2025內(nèi)科主治醫(yī)師臨床實(shí)踐題及答案一、心血管系統(tǒng)病例分析患者男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)”急診入院。患者4小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射，惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無(wú)緩解。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg；否認(rèn)糖尿病、吸煙史。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖（急診）：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶譜：CKMB35U/L（正常＜25U/L）；D二聚體0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N78%；隨機(jī)血糖6.8mmol/L。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。診斷依據(jù)：①典型癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)4小時(shí)不緩解，含服硝酸甘油無(wú)效；②心電圖改變：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③心肌損傷標(biāo)志物升高：cTnI及CKMB均超過(guò)正常上限。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請(qǐng)列出關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。答案：需與以下疾病鑒別：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短（一般＜30分鐘），含服硝酸甘油可緩解，心電圖無(wú)ST段持續(xù)抬高，cTnI正?；蜉p度升高（不超過(guò)正常上限99百分位）。（2）主動(dòng)脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部、腹部放射，血壓可雙側(cè)不對(duì)稱，D二聚體可顯著升高（＞0.5μg/mL），增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。（3）急性肺栓塞：多有下肢靜脈血栓史，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血，心電圖可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，D二聚體顯著升高，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺動(dòng)脈CTA可確診。問(wèn)題3：該患者急診應(yīng)優(yōu)先采取哪些治療措施？答案：急診治療措施：①一般治療：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；②抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)1000U/h靜脈泵入（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；④鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?5mg靜脈注射（注意呼吸抑制）；⑤再灌注治療：盡快行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若無(wú)條件行PCI且無(wú)禁忌證，予rtPA50mg靜脈溶栓（首劑8mg靜推，余42mg90分鐘內(nèi)靜滴）；⑥控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg，可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾25mg口服，注意心率＞50次/分）或硝酸酯類（硝酸甘油510μg/min靜脈泵入）。二、呼吸系統(tǒng)病例分析患者女性，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰5天，加重伴氣促1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽，咳黃色膿痰，量約30mL/日，無(wú)咯血；1天前癥狀加重，氣促明顯（爬2層樓即感呼吸困難），伴食欲減退。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)吸煙史。查體：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP125/75mmHg。神清，呼吸急促，口唇無(wú)發(fā)紺；右下肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及濕啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N89%，Hb120g/L，PLT280×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；胸片：右下肺大片致密影，邊界模糊；動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.42，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg，SpO?92%；痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌（++），未見(jiàn)抗酸桿菌；肝腎功能、電解質(zhì)正常。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果是什么？答案：初步診斷為“社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，非重癥）”。嚴(yán)重程度評(píng)估：采用CURB65評(píng)分：①意識(shí)狀態(tài)（C）：正常（0分）；②尿素氮（U）：正常（0分）；③呼吸頻率（R）：24次/分（≥30次/分計(jì)1分，此處0分）；④血壓（B）：收縮壓≥90mmHg且舒張壓≥60mmHg（0分）；⑤年齡（65）：58歲＜65歲（0分）?？