一、疾病介紹（一）概述肩胛骨癌是一種發(fā)生于肩胛骨的惡性骨腫瘤，臨床較為罕見，其起源于肩胛骨的骨組織或軟骨組織。該病的發(fā)生可能與遺傳因素、放射性物質(zhì)接觸、慢性感染、骨疾病惡變等多種因素相關(guān)。由于肩胛骨位置相對隱蔽，早期癥狀不典型，容易被忽視，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，治療難度較大，預(yù)后相對較差。肩胛骨癌的發(fā)生會嚴(yán)重影響患者的肩部功能，導(dǎo)致疼痛、活動受限等癥狀，給患者的生理和心理都帶來極大的痛苦，同時也會對患者的日常生活和社會功能造成顯著影響。（二）臨床表現(xiàn)疼痛：是肩胛骨癌最常見的癥狀，初期多為間歇性隱痛，隨著病情進(jìn)展，疼痛逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間疼痛尤為明顯，嚴(yán)重影響患者的睡眠。疼痛可向頸部、上肢等部位放射。腫塊：隨著腫瘤的生長，在肩胛骨部位可觸及質(zhì)地堅硬、邊界不清、活動度差的腫塊，部分患者的腫塊表面皮膚可出現(xiàn)溫度升高、靜脈怒張等表現(xiàn)。功能障礙：由于疼痛和腫瘤的侵犯，患者肩部活動會受到明顯限制，表現(xiàn)為抬臂困難、肩部旋轉(zhuǎn)受限等，嚴(yán)重時可影響上肢的正常功能。全身癥狀：晚期患者可出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血、低熱等全身癥狀，這是由于腫瘤消耗機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂所致。（三）診斷方法影像學(xué)檢查：X線檢查可初步了解肩胛骨的骨質(zhì)破壞情況，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則破壞、骨膜反應(yīng)等；CT檢查能更清晰地顯示腫瘤的大小、范圍、骨質(zhì)破壞程度以及與周圍組織的關(guān)系；磁共振成像（MRI）可明確腫瘤對軟組織的侵犯情況，為臨床分期和治療方案的制定提供重要依據(jù)。病理檢查：通過穿刺或手術(shù)取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，是確診肩胛骨癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確腫瘤的病理類型，如骨肉瘤、軟骨肉瘤等。實(shí)驗(yàn)室檢查：晚期患者可出現(xiàn)血沉增快、血清堿性磷酸酶升高等情況，對病情的判斷有一定的輔助作用。（四）治療原則手術(shù)治療：是肩胛骨癌的主要治療方法，根據(jù)腫瘤的大小、位置、侵犯范圍等情況，可選擇局部腫瘤切除術(shù)、肩胛骨部分切除術(shù)或全肩胛骨切除術(shù)等。對于晚期患者，若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)可能僅為姑息性治療，以緩解癥狀?；瘜W(xué)治療：可作為手術(shù)前后的輔助治療，通過使用化療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤體積，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。常用的化療藥物包括順鉑、阿霉素、甲氨蝶呤等。放射治療：對于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，放射治療可起到一定的止痛和控制腫瘤生長的作用。支持治療：包括止痛治療、營養(yǎng)支持治療等，以緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男，58歲，已婚，農(nóng)民，因“左側(cè)肩胛骨處疼痛伴腫塊3個月，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣M(jìn)行。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肩胛骨處疼痛，呈間歇性隱痛，休息后可稍緩解，未引起重視，未行特殊治療。近1個月來，疼痛逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)性鈍痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，VAS評分（視覺模擬評分法）為6分。同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛骨處有一腫塊，約2cm×3cm大小，質(zhì)地較硬，活動度差。1周前，疼痛進(jìn)一步加劇，VAS評分升至8分，腫塊也較前增大，約3cm×4cm，遂來我院就診。（四）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，X線檢查示左側(cè)肩胛骨可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，伴有骨膜反應(yīng)。CT檢查顯示左側(cè)肩胛骨腫瘤大小約3.5cm×4.2cm，侵犯周圍部分軟組織。MRI檢查提示腫瘤已侵犯左側(cè)肩胛下肌、岡上肌等周圍軟組織。病理檢查通過穿刺取腫瘤組織，結(jié)果提示為軟骨肉瘤。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉35mm/h，血清堿性磷酸酶180U/L（正常參考值40-150U/L）。結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為左側(cè)肩胛骨軟骨肉瘤（Ⅱ期）。入院后給予止痛治療，口服氨酚待因片，疼痛有所緩解，VAS評分降至5分。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者左側(cè)肩胛骨處持續(xù)性疼痛，VAS評分5分，夜間仍有疼痛加劇情況。左側(cè)肩胛骨處可觸及一3cm×4cm大小的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，局部皮膚溫度稍高，無紅腫、破潰?；顒幽芰Γ夯颊呒绮炕顒用黠@受限，左上肢抬舉困難，最多可抬至與肩平齊，肩部旋轉(zhuǎn)活動受限，日常生活如穿衣、梳頭等動作難以完成。營養(yǎng)狀況：患者近3個月來體重下降約5kg，食欲欠佳，進(jìn)食量較前減少約1/3。皮膚彈性稍差，毛發(fā)略顯干枯。睡眠狀況：由于疼痛影響，患者睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒，醒后難以入睡。