醫(yī)院感染控制管理與預(yù)防制度第一章總則第一條目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕48號(hào)）《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第十版）》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范制定。第三條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門及人員，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、后勤保障人員等。第四條基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早控制”，將感染防控融入醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程。2.科學(xué)防控：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，依據(jù)病原體特性、傳播途徑及最新規(guī)范制定防控措施。3.全員參與：明確各崗位人員感控職責(zé)，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)防控體系。4.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋，不斷優(yōu)化防控策略，提升感控水平。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、感控的副院長(zhǎng)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤科及各臨床科室主任。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感控規(guī)劃及年度計(jì)劃；審議感控制度、應(yīng)急預(yù)案及重大決策；監(jiān)督感控措施執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問(wèn)題；定期聽(tīng)取感控工作匯報(bào)，評(píng)估感控效果。第六條感染管理科1.性質(zhì)：醫(yī)院感控工作的專職管理部門，直接對(duì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。2.職責(zé)：制定感控制度、流程及操作規(guī)范；開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋；指導(dǎo)臨床科室感控工作，提供技術(shù)支持；組織感控培訓(xùn)與考核；處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件，上報(bào)相關(guān)信息；監(jiān)督醫(yī)療廢物處理、消毒滅菌效果及職業(yè)暴露防護(hù)等工作。第七條臨床科室感染管理小組1.組成：由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，感控醫(yī)生、感控護(hù)士為成員。2.職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)院感控制度，落實(shí)本科室感控措施；開(kāi)展科室感控監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例；組織科室人員感控培訓(xùn)，提高防控意識(shí)；配合感染管理科開(kāi)展監(jiān)督檢查與暴發(fā)調(diào)查。第三章核心制度第八條手衛(wèi)生管理制度1.洗手指征：接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后。2.洗手方法：采用七步洗手法，每步至少15秒，用流動(dòng)水沖洗，無(wú)菌毛巾或干手器擦干。3.手消毒劑使用：無(wú)明顯污染時(shí)，用含醇類手消毒劑（有效成分≥60%）揉搓消毒；有污染時(shí)，先用肥皂洗手，再用手消毒劑。4.監(jiān)督考核：感染管理科每月檢查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%），納入科室績(jī)效考核。第九條消毒隔離制度1.環(huán)境消毒：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；重點(diǎn)區(qū)域（如ICU、手術(shù)室）采用空氣消毒機(jī)消毒（每日4次）。2.醫(yī)療器械消毒：侵入性器械（如注射器、手術(shù)器械）用高壓蒸汽滅菌；不耐熱器械（如纖維支氣管鏡）用環(huán)氧乙烷滅菌；復(fù)用器械（如聽(tīng)診器）用75%乙醇擦拭消毒。3.患者隔離：根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施：飛沫傳播（如流感）：?jiǎn)稳瞬》?，患者佩戴外科口罩；接觸傳播（如MRSA）：?jiǎn)稳瞬》?，醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)戴手套、穿隔離衣；空氣傳播（如肺結(jié)核）：負(fù)壓病房，患者佩戴N95口罩。第十條抗菌藥物合理使用制度1.使用指征：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免用于病毒性感染（如普通感冒）。2.藥敏試驗(yàn)：住院患者抗菌藥物使用前需做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感藥物。3.預(yù)防用藥：清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；剖宮產(chǎn)手術(shù)在臍帶結(jié)扎后給藥。4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：抗菌藥物使用率≤60%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD/100人天。第十一條醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物（黃色塑料袋）、病理性廢物（黃色塑料袋）、損傷性廢物（銳器盒）、藥物性廢物（紅色塑料袋）、化學(xué)性廢物（專用容器）。2.收集要求：收集時(shí)戴手套、穿防護(hù)服，避免接觸皮膚；銳器盒滿3/4時(shí)封閉，標(biāo)注“損傷性廢物”。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物由專人轉(zhuǎn)運(yùn)（每日2次），交給有資質(zhì)的處理機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中封閉，防止泄漏。4.記錄管理：建立醫(yī)療廢物交接記錄，包括產(chǎn)生量、種類、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、接收單位等，保存3年。第十二條職業(yè)暴露防護(hù)制度1.暴露處理：皮膚暴露：立即用流動(dòng)水沖洗（≥15分鐘），用碘伏消毒；黏膜暴露：用生理鹽水沖洗（≥15分鐘）；銳器傷：立即擠壓傷口周圍血液（避免擠壓中心），用流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒。2.報(bào)告流程：暴露后2小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》，上報(bào)感染管理科。3.預(yù)防措施：根據(jù)暴露病原體類型采取相應(yīng)措施（如乙肝暴露需注射乙肝免疫球蛋白）；跟蹤隨訪1-6個(gè)月，觀察是否感染。