傇u(píng)分0分，屬于低危，可門診或普通病房治療。問(wèn)題2：該患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)如何選擇？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。答案：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇：因患者為58歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病、社區(qū)起病，最可能的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（如支原體、衣原體）。根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》，首選β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h靜滴）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素0.5gqd靜滴），或單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd靜滴）。本例患者WBC及N顯著升高，CRP、PCT升高，提示細(xì)菌感染為主，可選用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素（覆蓋典型與非典型病原體）。問(wèn)題3：若治療3天后患者仍持續(xù)高熱（T39℃），痰量增多，需考慮哪些可能？應(yīng)完善哪些檢查？答案：可能原因：①抗感染治療無(wú)效（病原體耐藥、非典型病原體未覆蓋）；②出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺膿腫、膿胸）；③特殊病原體感染（如軍團(tuán)菌、真菌）。需完善檢查：①痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；②胸部CT（明確肺部病變范圍及是否有空洞、胸腔積液）；③血培養(yǎng)（需在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血，2套/次）；④軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)、肺炎支原體/衣原體抗體；⑤復(fù)查PCT、CRP評(píng)估感染控制情況。三、消化系統(tǒng)病例分析患者男性，48歲，因“腹脹、尿少1周”入院。1周前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，逐漸加重，伴食欲減退、乏力，尿量減少（約500mL/日），無(wú)腹痛、嘔血、黑便。既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)飲酒史。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣；腹膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)韌，移動(dòng)性濁音（+）；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，WBC3.2×10?/L，PLT70×10?/L；肝功能：ALT65U/L，AST80U/L，TBil45μmol/L（正常＜20μmol/L），DBil28μmol/L，ALB28g/L（正常3555g/L），GLO35g/L；凝血功能：PT16秒（正常1114秒），INR1.3；乙肝病毒DNA5.2×10?IU/mL；腹部B超：肝臟縮小，表面不光滑，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長(zhǎng)徑13cm），腹腔大量積液（最深約8cm）；腹水檢查：外觀淡黃色，比重1.012，Rivalta試驗(yàn)（），細(xì)胞數(shù)80×10?/L（單核60%），蛋白定量18g/L，葡萄糖5.0mmol/L，LDH120U/L（血清LDH150U/L）。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及腹水性質(zhì)是什么？答案：初步診斷：①肝炎后肝硬化（失代償期）；②門靜脈高壓癥（脾大、腹水）；③低白蛋白血癥；④慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）。腹水性質(zhì)為漏出液（比重＜1.018，Rivalta試驗(yàn)陰性，蛋白＜25g/L，細(xì)胞數(shù)＜100×10?/L）。問(wèn)題2：需與哪些原因引起的腹水進(jìn)行鑒別？請(qǐng)列出關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。答案：需鑒別：①結(jié)核性腹膜炎：腹水多為滲出液（比重＞1.018，蛋白＞25g/L，細(xì)胞數(shù)＞500×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主），伴低熱、盜汗，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，腹水ADA＞45U/L；②腹腔惡性腫瘤：腹水多為血性或滲出液，蛋白＞25g/L，LDH＞血清LDH，腫瘤標(biāo)志物（如CA125、AFP）升高，腹水找癌細(xì)胞陽(yáng)性；③心源性腹水：多有右心衰竭病史（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性），超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大或射血分?jǐn)?shù)降低；④腎源性腹水：多伴大量蛋白尿（＞3.5g/日）、低白蛋白血癥，血肌酐升高。問(wèn)題3：該患者的腹水治療原則及具體措施有哪些？答案：腹水治療原則：限制鈉水?dāng)z入、合理使用利尿劑、提高血漿膠體滲透壓、防治并發(fā)癥。