腸梗阻病歷書寫模板范文一、病歷摘要患者，男/女，年齡：____歲，入院日期：____年__月__日，入院診斷：腸梗阻。二、病史采集1.主訴患者自述：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。2.現(xiàn)病史（1）發(fā)病時間：患者于____年__月__日出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。（2）誘因：患者自述發(fā)病前有飲食不當(dāng)、勞累、情緒激動等誘因。（3）癥狀特點(diǎn)：腹痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，部位不固定，以臍周、中上腹為主；腹脹明顯，以腹中部為甚；惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體；停止排氣排便。3.既往史患者既往體健，無手術(shù)史、外傷史、傳染病史等。4.家族史家族中無類似病史。三、體格檢查1.一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，體態(tài)適中，體重：____kg。2.皮膚、黏膜皮膚色澤正常，彈性良好，無黃染、蒼白、瘀斑等。3.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語流利，無偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.腹部檢查（1）腹部外觀：腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張。（2）腹部壓痛：臍周、中上腹部壓痛明顯，肌緊張，反跳痛（+）。（3）腹部叩診：移動性濁音（+）。（4）腹部聽診：腸鳴音活躍，有氣過水聲。5.其他系統(tǒng)檢查心、肺、肝、腎等系統(tǒng)檢查未見異常。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：____×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比：____%。2.尿常規(guī)正常。3.大便常規(guī)正常。4.腹部立位平片可見氣液平面。5.腸鏡/鋇餐檢查（如有）可見腸管狹窄、擴(kuò)張、氣液平面等異常。五、診斷1.臨床診斷：腸梗阻2.診斷依據(jù)：（1）患者有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀；（2）腹部檢查有壓痛、反跳痛、移動性濁音（+）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查支持診斷。六、治療計(jì)劃1.保守治療（1）禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓；（2）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；（3）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；（4）給予解痙止痛藥物。2.手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效，病情加重者；（2）手術(shù)方式：根據(jù)梗阻部位、病因等選擇合適手術(shù)方式。七、護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化，注意腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀的變化；2.保持患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動；3.保持患者口腔、皮膚清潔，預(yù)防感染；4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食；5.遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)；6.做好心理護(hù)理，緩解患者緊張、焦慮情緒。八、療效評價(jià)1.治療后患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀明顯減輕；2.恢復(fù)排氣、排便；3.腹部體征消失；4.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查恢復(fù)正常。九、出院指導(dǎo)1.注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食、飲食不當(dāng)；2.保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累、情緒激動；3.定期復(fù)查，如有不適，及時就診。十、病歷記錄（一）入院記錄1.主訴：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。2.現(xiàn)病史：患者于____年__月__日出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。3.既往史：患者既往體健，無手術(shù)史、外傷史、傳染病史等。4.家族史：家族中無類似病史。5.體格檢查：詳見體格檢查部分。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：詳見實(shí)驗(yàn)室檢查部分。7.影像學(xué)檢查：詳見影像學(xué)檢查部分。8.診斷：腸梗阻。（二）病程記錄1.診療經(jīng)過：詳見治療計(jì)劃部分。2.護(hù)理措施：詳見護(hù)理措施部分。3.療效評價(jià)：詳見療效評價(jià)部分。（三）出院記錄1.主訴：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。2.現(xiàn)病史：患者于____年__月__日出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。3.既往史：患者既往體健，無手術(shù)史、外傷史、傳染病史等。4.家族史：家族中無類似病史。5.體格檢查：詳見體格檢查部分。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：詳見實(shí)驗(yàn)室檢查部分。7.影像學(xué)檢查：詳見影像學(xué)檢查部分