第十三條多重耐藥菌防控制度1.監(jiān)測(cè)與報(bào)告：檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）時(shí)，立即通知感染管理科及臨床科室；科室及時(shí)上報(bào)《多重耐藥菌感染病例報(bào)告卡》。2.隔離措施：多重耐藥菌患者安置在單人病房或同類患者集中安置，標(biāo)注“多重耐藥菌感染”標(biāo)識(shí)。3.接觸防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)戴手套、穿隔離衣，操作后立即洗手或消毒。4.環(huán)境消毒：患者周圍環(huán)境用1000mg/L含氯消毒液擦拭（每日3次），醫(yī)療器械專人專用。第十四條侵入性操作感染防控制度1.操作前評(píng)估：嚴(yán)格評(píng)估侵入性操作必要性（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管），避免不必要的操作。2.無(wú)菌操作：操作前洗手、戴無(wú)菌手套、口罩、帽子；操作中保持無(wú)菌區(qū)域干燥，避免污染。3.導(dǎo)管護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管每日更換敷料（用無(wú)菌透明敷貼）；導(dǎo)尿管每周更換1次，保持尿液引流通暢。4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率≤2.5/1000導(dǎo)管日；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）率≤3.0/1000導(dǎo)管日。第四章重點(diǎn)環(huán)節(jié)與重點(diǎn)科室管理第十五條手術(shù)部位感染防控1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1天患者用肥皂洗澡，手術(shù)部位用碘伏消毒（范圍≥15cm）；糖尿病患者控制血糖（空腹血糖≤8.0mmol/L）。2.術(shù)中管理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，保持手術(shù)區(qū)域干燥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)時(shí)，追加1次抗菌藥物。3.術(shù)后護(hù)理：定期更換傷口敷料（每日1次），觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液；避免傷口受壓，促進(jìn)愈合。4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：手術(shù)部位感染率≤1.5%。第十六條導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控1.導(dǎo)管選擇：優(yōu)先選擇外周靜脈導(dǎo)管，避免使用中心靜脈導(dǎo)管（如PICC）。2.置管操作：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員操作，采用最大無(wú)菌屏障（戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪無(wú)菌巾）。3.日常維護(hù)：每日檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)（有無(wú)紅腫、滲液），用2%氯己定乙醇消毒穿刺點(diǎn)（每日1次）。4.拔管指征：病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)拔管，避免長(zhǎng)期留置（如中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≤7天）。第十七條呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控1.呼吸機(jī)使用：盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣（如面罩吸氧），避免氣管插管；如需插管，選擇經(jīng)口插管（比經(jīng)鼻插管更易護(hù)理）。2.氣道護(hù)理：定期吸痰（按需），避免過(guò)度吸痰；呼吸機(jī)管道每周更換1次（如有污染及時(shí)更換）。3.患者管理：抬高床頭30°-45°（預(yù)防誤吸）；每日評(píng)估拔管指征（如自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清楚）。4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：VAP率≤10/1000機(jī)械通氣日。第十八條泌尿道感染防控1.導(dǎo)尿管使用：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征（如尿潴留、手術(shù)需要），避免常規(guī)導(dǎo)尿。2.置管操作：采用無(wú)菌技術(shù)，潤(rùn)滑導(dǎo)尿管（避免損傷尿道黏膜）；導(dǎo)尿管固定穩(wěn)妥（避免牽拉）。3.尿液引流：保持尿液引流袋低于膀胱水平（避免反流）；每日更換引流袋（如有污染及時(shí)更換）。4.拔管指征：病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)拔管，避免長(zhǎng)期留置（如術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間≤24小時(shí)）。第十九條重點(diǎn)科室管理1.ICU：實(shí)行封閉管理，限制探視（每日1次，每次30分鐘）；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入前洗手、穿隔離衣；定期做環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)（空氣、物體表面）。2.新生兒科：采用無(wú)陪護(hù)管理，醫(yī)務(wù)人員接觸新生兒前洗手；暖箱每日用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；奶瓶、奶嘴用高壓蒸汽滅菌（每日1次）。3.門診/急診：設(shè)置發(fā)熱門診、腸道門診（獨(dú)立區(qū)域）；患者就診時(shí)佩戴口罩，分診臺(tái)測(cè)量體溫；醫(yī)療器械（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）用75%乙醇擦拭消毒（每例患者后）。第五章監(jiān)測(cè)與評(píng)估第二十條監(jiān)測(cè)類型與內(nèi)容1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率（目標(biāo)≤10%）、抗菌藥物使用率、多重耐藥菌檢出率。2.目標(biāo)監(jiān)測(cè)：ICU導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）、手術(shù)部位感染、新生兒病房感染。第二十一條監(jiān)測(cè)方法1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感染管理科人員每周到科室查閱病歷、護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，發(fā)現(xiàn)感染病例。2.被動(dòng)監(jiān)測(cè)：科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染報(bào)告卡》，上報(bào)感染管理科。