腎上腺轉(zhuǎn)移癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，56歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)腎上腺占位1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為6分，自行服用止痛藥物（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT檢查提示：雙側(cè)腎上腺可見不規(guī)則軟組織密度影，左側(cè)大小約3.5cm×2.8cm，右側(cè)大小約2.9cm×2.5cm，CT值約45HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移癌可能。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“腎上腺轉(zhuǎn)移癌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前下降約3kg。（三）既往史患者2年前因“肺癌”行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示為肺腺癌，并行4周期化療（具體方案不詳），病情穩(wěn)定。否認(rèn)其他重大疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。身高175cm，體重62kg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。腰背部有輕度壓痛，無叩擊痛。雙下肢無水腫。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部CT提示：肺癌術(shù)后改變，雙肺未見明顯新發(fā)病灶。腹部增強(qiáng)CT提示：雙側(cè)腎上腺占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移癌，左側(cè)大小約3.6cm×2.9cm，右側(cè)大小約3.0cm×2.6cm，與周圍組織分界欠清。病理檢查：超聲引導(dǎo)下腎上腺穿刺活檢，病理提示為腺癌轉(zhuǎn)移，符合肺腺癌來源。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)患者存在腰背部持續(xù)性隱痛，VAS評(píng)分為6分，影響其睡眠和日常生活。（二）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療過程擔(dān)憂有關(guān)患者對(duì)自身病情較為擔(dān)心，表現(xiàn)出情緒低落、緊張，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問治療效果和預(yù)后情況。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)患者食欲稍差，近1月體重下降約3kg，身體消瘦。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)患者因疼痛和對(duì)疾病的擔(dān)憂，睡眠質(zhì)量欠佳，入睡困難，夜間易醒。（五）潛在并發(fā)癥：腎上腺危象、出血、感染等腎上腺轉(zhuǎn)移癌可能影響腎上腺功能，導(dǎo)致激素分泌異常，引發(fā)腎上腺危象；穿刺活檢等操作可能導(dǎo)致出血；患者機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。目標(biāo)：患者疼痛VAS評(píng)分在3天內(nèi)降至3分以下，睡眠和日常生活不受明顯影響。（二）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案和成功案例，減輕其擔(dān)憂。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分在1周內(nèi)降至14分以下。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。目標(biāo)：患者食欲改善，體重在2周內(nèi)不再下降，逐漸恢復(fù)至入院時(shí)水平。（四）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整病房溫度和光線；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免劇烈活動(dòng)等；緩解患者疼痛和焦慮情緒。目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，監(jiān)測(cè)腎上腺激素水平；穿刺活檢后按壓穿刺部位，觀察有無出血跡象；做好病房消毒隔離工作，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腎上腺危象、出血、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄。觀察患者腰背部疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每天評(píng)估VAS評(píng)分。注意患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠情況及體重變化。監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物等，以及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片，初始劑量為5mg/次，每6小時(shí)一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，根據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整藥物劑量。當(dāng)患者VAS評(píng)分降至3分以下時(shí)，逐漸減少藥物劑量。用藥期間觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每天2-3次，每次15-20分鐘。播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。協(xié)助患者取舒適的體位，避免疼痛部位受壓。（三）心理護(hù)理建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心其生活和心理需求，耐心傾聽其訴說，給予理解和支持。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，如恐懼、焦慮等，幫助其釋放心理壓力。健康教育：向患者及家屬介紹腎上腺轉(zhuǎn)移癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識(shí)，讓其了解疾病的相關(guān)情況，減輕因未知而產(chǎn)生的恐懼和擔(dān)憂。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；高熱量食物，如米飯、面條、饅頭等；高維生素食物，如新鮮蔬菜和水果。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物和油膩食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，每天5-6餐，以增加進(jìn)食量。營(yíng)養(yǎng)支持治療：患者食欲較差，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等營(yíng)養(yǎng)制劑，補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（五）睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），光線柔和。減少病房?jī)?nèi)的噪音和干擾，如夜間關(guān)閉不必要的燈光，避免醫(yī)護(hù)人員在病房?jī)?nèi)大聲交談。養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每天按時(shí)上床睡覺和起床，避免睡前熬夜和午睡時(shí)間過長(zhǎng)。睡前避免劇烈活動(dòng)、飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可以用溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。緩解疼痛和焦慮：積極采取疼痛護(hù)理和心理護(hù)理措施，減輕患者的疼痛和焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理腎上腺危象預(yù)防：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、意識(shí)模糊等腎上腺危象的臨床表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)腎上腺激素水平，如皮質(zhì)醇、醛固酮等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，如氫化可的松等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得擅自增減劑量或停藥。出血預(yù)防：穿刺活檢后，按壓穿刺部位15-20分鐘，觀察有無出血跡象，如局部腫脹、皮下淤血等。指導(dǎo)患者穿刺后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，保持穿刺部位清潔干燥，避免感染。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。感染預(yù)防：做好病房消毒隔離工作，定期對(duì)病房進(jìn)行通風(fēng)、消毒，保持空氣新鮮。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防交叉感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，觀察有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)通過VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛緩解情況。入院時(shí)患者VAS評(píng)分為6分，經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)后，VAS評(píng)分降至2分，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。說明止痛藥物和非藥物止痛方法聯(lián)合應(yīng)用效果顯著，能夠有效緩解患者的疼痛。（二）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估。入院時(shí)患者HAMA評(píng)分為22分，經(jīng)過1周的心理護(hù)理后，HAMA評(píng)分降至12分，焦慮情緒得到明顯緩解，患者能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)定期監(jiān)測(cè)患者體重和白蛋白水平。入院時(shí)患者體重為62kg，白蛋白為32g/L。經(jīng)過2周的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理后，患者體重為63kg，白蛋白為35g/L，體重有所增加，白蛋白水平有所提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）睡眠質(zhì)量改善效果評(píng)價(jià)記錄患者每晚的睡眠時(shí)間和入睡時(shí)間。入院時(shí)患者每晚睡眠時(shí)間為4-5小時(shí)，入睡時(shí)間為60分鐘以上。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)，睡眠質(zhì)量得到明顯改善。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)腎上腺危象、出血、感染等并發(fā)癥。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常，說明并發(fā)癥預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能夠有效緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。心理護(hù)理中，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過健康教育和家庭支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理個(gè)性化強(qiáng)，根據(jù)患者的具體情況制定飲食方案和營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃，促進(jìn)了患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保了患者的安全。（二）存在的問題與不足疼痛評(píng)估不夠及時(shí)，有時(shí)未能在患者疼痛加劇時(shí)立即進(jìn)行評(píng)估和處理。心理護(hù)理的深度和廣度有待加強(qiáng)，對(duì)于患者內(nèi)心深處的恐懼和擔(dān)憂，未能進(jìn)行更深入的疏導(dǎo)?；颊叩娘嬍骋缽男杂写岣撸糠只颊咭蚩谖秵栴}未能嚴(yán)格按照飲食方案進(jìn)食。與患者家屬的溝通交流不夠充分，未能及時(shí)了解家屬的需求和擔(dān)憂，影響了家庭支持的效果。（三）改進(jìn)措施與建議加強(qiáng)疼痛評(píng)估的及時(shí)性，建立疼痛動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，定時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，一旦發(fā)現(xiàn)疼痛加劇，立即采取相