IV摘要瘢痕疙瘩是指人體皮膚遭受創(chuàng)傷時(shí)膠原纖維大量合成和細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積而形成的病理性瘢痕疙瘩。臨床上，瘢痕疙瘩可表現(xiàn)為早期突出皮面伴較嚴(yán)重的癢痛感的紅色皮損，隨著瘢痕變軟，高度減低，癢痛感減輕，最終靜止期的瘢痕仍高于皮面，呈褐色，癢痛感消失。瘢痕疙瘩影響了患者的外表美觀和肢體功能，給患者帶來(lái)了不同程度的生理或心理障礙。激光作為瘢痕疙瘩的輔助性治療方法主要包括脈沖染料激光，CO2點(diǎn)陣激光和Nd:YAG激光，它們的治療機(jī)理都是根據(jù)選擇性光熱作用的原理，封閉瘢痕疙瘩內(nèi)血管，抑制成纖維細(xì)胞的增殖，抑制膠原的合成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。盡管激光單獨(dú)應(yīng)用治療瘢痕疙瘩有其局限性，但激光聯(lián)合應(yīng)用及激光聯(lián)合藥物如糖皮質(zhì)激素等綜合治療方法是瘢痕疙瘩安全、有效的治療策略。關(guān)鍵詞：激光；瘢痕疙瘩；CO2激光；脈沖染料激光1前言瘢痕疙瘩為一種特殊的病理性瘢痕疙瘩，顯示出超過(guò)了原有的破壞、突出于皮膚表面、表現(xiàn)為持續(xù)生長(zhǎng)腫塊，其彈性較差，質(zhì)地堅(jiān)硬，可伴癢痛，其特點(diǎn)是治療后腫瘤類(lèi)疾病復(fù)發(fā)率較高。流行病學(xué)分析表明，10到30歲時(shí)是瘢痕疙瘩的好發(fā)年齡，男，女性在發(fā)病時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，大部分病人有瘢痕疙瘩家族史。目前治療以手術(shù)為主、局部藥物注射，激光治療，放射治療、硅酮類(lèi)制劑處理、壓力療法的處理，冷凍處理、電穿孔的治療，中醫(yī)中藥的治療等等。盡管方法眾多，但是單一治療方式通常很難取得令人滿(mǎn)意的療效，難治性和高復(fù)發(fā)率給臨床治療帶來(lái)了困難和個(gè)體化、綜合性治療是瘢痕疙瘩的發(fā)展趨勢(shì)。在組織愈合的炎癥、增生或重塑階段引入激光干預(yù)能夠誘導(dǎo)傷口向再生過(guò)程轉(zhuǎn)變，有效地減少皮膚瘢痕疙瘩的形成。目前，有激光是治療創(chuàng)傷性瘢痕疙瘩和手術(shù)瘢痕疙瘩的一線(xiàn)方法。激光治療具有很高的安全性，可以很好地改善大多數(shù)類(lèi)型的瘢痕疙瘩。臨床上治療瘢痕疙瘩的方法有多種多樣，但沒(méi)有一種方法像激光基于能量的技術(shù)那樣徹底改變瘢痕疙瘩本質(zhì)的治療方法。臨床上主要有脈沖染料激光（pulsedyelaser，PDL）、點(diǎn)陣激光、皮秒激光（picosecondla?ser，PSL）等用于治療瘢痕疙瘩，這些激光均可以與其他治療方法相結(jié)合進(jìn)行綜合治療。2激光治療瘢痕疙瘩的發(fā)展歷程1983年，RRAndertson和JAParrish提出，自從選擇性光熱作用理論提出后，激光由于侵襲性低，能提高瘢痕疙瘩質(zhì)地和柔軟度，減輕瘙癢癥狀，緩解注射激素后的不良反應(yīng)等等，已逐步用于瘢痕疙瘩的治療[1]。由于小兒瘢痕疙瘩病人特殊，激光成了小兒瘢痕疙瘩常見(jiàn)的療法。近年來(lái)隨著瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)理的闡明和激光技術(shù)的飛速發(fā)展，激光治療瘢痕疙瘩也逐漸被人們所使用。在激光技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，由于激光治療可使瘢痕厚度變薄、神經(jīng)性疼痛降低，瘢痕有色素沉著，紅斑，柔韌，紋理，高，癢，熱敏性，攣縮緩解等特點(diǎn)，肢體功能及病人的生活質(zhì)量均能提高。從激光靶向作用機(jī)理出發(fā)，分剝脫性和非剝脫性?xún)煞N、點(diǎn)陣式/非點(diǎn)陣式和血管性/非血管性。脈沖染料激光（pulseddyelaser,PDL）療法與剝脫性點(diǎn)陣CO2激光療法是增生性瘢痕最有效的2種療法。一些學(xué)者提出瘢痕疙瘩應(yīng)以血管為靶點(diǎn)、內(nèi)皮細(xì)胞或者血管周細(xì)胞等，而不是成纖維細(xì)胞。以瘢痕疙瘩組織為靶標(biāo)的激光包括:CO2點(diǎn)陣激光，2940nm點(diǎn)鉺激光和1550nm點(diǎn)鉺激光。根據(jù)光熱作用原理，在CO2點(diǎn)陣激光，2940nm點(diǎn)陣鉺激光作用下，在治療處形成了很多微小的三維立體柱形狀熱破壞區(qū)，這種熱損傷可能會(huì)啟動(dòng)人體創(chuàng)傷的愈合進(jìn)程，促進(jìn)創(chuàng)面正?