第二十二條數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)頻率：每月統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每季度匯總分析。2.分析內(nèi)容：感染率、漏報(bào)率、耐藥率的變化趨勢(shì)；重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染）的危險(xiǎn)因素（如抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）。第二十三條評(píng)估與反饋1.評(píng)估頻率：每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.反饋方式：對(duì)存在的問(wèn)題（如某科室CRBSI率升高），向科室發(fā)放《整改通知書(shū)》，要求1周內(nèi)制定整改計(jì)劃。第六章應(yīng)急處置第二十四條應(yīng)急預(yù)案制定1.預(yù)案內(nèi)容：包括應(yīng)急處置小組組成、報(bào)告流程、處置措施、后續(xù)評(píng)估等。2.修訂頻率：每年修訂1次，如有重大疫情（如新型冠狀病毒肺炎）及時(shí)更新。第二十五條暴發(fā)報(bào)告流程1.科室報(bào)告：發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)（3例或以上同種同源感染病例）后，立即向感染管理科報(bào)告。2.感染管理科核實(shí)：2小時(shí)內(nèi)到科室核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后，向分管副院長(zhǎng)報(bào)告。3.衛(wèi)生行政部門報(bào)告：確認(rèn)暴發(fā)后，2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。第二十六條處置措施1.隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)移至單獨(dú)病房，避免交叉感染。2.查找傳染源：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查（如詢問(wèn)患者病史、檢查環(huán)境樣本）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（如病原體基因測(cè)序）確定傳染源。3.切斷傳播途徑：加強(qiáng)環(huán)境消毒（如用1000mg/L含氯消毒液擦拭），停止使用可能被污染的物品（如呼吸機(jī)管道）。4.開(kāi)展治療：對(duì)感染患者使用敏感抗菌藥物（根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果）。第二十七條后續(xù)評(píng)估與改進(jìn)1.評(píng)估內(nèi)容：處置效果（如感染病例是否停止增加）、防控措施是否到位。2.改進(jìn)措施：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修改應(yīng)急預(yù)案（如增加某類病原體的防控措施）。第七章培訓(xùn)與考核第二十八條培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容1.新員工入職培訓(xùn)：感控基本知識(shí)（手衛(wèi)生、消毒隔離）、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)暴露防護(hù)（培訓(xùn)時(shí)間≥8小時(shí)）。2.在職員工定期培訓(xùn)：最新規(guī)范（如《新型冠狀病毒肺炎防控方案》）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控（如手術(shù)部位感染）（每季度1次）。3.專題培訓(xùn)：針對(duì)某一具體問(wèn)題（如多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露防護(hù)）（按需開(kāi)展）。第二十九條培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：由感染管理科組織，邀請(qǐng)專家講座（如疾控中心感控專家）。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：由感控護(hù)士演示手衛(wèi)生、消毒操作（如七步洗手法、含氯消毒液配制）。3.在線學(xué)習(xí)：通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或手機(jī)APP開(kāi)展在線培訓(xùn)（如感控知識(shí)題庫(kù)、視頻教程）。第三十條考核與獎(jiǎng)懲1.考核頻率：每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感控知識(shí)考核（如手衛(wèi)生知識(shí)測(cè)試、消毒隔離操作考核）。2.獎(jiǎng)懲措施：獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)感控工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室（如手衛(wèi)生依從率≥95%）給予獎(jiǎng)金鼓勵(lì)；處罰：對(duì)不執(zhí)行感控制度的個(gè)人（如未洗手接觸患者）給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的扣減績(jī)效。第八章監(jiān)督與改進(jìn)第三十一條監(jiān)督主體與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每季度召開(kāi)會(huì)議，監(jiān)督感控工作進(jìn)展。2.感染管理科：每月對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理）。3.科室感染管理小組：每周對(duì)本科室進(jìn)行自查（內(nèi)容包括感控措施執(zhí)行情況、醫(yī)院感染報(bào)告情況）。第三十二條監(jiān)督內(nèi)容與方式1.監(jiān)督內(nèi)容：制度執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生依從率）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控情況（如導(dǎo)管護(hù)理）、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)真實(shí)性（如醫(yī)院感染報(bào)告卡填寫是否完整）。2.監(jiān)督方式：定期檢查：感染管理科每月對(duì)臨床科室進(jìn)行1次全面檢查；不定期抽查：感染管理科人員隨機(jī)到科室檢查（如早晨查房時(shí)檢查手衛(wèi)生）；現(xiàn)場(chǎng)考核：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行考核（如消毒隔離操作）。第三十三條問(wèn)題整改與持續(xù)改進(jìn)1.整改流程：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：感染管理科在檢查中發(fā)現(xiàn)某科室手衛(wèi)生依從率低（如80%）；反饋問(wèn)題：向科室發(fā)放《整改通知書(shū)》，指出存在的問(wèn)題；制定計(jì)劃：科室1周內(nèi)制定整改計(jì)劃（如加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、增加手消毒劑投放