2025年妊娠期膽汁淤積護(hù)理查房記錄模板范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]孕周：[孕周]入院日期：[具體日期]入院診斷：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥二、病例匯報(bào)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)：患者因“孕[X]周，皮膚瘙癢[X]天”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以手掌、腳掌及腹部明顯，夜間瘙癢加劇，影響睡眠。無腹痛、陰道流血、流液等不適。門診查肝功能提示總膽汁酸[X]μmol/L（正常參考值0-10μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收入院。既往史：體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)日期為[具體日期]。家族史：無遺傳性疾病及類似疾病史。入院后完善相關(guān)檢查，給予吸氧、左側(cè)臥位、自數(shù)胎動(dòng)，同時(shí)予以熊去氧膽酸膠囊口服降膽汁酸，地塞米松促胎肺成熟等治療。目前患者皮膚瘙癢癥狀較前稍有緩解，但仍有夜間瘙癢，睡眠質(zhì)量差。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。2.產(chǎn)科檢查：宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分，估計(jì)胎兒體重[X]g。3.皮膚情況：全身皮膚可見散在抓痕，以手掌、腳掌及腹部明顯，皮膚干燥，無黃疸。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心疾病影響胎兒健康，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對(duì)患者關(guān)心支持，但對(duì)疾病也存在一定的擔(dān)憂。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽汁酸[X]μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，血清膽紅素正常。2.超聲檢查：胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)符合孕周，羊水指數(shù)正常，胎盤成熟度I級(jí)。四、護(hù)理診斷1.舒適度改變：皮膚瘙癢與膽汁酸沉積于皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)患者全身皮膚瘙癢，夜間加劇，影響睡眠質(zhì)量。皮膚抓痕可能導(dǎo)致皮膚破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.焦慮與擔(dān)心疾病對(duì)胎兒的影響有關(guān)患者對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥了解不足，擔(dān)心胎兒出現(xiàn)窘迫、早產(chǎn)、死胎等不良結(jié)局，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。3.有胎兒窘迫的危險(xiǎn)與膽汁酸毒性作用導(dǎo)致胎盤絨毛間隙血流量減少有關(guān)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可引起胎盤絨毛血管痙攣，導(dǎo)致胎盤血流量減少，胎兒缺氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.知識(shí)缺乏缺乏妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)患者及家屬對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等方面的知識(shí)了解較少，影響疾病的治療和護(hù)理效果。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚瘙癢癥狀減輕，睡眠質(zhì)量改善。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。3.胎兒在宮內(nèi)情況良好，未發(fā)生胎兒窘迫。4.患者及家屬了解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。六、護(hù)理措施（一）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。2.選擇寬松、柔軟、棉質(zhì)的內(nèi)衣，減少對(duì)皮膚的摩擦。3.剪短指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。必要時(shí)可戴手套。4.遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑等藥物，緩解皮膚瘙癢癥狀。（二）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮。2.向患者及家屬講解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解只要積極配合治療和護(hù)理，胎兒預(yù)后通常較好，以減輕患者的焦慮情緒。3.介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，陪伴患者度過難關(guān)。（三）胎兒監(jiān)護(hù)1.指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)不少于3次，若12小時(shí)胎動(dòng)少于10次，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，每周2-3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3.密切觀察孕婦有無腹痛、陰道流血、流液等情況，警惕早產(chǎn)的發(fā)生。（四）用藥護(hù)理1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予熊去氧膽酸膠囊等藥物治療，向患者講解藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，確保患者正確用藥。2.觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.遵醫(yī)囑給予地塞米松促胎肺成熟治療，告知患者用藥的目的和意義。（五）健康教育1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。2.休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，每日睡眠不少于8小時(shí)，休息時(shí)取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如散步等，但避免過度勞累。3.自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬正確數(shù)胎動(dòng)的方法，告知其胎動(dòng)異常的表現(xiàn)及處理方法。指導(dǎo)患者觀察自身皮膚瘙癢情況及有無其他不適癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，定期復(fù)查肝功能、膽汁酸等指標(biāo)。指導(dǎo)患者做好孕期保健，按時(shí)產(chǎn)檢，如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時(shí)就診。七、護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，睡眠質(zhì)量改善。焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。胎兒在宮內(nèi)情況良好，胎動(dòng)正常，胎心監(jiān)護(hù)無異常?；颊呒凹覍賹?duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，掌握了自我護(hù)理的方法。八、討論與總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期特有的并發(fā)癥，主要危害胎兒，可導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等不良結(jié)局。因此，護(hù)理工作尤為重要。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察患者的皮膚瘙癢情況、胎兒宮內(nèi)情況及藥物不良反應(yīng)，做好皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、胎兒監(jiān)護(hù)和健康教育等工作。通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)，希望大家在今后的工作中能夠不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，確保母嬰安全。責(zé)任護(hù)士：通過本次護(hù)理查房，我對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理有了更系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，在今后的工作中，我會(huì)更加關(guān)注患者的身心需求，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，為