具體措施：①限鈉：每日鈉攝入500800mg（相當(dāng)于氯化鈉1.22.0g），入水量＜1000mL/日（若血鈉＜125mmol/L，限制至500mL/日）；②利尿劑：首選螺內(nèi)酯（100mgqd）聯(lián)合呋塞米（40mgqd），比例約100:40，根據(jù)尿量調(diào)整劑量（目標(biāo)體重下降0.30.5kg/日，有下肢水腫者0.81.0kg/日）；③補(bǔ)充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白1020g/日（ALB＜30g/L時(shí)），提高膠體滲透壓后予利尿劑效果更佳；④大量腹水時(shí)可腹腔穿刺放液（每次放液＜3000mL），但需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白（每放1000mL腹水補(bǔ)充810g白蛋白）；⑤病因治療：?jiǎn)?dòng)抗乙肝病毒治療（恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋300mgqd），抑制病毒復(fù)制，延緩肝纖維化進(jìn)展。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)病例分析患者女性，32歲，因“多飲、多尿加重3天，惡心、嘔吐1天”急診入院?；颊?型糖尿病病史8年，皮下注射胰島素（門冬胰島素早12U、中8U、晚10U；甘精胰島素14Uqn），近3天因感冒自行停用胰島素，出現(xiàn)多飲（每日飲水約4000mL）、多尿（每日尿量約5000mL），1天前惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，34次/日），伴乏力、呼吸深快，無(wú)腹痛、發(fā)熱。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神清，精神萎靡，皮膚干燥，彈性差；口唇櫻紅，呼氣有爛蘋(píng)果味；雙肺呼吸音清；心率112次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖（++++），酮體（+++），蛋白（）；血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE12mmol/L；血電解質(zhì)：Na?130mmol/L，K?4.8mmol/L（正常3.55.5mmol/L），Cl?98mmol/L；血肌酐75μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；血淀粉酶50U/L（正常＜125U/L）。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。診斷依據(jù)：①糖尿病病史，自行停用胰島素誘因；②癥狀：多飲多尿加重、惡心嘔吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣爛蘋(píng)果味；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（32.5mmol/L），尿酮體（+++），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.15，HCO??8mmol/L）。問(wèn)題2：請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者的補(bǔ)液治療方案（包括液體種類、速度及注意事項(xiàng)）。答案：補(bǔ)液方案：①初始補(bǔ)液（前2小時(shí)）：0.9%氯化鈉注射液10002000mL快速靜滴（1520mL/kg·h），糾正低血容量（患者BP90/60mmHg提示輕度休克）；②第36小時(shí)：繼續(xù)輸注0.9%氯化鈉5001000mL（410mL/kg·h），總量達(dá)15002000mL；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，改為5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖氯化鈉），按葡萄糖:胰島素=24:1加入胰島素（防止低血糖及腦水腫）；④總補(bǔ)液量：第1日約40006000mL（視脫水程度調(diào)整）。注意事項(xiàng)：心功能不全者需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；避免補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致肺水腫；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及血?dú)?。?wèn)題3：該患者的胰島素治療應(yīng)如何調(diào)整？何時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀？答案：胰島素治療：采用小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg·h），初始負(fù)荷量0.15U/kg靜推（如患者體重60kg，負(fù)荷量9U靜推，后續(xù)6U/h靜滴）。每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)血糖下降速率3.96.1mmol/L·h；若2小時(shí)后血糖下降＜10%，胰島素劑量加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.1U/kg·h，并同步輸注5%葡萄糖。補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：①患者入院時(shí)血鉀4.8mmol/L（正常上限），但存在酸中毒（H?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K?外移），實(shí)際體內(nèi)總鉀缺乏；②當(dāng)尿量＞40mL/h時(shí)即可開(kāi)始補(bǔ)鉀（若入院時(shí)無(wú)尿，需先補(bǔ)液至尿量恢復(fù)）；③補(bǔ)鉀量：每升液體中加入氯化鉀1.53.0g（即1020mmol/L），維持血鉀3.55.0mmol/L；④嚴(yán)重低鉀（＜3.3mmol/L）時(shí)需先補(bǔ)鉀再用胰島素（避免誘發(fā)心律失常）。五、泌尿系統(tǒng)病例分析患者女性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿2年，血壓升高1年”入院。