；虾湍z原重塑，然后改善瘢痕疙瘩的臨床癥狀；1550nm點(diǎn)陣鉺激光作用下，皮膚表面產(chǎn)生了大量細(xì)小的熱損傷區(qū)，損傷區(qū)的表皮層及其周?chē)慕M織基本維持完好，熱損傷會(huì)促進(jìn)瘢痕疙瘩組織膠原的溶解。另外，CO2點(diǎn)陣激光和2940nm點(diǎn)陣鉺激光在治療區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生了大量的微小垂直通道，能有效地協(xié)助藥物向真皮層的滲透，再處理局部組織。近年來(lái)的研究表明，瘢痕疙瘩組織的TGF-β/Smad信號(hào)通路、BMP/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常，致使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）等釋放量增加，促進(jìn)了成纖維細(xì)胞的過(guò)量繁殖，引起組織過(guò)度纖維化；ERK1/2及PI3K/AKT通路活化TGF-β纖維化的功能，最后導(dǎo)致異常細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。盡管激光與光在瘢痕治療方面取得了巨大的進(jìn)展，考慮到瘢痕類(lèi)型復(fù)雜、制約了組織再生能力，激光和光線(xiàn)無(wú)法愈合全部瘢痕。當(dāng)前仍需合理發(fā)揮激光與手術(shù)治療的各自?xún)?yōu)點(diǎn)，個(gè)性化地制訂治療方案。有研究探討將激光應(yīng)用于創(chuàng)口愈合過(guò)程中的各個(gè)階段，論證了炎癥階段，即將點(diǎn)陣激光直接應(yīng)用于縫合之后，或許能產(chǎn)生最大美容效益，由于它們被證實(shí)能引起細(xì)胞因子的反應(yīng)，有助于恢復(fù)正常傷口。通過(guò)對(duì)傷口的正常愈合的促進(jìn)作用，可預(yù)防瘢痕發(fā)生增生。這些發(fā)現(xiàn)暗示，當(dāng)肌膚受到傷害時(shí)，除縫合傷口外，施行激光治療或許能有效防止瘢痕產(chǎn)生，而非等瘢痕形成之后才進(jìn)行“早期”干預(yù)治療，這有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證。3不同種激光治療瘢痕疙瘩的應(yīng)用及發(fā)展3.1ND:YAG激光3.1.1ND:YAG激光的發(fā)展PDL僅對(duì)真皮淺層（即表皮與真皮乳頭層之間）血管病變有效，達(dá)不到真皮深層（即真皮網(wǎng)狀層），而1064nmNd:YAG穿透深度可達(dá)5～6mm，對(duì)病理性瘢痕疙瘩內(nèi)真皮深層血管有抑制作用。1984年DBAbergel等于Nd:YAG激光首先用于瘢痕疙瘩的治療，表現(xiàn)出它的有效性。Elrefaie等用長(zhǎng)脈寬的Nd:YAG激光治療瘢痕疙瘩12例，本組病史為（18.5±6.5）月，療程為1月，VSS評(píng)分提示臨床癥狀好轉(zhuǎn)，超聲檢測(cè)表明，瘢痕疙瘩的厚度顯著增加。3.1.2ND:YAG激光的應(yīng)用李潔采用隨機(jī)自身對(duì)照的方法研究了早期瘢痕疙瘩患者的情況。兩側(cè)分別行PDL和相同參數(shù)的PDL聯(lián)合Nd:YAG激光治療。一個(gè)月治療一次，共治療3次，隨訪3月。分別用多普勒超聲，激光散斑探測(cè)器，皮膚彈性檢測(cè)儀對(duì)治療前后瘢痕疙瘩厚度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)、血流灌注及彈性。組織學(xué)檢測(cè)2種治療方案血管損傷程度。紅外熱成像儀對(duì)治療過(guò)程中表皮溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究表明PDL配合長(zhǎng)脈寬為1064nmNd:YAG激光能較好地加快瘢痕疙瘩成熟，早期瘢痕疙瘩粗細(xì)，血流灌注情況、彈性等指標(biāo)明顯好于單獨(dú)使用PDL的效果。為早期瘢痕疙瘩退紅、防止增生安全，高效激光措施。3.2超脈沖CO?激光3.2.2超脈沖CO?激光的發(fā)展PLBailin等于1982年才開(kāi)始用CO2激光摘除瘢痕疙瘩，然而，由于復(fù)發(fā)率高、臨床療效差，該技術(shù)并沒(méi)有得到廣泛使用。隨著點(diǎn)陣激光的不斷發(fā)展，Sabry等用CO2點(diǎn)陣激光單獨(dú)治療瘢痕疙瘩已被證實(shí)，但是，單獨(dú)使用5-氟尿嘧啶等較為聯(lián)合的藥物治療（5-FU），在增加瘢痕疙瘩的厚度，柔軟度、血管分布和患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)較差。