腎上腺髓質(zhì)癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，48歲，因“持續(xù)性腰背部疼痛3個月，加重伴血壓升高1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，呈酸脹感，休息后無明顯緩解，未予重視。1周前疼痛加重，呈刀割樣，夜間明顯，影響睡眠，并伴有血壓升高，最高達190/110mmHg，伴有頭暈、心悸、大汗等癥狀，遂來我院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）病情描述入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，痛苦面容。體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓180/100mmHg。腰背部壓痛明顯，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性?；颊咦允鼋?個月體重下降約8kg，食欲減退，偶有惡心、嘔吐癥狀。（三）檢查數(shù)據(jù)實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉145mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L。腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（正常參考值0-16ng/mL），嗜鉻粒蛋白A（CgA）210ng/mL（正常參考值0-100ng/mL）。兒茶酚胺檢測：尿兒茶酚胺總量1500nmol/24h（正常參考值150-500nmol/24h），其中去甲腎上腺素1000nmol/24h（正常參考值50-300nmol/24h），腎上腺素450nmol/24h（正常參考值0-100nmol/24h）。影像學(xué)檢查：腹部超聲：右側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小約5.8cm×4.5cm的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號。腹部CT：右側(cè)腎上腺區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約6.0cm×4.8cm，密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化，與周圍組織分界不清，考慮腎上腺惡性腫瘤。胸部X線：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：經(jīng)超聲引導(dǎo)下腎上腺穿刺活檢，病理結(jié)果提示為腎上腺髓質(zhì)癌。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及腫瘤本身生長有關(guān)患者腰背部疼痛劇烈，呈刀割樣，VAS評分8分，夜間疼痛明顯，影響睡眠，符合急性疼痛的診斷。（二）血壓過高：與腫瘤分泌過多兒茶酚胺有關(guān)患者入院時血壓180/100mmHg，尿兒茶酚胺總量及去甲腎上腺素、腎上腺素水平均明顯高于正常，可診斷為血壓過高。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、惡心嘔吐及腫瘤消耗有關(guān)患者近1個月體重下降約8kg，食欲減退，偶有惡心、嘔吐，血紅蛋白115g/L略低于正常，存在營養(yǎng)失調(diào)問題。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛及治療帶來的不適有關(guān)患者因病情嚴(yán)重、疼痛劇烈，對疾病的治療和預(yù)后感到擔(dān)憂，精神狀態(tài)較差，存在焦慮情緒。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及焦慮有關(guān)患者因夜間疼痛明顯及焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差，睡眠時間不足，出現(xiàn)睡眠形態(tài)紊亂。（六）潛在并發(fā)癥：高血壓危象、出血、感染等由于患者血壓明顯升高，腫瘤侵襲性強，治療過程中可能出現(xiàn)高血壓危象、出血、感染等并發(fā)癥。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃與目標(biāo)計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等；創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者休息。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至4分以下；出院前，疼痛得到有效控制，不影響患者睡眠和日常生活。（二）血壓控制計劃與目標(biāo)計劃：密切監(jiān)測血壓變化，每小時測量一次血壓；遵醫(yī)囑給予降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者避免情緒激動、劇烈活動等誘發(fā)血壓升高的因素。目標(biāo)：入院24小時內(nèi)，血壓控制在140/90mmHg以下；住院期間，血壓維持在正常范圍內(nèi)，無高血壓危象發(fā)生。（三）營養(yǎng)支持計劃與目標(biāo)計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：住院期間，患者體重不再下降；出院前，血紅蛋白恢復(fù)至正常范圍（120-160g/L）。（四）心理護理計劃與目標(biāo)計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療方法及成功案例，減輕患者的焦慮情緒；鼓勵家屬給予患者關(guān)心和支持。目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理；出院前，患者能以良好的心態(tài)面對疾病。（五）睡眠改善計劃與目標(biāo)計劃：評估患者睡眠情況，分析影響睡眠的因素；采取措施緩解疼痛和焦慮，改善睡眠環(huán)境；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者睡眠時間達到6小時以上；出院前，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。（六）并發(fā)癥預(yù)防計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征及各項檢查指標(biāo)；做好傷口護理、口腔護理、皮膚護理等，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察有無出血傾向。目標(biāo)：住院期間，無高血壓危象、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)疼痛評估：入院后立即采用VAS評分法評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，并記錄在疼痛護理單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，疼痛加重時臨時給予嗎啡注射液5mg皮下注射。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時，疼痛VAS評分降至5分；3天后，疼痛VAS評分穩(wěn)定在3分左右。非藥物止痛：協(xié)助患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，避免壓迫疼痛部位；指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每天3次；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）血壓控制干預(yù)血壓監(jiān)測：每小時測量一次血壓，記錄血壓變化情況。若血壓波動較大，及時報告醫(yī)生。藥物治療：遵醫(yī)囑給予酚芐明10mg口服，每天3次，逐漸增加劑量至血壓控制穩(wěn)定。用藥期間觀察患者有無頭暈、鼻塞、直立性低血壓等不良反應(yīng)。