知識指導(dǎo)：向患者介紹所使用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服用藥物，如抗凝藥物需按時、按量服用，不可擅自增減劑量或停藥。預(yù)防復(fù)發(fā)知識教育：告知患者肺栓塞復(fù)發(fā)的危險因素，如長期臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、糖尿病等，指導(dǎo)患者采取預(yù)防措施，如適當(dāng)活動、控制體重、積極治療基礎(chǔ)疾病等。指導(dǎo)患者正確穿戴彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。健康宣傳資料發(fā)放：向患者發(fā)放急性肺栓塞的健康宣傳手冊，手冊內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂，方便患者隨時查閱。知識掌握情況評估：定期通過提問的方式評估患者對疾病知識的掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性的強(qiáng)化教育，確?；颊吣軌蛘莆障嚓P(guān)知識。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評價血氧飽和度：入院時患者血氧飽和度為88%（未吸氧），經(jīng)過氧療等護(hù)理措施，24小時后血氧飽和度維持在95%-98%之間，達(dá)到了短期內(nèi)的護(hù)理目標(biāo)。呼吸頻率：入院時呼吸頻率26次/分，3天后呼吸頻率降至18次/分，呼吸困難癥狀明顯緩解，實(shí)現(xiàn)了3天內(nèi)的護(hù)理目標(biāo)。動脈血?dú)夥治觯喝朐簳r動脈血?dú)夥治鯬aO?55mmHg，PaCO?32mmHg，碳酸氫根18mmol/L；1周后復(fù)查動脈血?dú)夥治觯琍aO?85mmHg，PaCO?38mmHg，碳酸氫根23mmol/L，指標(biāo)恢復(fù)正常，完成了1周內(nèi)的護(hù)理目標(biāo)。（二）急性疼痛的效果評價疼痛VAS評分：使用嗎啡注射液后30分鐘，患者疼痛VAS評分降至3分；24小時內(nèi)疼痛VAS評分維持在2分以下；3天后疼痛癥狀消失，均達(dá)到了相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)。疼痛緩解情況：患者未出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重或藥物不良反應(yīng)，止痛效果良好。（三）焦慮的效果評價焦慮情緒變化：24小時后患者煩躁不安癥狀減輕，情緒逐漸穩(wěn)定；3天后患者能夠積極配合治療和護(hù)理；1周后患者焦慮情緒明顯改善，對疾病治療充滿信心，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。心理狀態(tài)評估：通過交談和觀察，患者的心理狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通交流。（四）潛在并發(fā)癥：出血的效果評價住院期間，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、消化道大出血等。在使用抗凝藥物期間，曾出現(xiàn)注射部位輕微瘀斑，經(jīng)過延長按壓時間后，瘀斑逐漸消退，未造成嚴(yán)重后果，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。凝血功能指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果如下：監(jiān)測時間凝血酶原時間（秒）INR活化部分凝血活酶時間（秒）入院時12.51.135治療3天14.21.342治療1周15.51.545出院時14.81.443各項(xiàng)指標(biāo)均在合理范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯異常。（五）活動無耐力的效果評價活動能力：3天后患者能在床上進(jìn)行翻身、坐起等輕微活動，無明顯不適；1周后能在床邊活動，活動后無明顯呼吸困難和胸痛；2周后能進(jìn)行日?；顒?，如緩慢行走等，活動耐力逐漸恢復(fù)，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。活動后癥狀：患者在活動過程中及活動后，心率、呼吸未出現(xiàn)明顯異常，無呼吸困難、胸痛等不適癥狀。（六）知識缺乏的效果評價疾病知識掌握：3天后通過提問，患者能說出急性肺栓塞的常見癥狀（如呼吸困難、胸痛等）和主要治療方法（如抗凝、溶栓等）。藥物知識掌握：1周后患者能正確說出抗凝藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，如按時注射、觀察出血情況等。預(yù)防知識掌握：出院前患者能了解預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)的相關(guān)知識，如適當(dāng)活動、穿戴彈力襪等，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在氣體交換受損的護(hù)理中，雖然患者的血氧飽和度和呼吸功能得到了有效改善，但在早期對患者呼吸形態(tài)的觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率的細(xì)微變化，今后應(yīng)加強(qiáng)對患者呼吸狀態(tài)的密切監(jiān)測。在疼痛護(hù)理方面，非藥物止痛措施的應(yīng)用不夠充分，更多地依賴藥物止痛，今后應(yīng)加強(qiáng)非藥物止痛方法的使用，如引導(dǎo)患者進(jìn)行更有效的放松訓(xùn)練、音樂療法等，減少止痛藥物的用量和不良反應(yīng)。對患者焦慮情緒的評估不夠全面，僅通過觀察和交談來判斷患者的焦慮程度，缺乏客觀的評估工具，可能影響對患者焦慮情緒的準(zhǔn)確判斷和干預(yù)效果，今后應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的焦慮評估量表進(jìn)行評估。在預(yù)防出血并發(fā)癥的護(hù)理中，雖然患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但對患者的宣教不夠深入，患者對出血風(fēng)險的認(rèn)識不足，在活動時未能完全遵守指導(dǎo)，今后應(yīng)加強(qiáng)對患者的安全教育，提高其對出血風(fēng)險的重視程度?；顒佑媱澋闹贫m然根據(jù)患者的病情進(jìn)行了調(diào)整，但在實(shí)施過程中，對患者活動后的反應(yīng)觀察不夠及時，未能根據(jù)患者的實(shí)際情況靈