一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，28歲，已婚，G1P0，因“孕24周+3天，超聲提示雙胎輸血綜合征”于2024年5月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2023年11月5日，預(yù)產(chǎn)期2024年8月12日。（二）入院病情描述患者孕早期超聲檢查提示為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，孕16周超聲檢查未見明顯異常。近1周自覺腹部增大明顯，伴輕微腹脹，無腹痛、陰道流血、流液等不適。入院后行超聲檢查，結(jié)果提示：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，胎兒A（受血兒）羊水過多，最大羊水深度8.5cm，胎兒大小相當(dāng)于25周，心率150次/分，心臟超聲示房室大小正常，未見明顯反流；胎兒B（供血兒）羊水過少，最大羊水深度1.2cm，胎兒大小相當(dāng)于22周，心率140次/分，心臟超聲示心肌增厚，心室縮小，臍動(dòng)脈血流頻譜異常，舒張期血流消失。（三）相關(guān)檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.5mmol/L；血糖：5.1mmol/L。超聲檢查：如上述病情描述。胎心監(jiān)護(hù)：胎兒A胎心基線140-160次/分，變異良好，可見加速；胎兒B胎心基線130-150次/分，變異尚可，偶見減速。二、護(hù)理問題與診斷（一）孕婦方面焦慮：與擔(dān)心胎兒預(yù)后、疾病陌生有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出情緒緊張，反復(fù)詢問病情及治療方案，夜間睡眠質(zhì)量差。潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等。雙胎輸血綜合征患者子宮過度膨脹，易誘發(fā)早產(chǎn)；胎盤血流異常可能導(dǎo)致妊娠期高血壓疾?。谎蛩^多增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏：缺乏雙胎輸血綜合征的相關(guān)知識(shí)及孕期自我護(hù)理知識(shí)?；颊邔?duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后了解甚少，不知道如何進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。（二）胎兒方面胎兒A（受血兒）：潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、胎兒水腫。由于羊水過多，心臟負(fù)荷增加，可能導(dǎo)致心功能異常。胎兒B（供血兒）：營養(yǎng)及氧氣供應(yīng)不足：與雙胎間血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。胎兒生長遲緩，臍動(dòng)脈血流異常，提示胎盤灌注不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、腹部體征、胎心變化及羊水量變化；定期進(jìn)行超聲檢查，評(píng)估胎兒生長發(fā)育情況及心臟功能；監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴說，給予心理支持；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其焦慮情緒。預(yù)防并發(fā)癥：指導(dǎo)患者臥床休息，取左側(cè)臥位，減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加胎盤血流；避免劇烈活動(dòng)，防止胎膜早破；監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病跡象；遵醫(yī)囑使用保胎藥物，預(yù)防早產(chǎn)。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解孕期自我護(hù)理知識(shí)，包括飲食、休息、活動(dòng)等；指導(dǎo)患者數(shù)胎動(dòng)，告知胎動(dòng)異常的表現(xiàn)及處理方法；告知定期產(chǎn)檢的重要性及時(shí)間。胎兒護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)胎兒A的心臟功能，遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)檢查和治療；加強(qiáng)對(duì)胎兒B的監(jiān)測(cè)，評(píng)估其營養(yǎng)及氧氣供應(yīng)情況，必要時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（二）護(hù)理目標(biāo)孕婦焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。孕婦未發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等并發(fā)癥。患者及家屬掌握雙胎輸血綜合征的相關(guān)知識(shí)及孕期自我護(hù)理知識(shí)。胎兒A未發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫等并發(fā)癥。胎兒B的營養(yǎng)及氧氣供應(yīng)得到改善，生長發(fā)育遲緩情況得到緩解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)孕婦監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量孕婦體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)記錄一次。觀察孕婦腹部膨隆程度、腹脹情況，有無腹痛、陰道流血、流液等。每周測(cè)量宮高、腹圍，了解子宮增長情況。胎兒監(jiān)測(cè)：每日行胎心監(jiān)護(hù)，每次30分鐘，觀察胎兒心率變化及變異情況。每周進(jìn)行一次超聲檢查，測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等，評(píng)估胎兒生長發(fā)育情況；檢查羊水量，觀察胎兒A羊水過多及胎兒B羊水過少的變化；評(píng)估胎兒心臟功能，特別是胎兒A的心臟情況。定期監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流頻譜，了解胎兒B的胎盤灌注情況。實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。（二）心理護(hù)理入院初期，主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)。向他們介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。定期與患者交流，耐心解答其提出的問題，用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療過程及可能出現(xiàn)的情況，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。邀請(qǐng)康復(fù)的雙胎輸血綜合征孕婦與患者交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕其焦慮和恐懼情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、深呼吸等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（三）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防早產(chǎn)：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，避免長時(shí)間站立或坐位。遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮，用藥期間密切觀察患者的呼吸、膝反射、尿量等，防止硫酸鎂中毒。保持病室安靜，減少外界刺激，避免誘發(fā)宮縮。預(yù)防妊娠期高血壓疾病：定期監(jiān)測(cè)血壓，每日測(cè)量2次。指導(dǎo)患者合理飲食，減少鈉鹽攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。如發(fā)現(xiàn)血壓升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。預(yù)防胎膜早破：告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水清洗會(huì)陰部，預(yù)防感染。如出現(xiàn)陰道流液，立即平臥，抬高臀部，并報(bào)告醫(yī)生。（四）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等。保證充足的水分?jǐn)z入，每日飲水量不少于2000ml。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性，告知患者除必要的生活活動(dòng)外，盡量臥床。臥床時(shí)取左側(cè)臥位，有利于增加胎盤血流。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如四肢伸縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。胎動(dòng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者數(shù)胎動(dòng)的方法，每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)，將三次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。正常胎動(dòng)每小時(shí)3-5次，12小時(shí)不少于10次。如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常，如胎動(dòng)過多或過少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。產(chǎn)檢指導(dǎo)：告知患者定期產(chǎn)檢的時(shí)間和重要性，督促其按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢。向患者說明產(chǎn)檢的項(xiàng)目和目的，讓其了解胎兒的生長發(fā)育情況。（五）胎兒護(hù)理胎兒A護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)胎兒A的心臟功能，定期進(jìn)行心臟超聲檢查。遵醫(yī)囑給予地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。觀察胎兒A的胎動(dòng)情況，如出現(xiàn)胎動(dòng)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。胎兒B護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)胎兒B的監(jiān)測(cè)，定期測(cè)量胎兒生長指標(biāo)，評(píng)估其生長發(fā)育情況。監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流頻譜，了解胎盤灌注情況。遵醫(yī)囑給予氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)靜脈滴注，改善胎兒B的營養(yǎng)狀況。觀察胎兒B的胎動(dòng)和胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫跡象。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）孕婦方面焦慮情緒評(píng)價(jià)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和護(hù)理2周后進(jìn)行評(píng)分。入院時(shí)SAS評(píng)分65分，護(hù)理2周后SAS評(píng)分40分，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥預(yù)防效果：患者住院期間未發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等并發(fā)癥。血壓維持在正常范圍，宮高、腹圍增長平穩(wěn)，無腹痛、陰道流血、流液等情況。知識(shí)掌握情況：通過提問和問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)雙胎輸血綜合征相關(guān)知識(shí)及孕期自我護(hù)理知識(shí)的掌握情況。護(hù)理后，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握率達(dá)到90%，對(duì)自我護(hù)理知識(shí)的掌握率達(dá)到85%。（二）胎兒方面胎兒A：護(hù)理2周后超聲檢查顯示，胎兒A羊水最大深度降至6.0cm，心臟功能未見明顯異常，未發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫等并發(fā)癥。胎心監(jiān)護(hù)正常，胎動(dòng)良好。胎兒B：護(hù)理2周后超聲檢查顯示，胎兒B羊水最大深度增至2.5cm，雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等生長指標(biāo)較入院時(shí)有所增長，相當(dāng)于23周大小。臍動(dòng)脈血流頻譜改善，舒張期血流恢復(fù)。胎心監(jiān)護(hù)正常，胎動(dòng)良好。（三）數(shù)據(jù)分析羊水量變化：胎兒A入院時(shí)羊水最大深度8.5cm，護(hù)理2周后6.0cm，減少2.5cm；胎兒B入院時(shí)羊水最大深度1.2cm，護(hù)理2周后2.5cm，增加1.3cm。胎兒生長指標(biāo)變化：胎兒B入院時(shí)雙頂徑5.0cm，護(hù)理2周后5.5cm，增加0.5cm；頭圍18.0cm，護(hù)理2周后19.5cm，增加1.5cm；腹圍15.0cm，護(hù)理2周后16.5cm，增加1.5cm；股骨長3.0cm，護(hù)理2周后3.5cm，增加0.5cm。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在病情監(jiān)測(cè)方面，雖然做到了定期監(jiān)測(cè)，但對(duì)于一些細(xì)微的變化，如孕婦的情緒變化、胎兒胎動(dòng)的細(xì)微改變等，有時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。心理護(hù)理方面，雖然采取了多種措施，但由于患者對(duì)疾病的擔(dān)憂較深，有時(shí)心理疏導(dǎo)的效果不夠理想，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。健康指導(dǎo)方面，雖然向患者及家屬講解了相關(guān)知識(shí)，但部分患者記憶不牢固，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固。與患者及家屬的溝通方面，有時(shí)溝通的時(shí)間和方式不夠靈活，未能充分了解他們的需求和想法。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)的細(xì)致性，增加巡視次數(shù)，密切觀察孕婦的各項(xiàng)指標(biāo)和胎兒的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。建立詳細(xì)的監(jiān)測(cè)記錄