患者用藥3天后，血壓控制在130/85mmHg左右。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮；飲食清淡，低鹽低脂，每日食鹽攝入量控制在5g以下；避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予患者高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等）、高熱量（如米飯、面條、糕點等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）、易消化的飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。癥狀護理：對于患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，癥狀緩解后指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量一次體重，定期復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，評估患者營養(yǎng)狀況。住院2周后，患者體重較入院時增加1kg，血紅蛋白升至120g/L。（四）心理護理干預(yù)心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者入院時SAS評分65分，存在中度焦慮。溝通交流：每天與患者交流不少于30分鐘，傾聽患者的訴說，了解其心理需求，給予安慰和鼓勵。向患者介紹腎上腺髓質(zhì)癌的相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況及成功案例，減輕患者的恐懼和擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進行良好的溝通，共同面對疾病。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行冥想、漸進性肌肉放松等訓(xùn)練，每天1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。住院1周后，患者SAS評分降至50分，焦慮情緒明顯緩解。（五）睡眠改善干預(yù)睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對患者進行評估，患者入院時PSQI評分12分，存在中度睡眠障礙。疼痛控制：確?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲苊庖蛱弁从绊懰?。環(huán)境改善：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。心理調(diào)節(jié)：通過心理護理緩解患者的焦慮情緒，幫助患者保持良好的心態(tài)，有利于睡眠。藥物輔助：患者睡眠仍未改善時，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，每晚一次。用藥后患者睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時間達到7小時以上。住院3天后，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物，患者仍能保持良好的睡眠狀態(tài)。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)高血壓危象預(yù)防：密切監(jiān)測血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高（收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥130mmHg），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈泵入，快速降壓。同時保持患者安靜，避免情緒激動和劇烈活動。出血預(yù)防：觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，有無血尿等。遵醫(yī)囑給予維生素K110mg肌肉注射，每天一次，預(yù)防出血。感染預(yù)防：做好傷口護理，保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥；做好口腔護理，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯后漱口；做好皮膚護理，定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。定期監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價入院時患者疼痛VAS評分為8分，經(jīng)過3天的護理干預(yù)后，VAS評分降至3分；出院時（住院2周），VAS評分穩(wěn)定在2分，患者疼痛得到有效控制，睡眠和日常生活未受影響。疼痛緩解有效率為100%。（二）血壓控制效果評價入院時患者血壓為180/100mmHg，入院24小時后血壓控制在140/90mmHg以下；住院期間，血壓維持在120-135/80-85mmHg之間，無高血壓危象發(fā)生。血壓控制達標(biāo)率為100%。（三）營養(yǎng)支持效果評價入院時患者體重為60kg，血紅蛋白115g/L；住院2周后，患者體重增至61kg，血紅蛋白升至120g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。體重增長1.7%，血紅蛋白上升4.3%。（四）心理護理效果評價入院時患者SAS評分為65分（中度焦慮），住院1周后SAS評分降至50分（輕度焦慮），出院時SAS評分降至40分（無焦慮），患者焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療和護理。焦慮緩解有效率為100%。（五）睡眠改善效果評價入院時患者PSQI評分為12分（中度睡眠障礙），住院3天后PSQI評分降至7分（輕度睡眠障礙），出院時PSQI評分降至5分（正常睡眠），患者睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。睡眠改善有效率為100%。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間，患者未發(fā)生高血壓危象、出血、感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。六、護理反思與改進（一）護理反思在疼痛管理方面，雖然通過藥物和非藥物干預(yù)有效控制了患者的疼痛，但在藥物不良反應(yīng)觀察方面還不夠細致。如患者使用嗎啡后出現(xiàn)輕微惡心癥狀，未能及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，導(dǎo)致患者短暫不適。在血壓監(jiān)測過程中，對于患者體位變化對血壓的影響考慮不足。有一次患者由臥位變?yōu)榱⑽缓螅獕撼霈F(xiàn)短暫下降，未能及時采取措施，患者出現(xiàn)頭暈癥狀。營養(yǎng)支持方面，雖然制定了個性化飲食計劃，但對患者飲食依從性的關(guān)注不夠。患者有時會因口味問題而減少進食量，未能及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整飲食方案。心理護理中，與患者的溝通深度還不夠。未能充分了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼，心理支持的針對性有待提高。（二）改進措施加強藥物不良反應(yīng)觀察：建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表，詳細記錄患者用藥后的反應(yīng)，特別是止痛藥物和降壓藥物的不良反應(yīng)。對于出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理，減輕患者不適。重視體位對血壓的影響：指導(dǎo)患者在體位變化時動作緩慢，避免突然起立。測量血壓時，應(yīng)同時測量臥位、坐位和立位血壓，觀察血壓變化情況，及時發(fā)現(xiàn)體位性低血壓并采取措施。提高患者飲食依從性：加強