Alexander等用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，經(jīng)過(guò)四次治療，結(jié)果表明，聯(lián)合治療組治療效果明顯好于單獨(dú)注射組。3.2.3超脈沖CO?激光的應(yīng)用Wang等人提出，選用17.5～22.5J·cm2較為保守的能量參數(shù)，對(duì)治療較為有利，具體的最佳參數(shù)還有待深入研究。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后輔助放療可能的作用機(jī)理為激光治療，治療部位在炎癥反應(yīng)期，炎癥細(xì)胞局部浸潤(rùn)對(duì)放療較為敏感，細(xì)胞外基質(zhì)不成熟，細(xì)胞增殖旺盛，這時(shí)局部放療能抑制成纖維細(xì)胞的增殖，阻滯細(xì)胞周期，從而降低炎癥反應(yīng)，防止瘢痕疙瘩的形成，繼而減少?gòu)?fù)發(fā)率，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物和淺層X(jué)線(xiàn)治療在臨床上可能成為瘢痕疙瘩治療的一種理想選擇，但是放療的危險(xiǎn)還有待深入探討。3.3脈沖染料激光3.3.1脈沖染料激光的發(fā)展1995年，TSAlster等首次發(fā)現(xiàn)脈沖染料激光（pulseddyelaser，PDL），PDL是瘢痕疙瘩的一種治療方法，能有效地預(yù)防和治療開(kāi)胸手術(shù)后的瘢痕疙瘩，已寫(xiě)進(jìn)國(guó)際瘢痕疙瘩指南。近年來(lái)的研究重點(diǎn)是PDL對(duì)瘢痕疙瘩的特定使用參數(shù)和聯(lián)合使用?！叭毡抉：鄹泶駥?zhuān)家共識(shí)2018”建議應(yīng)用PDL治療瘢痕疙瘩時(shí)使用光斑直徑7或10mm，能量3～10J/cm2，脈寬0.45～10ms，治療間隔大約為4～8個(gè)星期。范飛翔等以1.5ms及30.0ms脈寬討論P(yáng)DL對(duì)瘢痕疙瘩臨床效果，結(jié)果表明1.5ms脈寬對(duì)提高柔軟度更為顯著，可能是短脈寬的PDL具有更強(qiáng)的瘢痕疙瘩組織的血管抑制作用所致，認(rèn)為比短脈沖激光治療預(yù)后好。脈沖染料激光作為一種經(jīng)典激光，在瘢痕疙瘩治療中得到了廣泛應(yīng)用，在改善瘢痕疙瘩質(zhì)地方面、尺寸等與其他激光相比具有突出的作用，單用或者聯(lián)合其他方法治療都具有很好的應(yīng)用前景，但是它的原理，治療模式、臨床療效各有不同的報(bào)告。朱玉等考察了脈沖染料激光在不同治療周期對(duì)瘢痕疙瘩抑制效果，結(jié)果表明，1周組和2周組的治療效果相當(dāng)，但是從降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度和治療費(fèi)用的觀點(diǎn)出發(fā)，用脈沖染料激光對(duì)增生性瘢痕疙瘩兩周1次為宜。提醒臨床醫(yī)師，要結(jié)合病人的具體情況、治療效果及其他合理安排治療周期。3.3.2脈沖染料激光的應(yīng)用PDL與類(lèi)固醇注射聯(lián)合應(yīng)用也能降低激素注射血管擴(kuò)張不良反應(yīng)，但應(yīng)用的順序和間隔時(shí)間要注意，不宜于注射類(lèi)固醇后馬上行脈沖染料激光介入治療。結(jié)合PDL進(jìn)行注射治療時(shí)，首先采用PDL激光治療，冰敷后再注射治療，可免靶發(fā)色團(tuán)不足，影響療效，同時(shí)能減輕注射疼痛。PDL在瘢痕疙瘩中的應(yīng)用亦有其局限性，由于PDL治療有效深度約1～2mm，比較適用于扁平瘢痕疙瘩的治療，對(duì)于較粗大瘢痕疙瘩的療效有一定不足。PDL術(shù)后局部會(huì)有水泡，色素沉著、紫癜及其他不良反應(yīng)大多可自行消退。有效地局部冰敷可以減少PDL治療術(shù)后水皰發(fā)生的幾率。彭詩(shī)綺采用點(diǎn)陣CO2激光及595nm脈沖染料激光結(jié)合曲安奈德灌注的方法，對(duì)兔耳增生性瘢痕疙瘩模型進(jìn)行治療，對(duì)兔耳增生性瘢痕疙瘩的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)的改變進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，點(diǎn)陣CO2激光與脈沖染料激光結(jié)合曲安奈德灌注治療兔耳增生性瘢痕疙瘩，能減少成纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原密度的增加、排列的正常化傾向，使膠原容積分?jǐn)?shù)減少，微血管密度增加，效果明顯好于點(diǎn)陣CO2激光，脈沖染料激光兩種激光同期處理，以及單純的曲安奈德治的注射。