排泄功能：大小便正常，無便秘、尿潴留等情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中血紅蛋白110g/L，稍低于正常范圍（男性120-160g/L），提示有輕度貧血。血沉35mm/h，高于正常（0-20mm/h），血清堿性磷酸酶180U/L，高于正常，提示腫瘤活動度較高。（二）心理評估患者得知自己患癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、對治療缺乏信心，常常唉聲嘆氣，對未來感到擔(dān)憂。多次向家屬和醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用。與家人溝通時，容易出現(xiàn)情緒激動的情況。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子身體健康，在家務(wù)農(nóng)，兒子在外打工，能給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，但因工作原因不能長期陪伴。患者平時社交范圍較窄，主要與家人、鄰里交往。住院期間，鄰里偶爾前來探望，給予一定的情感支持。患者對疾病的相關(guān)知識了解甚少，對治療和護(hù)理的配合度有待提高。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與腫瘤侵犯肩胛骨及周圍組織有關(guān)，表現(xiàn)為左側(cè)肩胛骨處持續(xù)性疼痛，VAS評分5分，夜間疼痛加劇，影響睡眠。（二）焦慮與疾病診斷（癌癥）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)，患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁、對治療缺乏信心等表現(xiàn)。（三）軀體活動障礙與疼痛、腫瘤侵犯導(dǎo)致肩部活動受限有關(guān)，患者左上肢抬舉、旋轉(zhuǎn)困難，日常生活自理能力下降。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)，患者近3個月體重下降5kg，血紅蛋白稍低，皮膚彈性差。（五）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關(guān)，患者每晚睡眠時間短，易醒，睡眠質(zhì)量差。（六）知識缺乏與對肩胛骨癌的疾病知識、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)，患者對治療和護(hù)理的配合度有待提高。（七）潛在并發(fā)癥：病理性骨折、傷口感染、化療不良反應(yīng)等由于腫瘤破壞骨質(zhì)，患者存在病理性骨折的風(fēng)險；手術(shù)治療后，傷口可能發(fā)生感染；化療過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，每天定時使用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氨酚待因片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。若口服藥物止痛效果不佳，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，如使用嗎啡類止痛藥物。指導(dǎo)患者按時服藥，避免疼痛加劇后再用藥。非藥物止痛：通過聽音樂、看電視、與患者聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、緩慢呼氣等，減輕疼痛帶來的不適感。避免誘發(fā)疼痛的因素：協(xié)助患者擺放舒適的體位，避免左側(cè)肩部受壓。在進(jìn)行護(hù)理操作時，動作輕柔，避免過度搬動患者左側(cè)肩部，防止疼痛加劇。（二）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，理解患者的痛苦和擔(dān)憂，給予患者安慰和鼓勵。尊重患者的感受，對患者的情緒反應(yīng)表示認(rèn)同，讓患者感受到被理解和關(guān)心。提供疾病相關(guān)信息：用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹肩胛骨癌的疾病知識、治療方法、預(yù)后情況等，讓患者對疾病有更全面的認(rèn)識，減輕因未知而產(chǎn)生的恐懼和焦慮。向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)。幫助患者正確認(rèn)識疾病，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對疾病，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，如與家人朋友傾訴、參加適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒拥?，緩解心理壓力。爭取家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)支持。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心、照顧患者，幫助患者緩解不良情緒。（三）軀體活動障礙護(hù)理評估活動能力：定期評估患者肩部及左上肢的活動范圍、活動能力，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。協(xié)助日常生活護(hù)理：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動，避免患者過度活動左側(cè)肩部，防止疼痛和損傷。將患者常用的物品放在易于取用的位置，方便患者自行取用。功能鍛煉：在醫(yī)生的指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如肩部的輕度前屈、后伸、外展等動作，以防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。鍛煉時要循序漸進(jìn)，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動，以患者不感到疼痛為宜。鍛煉后觀察患者肩部的反應(yīng)，如有不適，及時停止鍛煉并報告醫(yī)生。安全護(hù)理：在患者活動時，注意保護(hù)患者，防止患者摔倒或意外受傷。協(xié)助患者使用助行器等輔助器具，提高患者的活動安全性。