接觸被動(dòng)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號(hào)：[住院號(hào)]科室：[科室]診斷：[具體疾病診斷]二、入院情況患者于[入院日期]因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”收入我科。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)較差，營(yíng)養(yǎng)狀況一般。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。患者自述[相關(guān)不適癥狀，如頭痛、腹痛等具體情況，包括癥狀的程度、發(fā)作頻率等]。皮膚完整性尚可，無(wú)明顯壓瘡、破損等情況。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力基本正常，活動(dòng)可。三、護(hù)理評(píng)估1.心理狀態(tài)：患者對(duì)自身疾病存在擔(dān)憂和焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差，頻繁詢問(wèn)病情及預(yù)后情況。2.生活自理能力：部分生活自理能力受限，如在洗漱、穿衣等方面需要一定協(xié)助。3.飲食情況：食欲欠佳，每日進(jìn)食量約為[X]g，以半流質(zhì)飲食為主。4.排泄情況：大便[描述大便次數(shù)、性狀等情況，如每日1-2次，成型軟便]，小便[描述小便次數(shù)、量、顏色等情況，如每日尿量約[X]ml，顏色淡黃，澄清]。四、護(hù)理措施及執(zhí)行情況（一）一般護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理為患者安排安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘左右，以保證室內(nèi)空氣新鮮。2.飲食護(hù)理根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、蔬菜湯等。每日分多次進(jìn)食，以增加患者攝入量。同時(shí)，注意飲食的色、香、味搭配，以提高患者食欲。在執(zhí)行飲食護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士會(huì)耐心向患者及家屬解釋飲食的重要性，并協(xié)助患者進(jìn)食。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀。3.休息與活動(dòng)護(hù)理指導(dǎo)患者臥床休息，保證充足的睡眠。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕呼吸困難等不適癥狀。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。在患者活動(dòng)過(guò)程中，給予必要的協(xié)助和保護(hù)，防止跌倒等意外發(fā)生。例如，在患者首次下床活動(dòng)時(shí)，責(zé)任護(hù)士會(huì)陪伴在旁，觀察患者的面色、心率等變化。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并詳細(xì)記錄。在患者病情變化時(shí)，隨時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。如患者在[具體時(shí)間]出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)到[X]℃，立即給予物理降溫措施，如溫水擦浴，并密切觀察體溫變化。經(jīng)過(guò)30分鐘后，體溫降至[X]℃。2.癥狀觀察密切觀察患者的癥狀變化，如疼痛、咳嗽、呼吸困難等。對(duì)于患者的疼痛情況，采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估?；颊咦允鎏弁丛u(píng)分達(dá)到[X]分，責(zé)任護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。在用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至[X]分。同時(shí)，觀察患者咳嗽的頻率、咳痰的性狀及量等情況。若患者痰液黏稠不易咳出，給予霧化吸入等措施，以促進(jìn)痰液排出。3.并發(fā)癥觀察注意觀察患者有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、下肢深靜脈血栓等。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，保持皮膚清潔干燥。觀察患者下肢皮膚顏色、溫度及有無(wú)腫脹等情況。為患者使用抗血栓壓力帶，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（三）治療護(hù)理1.用藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者用藥，確保用藥的時(shí)間、劑量、途徑準(zhǔn)確無(wú)誤。在用藥前，向患者及家屬解釋藥物的名稱、作用、不良反應(yīng)等。例如，在使用抗生素時(shí)，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。用藥過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)過(guò)敏等情況。若患者在使用[藥物名稱]后出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏癥狀，立即停止用藥，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.輸液護(hù)理在為患者進(jìn)行輸液時(shí)，選擇合適的靜脈，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。調(diào)節(jié)好輸液速度，根據(jù)患者的病情、年齡及藥物性質(zhì)等因素確定。如患者輸入甘露醇時(shí)，要求在30分鐘內(nèi)滴完，以保證藥物的治療效果。在輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，觀察輸液部位有無(wú)腫脹、疼痛等情況，及時(shí)處理輸液故障。（四）心理護(hù)理責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。例如，在患者情緒低落時(shí)，護(hù)士會(huì)耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并通過(guò)講述成功治療的案例，幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)。同時(shí)，組織病友之間進(jìn)行交流，讓患者感受到社會(huì)支持。五、護(hù)理效果評(píng)估經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的病情得到了一定的改善。生命體征基本平穩(wěn)，體溫維持在正常范圍，脈搏、呼吸、血壓波動(dòng)在正常區(qū)間?；颊叩木駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量有所提高。飲食量逐漸增加，能夠較好地配合飲食計(jì)劃。在活動(dòng)方面，患者的自理能力有所增強(qiáng)，能夠獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)。疼痛等不適癥狀得到有效控制，并發(fā)癥未發(fā)生。六、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施1.存在問(wèn)題部分患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度仍不夠，在護(hù)理配合方面存在一定困難。2.改進(jìn)措施加強(qiáng)健康教育，采用多種形式，如發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等，向患者及家屬普及疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)考核，了解其掌握情況，并根據(jù)反饋情況及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容和方法。七、后續(xù)護(hù)理計(jì)劃1.繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察，密切關(guān)注患者的生命體征、癥狀變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。2.進(jìn)一步加強(qiáng)飲食護(hù)理，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整飲食計(jì)劃，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。3.鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，提高患者的生活自理能力和身體機(jī)能。4.持續(xù)進(jìn)行心理護(hù)理，關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)。5.加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和護(hù)