2年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），尿潛血（++），未重視；1年前出現(xiàn)頭暈，測(cè)血壓150/100mmHg，間斷服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”，血壓控制在140150/90100mmHg；近1月感乏力、眼瞼及雙下肢水腫，尿量正常（約1500mL/日）。既往體健，否認(rèn)糖尿病、肝炎史，無(wú)家族遺傳病史。查體：T36.6℃，P86次/分，R18次/分，BP155/105mmHg。眼瞼輕度水腫，雙下肢凹陷性水腫（+）；心肺無(wú)異常；腹軟，無(wú)壓痛；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++），紅細(xì)胞2530/HP（變形紅細(xì)胞80%）；24小時(shí)尿蛋白定量1.8g；腎功能：Scr135μmol/L（正常53106μmol/L），BUN7.8mmol/L；血白蛋白38g/L；血補(bǔ)體C3、C4正常；抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（）；腎臟B超：雙腎大小正常（左10.5cm×5.0cm，右10.3cm×4.8cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；腎穿刺活檢：光鏡下見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度增生，局灶節(jié)段性硬化，腎小管輕度萎縮，間質(zhì)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫熒光：IgM（+），C3（+），沿系膜區(qū)沉積。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為“慢性腎小球腎炎（系膜增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性硬化型）、慢性腎臟病2期（CKD2期，eGFR4559mL/min·1.73m2）、高血壓病3級(jí)（很高危）”。診斷依據(jù)：①青年女性，病程＞3個(gè)月；②臨床表現(xiàn)：蛋白尿（1.8g/日）、血尿（變形紅細(xì)胞為主）、水腫、高血壓；③腎功能損害：Scr135μmol/L（eGFR≈50mL/min·1.73m2）；④腎活檢提示系膜增生伴局灶節(jié)段性硬化，免疫熒光IgM、C3系膜區(qū)沉積。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：需鑒別：①高血壓腎損害：多有長(zhǎng)期高血壓病史（＞5年），尿蛋白量少（＜1g/日），以小分子蛋白尿?yàn)橹?，腎小管功能損害早于腎小球（如夜尿增多、尿比重降低），腎活檢可見(jiàn)小動(dòng)脈玻璃樣變；②狼瘡性腎炎：多有系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)（皮疹、關(guān)節(jié)痛、光過(guò)敏等），ANA、抗dsDNA抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C3、C4降低，腎活檢免疫熒光呈“滿堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C1q均陽(yáng)性）；③糖尿病腎?。河虚L(zhǎng)期糖尿病病史（＞10年），尿蛋白逐漸增加（早期為微量白蛋白尿），常伴糖尿病視網(wǎng)膜病變；④急性腎小球腎炎：起病急（感染后13周），多有血尿、水腫、高血壓，補(bǔ)體C3急性期降低，8周內(nèi)恢復(fù)正常，腎活檢為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。問(wèn)題3：該患者的治療目標(biāo)及具體措施有哪些？答案：治療目標(biāo)：延緩腎功能進(jìn)展，控制蛋白尿（＜1g/日），血壓達(dá)標(biāo)（＜130/80mmHg），預(yù)防并發(fā)癥。具體措施：①飲食管理：低鹽（＜3g/日）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.60.8g/kg·日，其中50%為動(dòng)物蛋白），可加用α酮酸（如開(kāi)同4片tid）；②控制血壓：首選ACEI（如貝那普利10mgqd）或ARB（如纈沙坦80mgqd），既能降血壓又能減少尿蛋白（注意監(jiān)測(cè)Scr及血鉀，若Scr升高＞30%需停藥）；若單藥效果不佳，聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mgqd）；③減少尿蛋白：在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，ACEI/ARB可滴定至最大耐受劑量（如貝那普利20mgqd）；④保護(hù)腎功能：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥）；⑤其他：糾正貧血（若Hb＜110g/L，予促紅細(xì)胞生成素）、維持水電解質(zhì)平衡。六、血液系統(tǒng)病例分析患者女性，40歲，因“乏力、面色蒼白3個(gè)月”入院。3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后心悸、氣短，休息后緩解；近1月加重，伴頭暈、食欲減退，無(wú)發(fā)熱、出血。既往月經(jīng)規(guī)律，近2年月經(jīng)量增多（約80100mL/周期，持續(xù)78天）；否認(rèn)胃病、痔瘡史；飲食正常（無(wú)偏食）。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。面色蒼白，瞼結(jié)膜、甲床蒼白；皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑；心肺無(wú)異常；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L（正常115150g/L），MCV72fL（正常82100fL），MCH22pg（正常2734pg），MCHC280g/L（正常316354g/L），WBC5.2×10?/L，PLT320×10?/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2%（正常0.51.5%）；血清鐵4.5μmol/L（正常1130μmol/L），總鐵結(jié)合力65μmol/L（正常4572μmol/L），鐵蛋白8μg/L（正常20300μg/L）；大便潛血（）；婦科B超：子