4激光治療瘢痕疙瘩的并發(fā)癥與術(shù)后護(hù)理4.1激光治療瘢痕疙瘩的并發(fā)癥4.1.1激光治療瘢痕疙瘩的并發(fā)癥癥狀激光治療并不是無(wú)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為疼痛，色素沉著，色素減退，水皰等、紅斑及燒灼等并發(fā)癥。治瘢痕疙瘩除切除病癥外，除了消除癥狀和改善外觀之外，預(yù)防它復(fù)發(fā)也很關(guān)鍵。手術(shù)切除雖然是一種比較迅速的治療方案，但是它的復(fù)發(fā)率很高。當(dāng)前病灶整形切除結(jié)合輔助放射治療為較為有效的一種治療手段，放射治療一般認(rèn)為是通過(guò)作用于成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作用的，和抑制新生血管，防止病癥復(fù)發(fā)。它利用線(xiàn)性加速器向病損處轉(zhuǎn)移能量，經(jīng)過(guò)表面處理后，不會(huì)對(duì)較深層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大破壞。治后復(fù)發(fā)者，就產(chǎn)生了不同的郁悶，給他的人生造成了雙重的沖擊。所以減少瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)師的關(guān)鍵。4.1.2激光治療瘢痕疙瘩的并發(fā)癥治療阿力亞·阿布都拉等從2017年1月到2021年5月進(jìn)行了回顧性分析，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科應(yīng)用手術(shù)配合電子束放射治療瘢痕疙瘩200例，統(tǒng)計(jì)患者治療后復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥，采用組間比較和多因素分析，獲得復(fù)發(fā)顯著影響因素；同時(shí)，對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：家族易感人群和較重病灶為瘢痕疙瘩反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。安全劑量（12～30Gy），放射劑量大是保護(hù)因素，總放射劑量，愈不易復(fù)發(fā)。放射治療術(shù)后放射性色素沉著最為多見(jiàn)。4.2激光治療瘢痕疙瘩的術(shù)后護(hù)理4.2.1激光治療瘢痕疙瘩術(shù)后護(hù)理的內(nèi)容術(shù)前給病人耐心地講解有關(guān)知識(shí)，創(chuàng)造輕松、愉悅的交流氛圍，祥和、溫馨的氛圍，使得醫(yī)患雙方信任度提高，排除病人的不良情緒，樹(shù)立治療信心；手術(shù)時(shí)給以音樂(lè)療法，以轉(zhuǎn)移注意力，病人緊張和消極情緒減輕，使身心處于最佳狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行；手術(shù)后向病人及其家屬進(jìn)行安全和健康宣傳，耐心地解釋手術(shù)后的有關(guān)注意事項(xiàng)，及時(shí)和家屬交流病人局部護(hù)理方法和細(xì)節(jié)，提供標(biāo)準(zhǔn)日常生活護(hù)理和飲食護(hù)理，幫助加快病人的恢復(fù)，減少漏診復(fù)診時(shí)間發(fā)生幾率，這樣可使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。4.2.2激光治療瘢痕疙瘩術(shù)后護(hù)理的效果激光對(duì)瘢痕疙瘩施效果良好、臨床合理護(hù)理措施等，起到預(yù)防并發(fā)癥的作用，并且能夠較好的促進(jìn)術(shù)區(qū)的愈合。通過(guò)給病人使用創(chuàng)?？的z原貼附敷料，可以減輕刺痛感，且利于膠原蛋白活性的長(zhǎng)期保持，抑制皮膚表面的細(xì)菌或者微生物的生長(zhǎng)，表皮細(xì)胞微環(huán)境的改善，達(dá)到緩解瘢痕疙瘩效果。另外通過(guò)心理疏導(dǎo)的方式、引導(dǎo)科學(xué)護(hù)理的對(duì)策等等，能矯正病人過(guò)去的錯(cuò)誤認(rèn)知，緩解乃至杜絕不良心理，產(chǎn)生積極的心理激勵(lì)，增加了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任，還增強(qiáng)了治療的信心。