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理評估營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。改善食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新。根據(jù)患者的喜好，調(diào)整食物的口味和烹飪方式，增加食物的吸引力。鼓勵患者在進(jìn)食前適當(dāng)活動，促進(jìn)胃腸蠕動，增進(jìn)食欲。營養(yǎng)支持治療：若患者食欲極差，經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。（五）睡眠護(hù)理評估睡眠情況：觀察患者的睡眠時長、睡眠質(zhì)量、入睡時間、覺醒次數(shù)等，記錄患者的睡眠情況，分析影響患者睡眠的因素。改善睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。減少夜間護(hù)理操作的次數(shù)和時間，避免干擾患者睡眠。促進(jìn)睡眠的措施：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天定時上床睡覺和起床，避免睡前過度興奮或緊張。睡前可給予患者溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。對于疼痛影響睡眠的患者，遵醫(yī)囑在睡前給予止痛藥物，提高患者的睡眠質(zhì)量。心理調(diào)節(jié)：幫助患者緩解焦慮情緒，減輕心理壓力，讓患者以平和的心態(tài)面對疾病和生活，有助于改善睡眠。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹肩胛骨癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等，讓患者及家屬對疾病有更深入的了解，提高患者對治療和護(hù)理的依從性。治療相關(guān)知識指導(dǎo)：向患者介紹手術(shù)、化療、放療等治療方法的目的、過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。指導(dǎo)患者正確使用止痛藥物，告知患者藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、持之以恒的重要性。告知患者及家屬觀察病情變化的方法，如注意疼痛、腫塊的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)。告知患者保持良好的心態(tài)，積極面對疾病，有利于病情的恢復(fù)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理病理性骨折的預(yù)防及護(hù)理：指導(dǎo)患者避免左側(cè)肩部過度負(fù)重和劇烈活動，防止骨折發(fā)生。密切觀察患者左側(cè)肩部的疼痛、活動情況，如出現(xiàn)劇烈疼痛、活動異常等情況，及時報告醫(yī)生，警惕病理性骨折的發(fā)生。一旦發(fā)生病理性骨折，立即協(xié)助患者制動，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。傷口感染的預(yù)防及護(hù)理：對于手術(shù)患者，術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防傷口感染。若發(fā)現(xiàn)傷口感染，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口換藥、引流等處理?；煵涣挤磻?yīng)的預(yù)防及護(hù)理：化療前向患者介紹化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等，讓患者做好心理準(zhǔn)備?；熎陂g密切觀察患者的反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。對于惡心、嘔吐的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，指導(dǎo)患者清淡飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物。對于白細(xì)胞減少的患者，做好保護(hù)性隔離，避免患者接觸感染源，預(yù)防感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，左側(cè)肩胛骨軟骨肉瘤（Ⅱ期），目前主要存在左側(cè)肩胛骨處疼痛、焦慮、軀體活動障礙、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等問題。通過實(shí)施疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、軀體活動障礙護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、睡眠護(hù)理、健康教育及潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等措施，患者的疼痛得到一定緩解，VAS評分降至5分；焦慮情緒有所減輕，對治療的信心有所增強(qiáng)；肩部活動能力在一定程度上得到改善；營養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)；睡眠質(zhì)量有所提高；對疾病相關(guān)知識的了解增多，治療和護(hù)理的配合度提高。目前患者病情相對穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，繼續(xù)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予止痛、營養(yǎng)支持等治療，若患者行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病情恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行化療或放療等輔助治療。護(hù)理方面：繼續(xù)做好疼痛護(hù)理，定時評估疼痛程度，及時調(diào)整止痛方案；加強(qiáng)心理護(hù)理，持續(xù)給予患者鼓勵和支持；協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加活動范圍和強(qiáng)度；合理安排患者飲食，保證營養(yǎng)供給；改善患者睡眠環(huán)境，提高患者睡眠質(zhì)量；繼續(xù)做好健康教育，提高患