信任度的提高可以讓病人以更加積極的心態(tài)去面對(duì)治療，排除負(fù)性情緒，避免了在治療期間發(fā)生意外傷害，有利于提高護(hù)理依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而改善了治療效果，也提高了病人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。結(jié)語(yǔ)瘢痕疙瘩對(duì)整形外科來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的問(wèn)題，對(duì)于瘢痕疙瘩，其評(píng)價(jià)與處理應(yīng)該是一個(gè)整體，持續(xù)不斷的過(guò)程。單一激光治療有其局限性，針對(duì)病人本身瘢痕疙瘩特點(diǎn)和治療階段，針對(duì)各種激光的特點(diǎn)，在聯(lián)合用藥時(shí)、手術(shù)或者放療可能會(huì)更安全、采取有效治療策略。本文先是整理總結(jié)了激光治療瘢痕疙瘩的發(fā)展歷程，然后從ND:YAG激光、超脈沖CO?激光和脈沖染料激光三個(gè)方面分析了不同種激光治療瘢痕疙瘩的應(yīng)用及發(fā)展，最后還對(duì)激光治療瘢痕疙瘩的并發(fā)癥與術(shù)后護(hù)理進(jìn)行了分析和總結(jié)，希望對(duì)激光治療瘢痕疙瘩的發(fā)展脈絡(luò)以及應(yīng)用現(xiàn)狀和前景做一個(gè)總結(jié)性論述。今后研究還需進(jìn)一步探索激光治療瘢痕疙瘩合理聯(lián)合方案和具體應(yīng)用參數(shù)，以取得較好臨床療效。同時(shí)要從多維度，選用復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小的個(gè)體化放射方案，從而增加了治療總有效率，減輕了病人因并發(fā)癥而造成的負(fù)擔(dān)。但優(yōu)質(zhì)化的臨床護(hù)理能進(jìn)一步?jīng)_淡點(diǎn)陣激光對(duì)疤痕患者疤痕的影響，增加護(hù)理滿(mǎn)意度，也可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。參考文獻(xiàn)中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)瘢痕醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員會(huì)專(zhuān)家組.中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2018,29(5):前插3-前插14.黃晶晶,蔣英,于靜萍.瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制及術(shù)后放療研究進(jìn)展[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2020,36(7):440-444.范飛翔,侯占英,黃珍.不同脈寬595nm染料激光治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2018,29(22):3146-3148.陳藝宏,肖翠容,林雅燕,等.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合淺層X(jué)線(xiàn)治療瘢痕疙瘩的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2020,10(1):39-44.周冰妮,劉華緒.病理性瘢痕的激光治療進(jìn)展[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2018,34(11):701-704.宋菲,劉英開(kāi),王西樵.增生性瘢痕發(fā)生和演變過(guò)程中微血管和氧分壓動(dòng)態(tài)變化的研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2016,36(11):1553-1557.譚軍,雷穎,李高峰,歐陽(yáng)華偉,朱軼,李波.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光干預(yù)兔耳淺表性瘢痕的原位再生*[J].中國(guó)組織工程研究,2013,(2):228-234.譚軍.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合MEBO瘢痕再生皮膚療法的組織學(xué)研究報(bào)告[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)