《循環(huán)系統(tǒng)》

一、心力衰竭

雄重要原因:心肌收縮力減弱；

展常見誘因:感染；

高血壓:后負(fù)荷；

心功能分級(jí):NYHA分級(jí)（心衰）和Killip（心梗）分級(jí)；

A:無(wú)變化無(wú)癥狀；B:有變化無(wú)癥伏；

C:有癥狀有變化；D:頑固性心力衰竭,預(yù)后較差；

（-）慢性心力衰竭

L慢性左心衰:最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難,最經(jīng)典體現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；最嚴(yán)里體現(xiàn)端坐呼吸.體征:雙肺底濕啰音或雙臥底中

小水泡音；

2.慢性右心衰：最早體現(xiàn)雙下肢水I電母經(jīng)典體現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：

首選檢查:UCG（超聲心動(dòng)圖）；BNP（血漿腦利鈉肽）判斷心衰預(yù)后；

治療:利尿、ACERb-受體阻滯劑；

洋地黃適應(yīng)證：心衰+房B5,心衰+心腔擴(kuò)大；

禁忌證："急死肥魚不能吃"

最早出現(xiàn)心律失常:室早,室性期前收縮;

洋地黃中毒:若鉀低首選補(bǔ)鉀再用裝妥英鈉,若鉀不低直接用示妥英鈉；

"比卡美"比索洛爾、美托洛爾,卡維地洛可以用于治療心衰；

（二）急性左心衰

臨床體現(xiàn):急性肺水腫；咳物紅色泡沫痰；體征:雙肺充滿干濕啰音；

治療：血壓高硝普鈉,血壓低西地生血壓不高不低味塞米（速尿）。

二、心徒失常

所有心律失常首選檢直措版ECG（心電圖）；1分

所有心律失常治療原則：沒(méi)有癥狀不治療,有了癥狀才治療；血壓正常我用藥,m壓低我電擊,看到膻發(fā)必觀測(cè).

山。房室傳導(dǎo)阻滯:只能用人工心臟起搏器；

（一）房股

心電圖:P波消失，出現(xiàn)小f波（350-600次/分）,心室率、心律絕對(duì)不規(guī)則；

治療:轉(zhuǎn)豆經(jīng)律,黜寺奏律,控制室里抗凝；

（1）如房顫48〃的之內(nèi),按照以上四個(gè)環(huán)節(jié)治療；

轉(zhuǎn)復(fù)奏律用兩胡,前3后4要抗瓶胺碘酮和普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)姿律,有器質(zhì)性心臟病絕對(duì)不用普羅帕里：

控制室率用非二氫哦碇類:維拉帕米和地爾硫卓；

抗旗華法林,1NR2-3;

（2）如房顫＞48小時(shí),3周一轉(zhuǎn)豆一4周，

（3）持續(xù)性鷹顫:房顫持續(xù)7天

（二）室上速

1.突發(fā)突止+心室率絕對(duì)規(guī)則,心室率150-250次/分（180次/分），窄QRS波逆行P波；

2.首選腺首或維拉帕米治療；預(yù)潮引起的室上速只能選擇腺首或兩量（胺碘酮和普羅帕酮）；

3.室上速治療最佳射城肖融.

（三）室性心律失常：

有癥狀的室性心律失常,無(wú)論室早或是室性心動(dòng)過(guò)速首選利多卡因；利多卡因積選擇胺確酮.如有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電豆律.

血壓低即為血流動(dòng)力學(xué)障冏.

1.室性心動(dòng)過(guò)速

心電圖特點(diǎn):QRS波寬敞酹形,心室率150-250次/分心室奪獲和室性融合波：

治療：

2.房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)1度房室傳導(dǎo)阻滯:PR間期＞0.2;

(2)1151型房室傳導(dǎo)阻滯:PR同期逐漸延長(zhǎng),QRS波偶爾脫落；

n度II型房室傳導(dǎo)阻滯：每3-5八P波就可以出現(xiàn)一種QRS波脫落,PR間期恒定；

(3)in度房室傳導(dǎo)阻滯:P波與QRS波互不有關(guān)大炮音；治療:人工心臟起搏器.

3.室眠:原因缺血性心肌病,定點(diǎn)圖無(wú)法識(shí)別；

三、心臟騾停

1.病理生理機(jī)制.至15和空速，是心臟猝死a勺直接原囚,心臟猝死最常見8勺病囚是冠心病.

2.生物學(xué)死亡：4-6分鐘,腦血流口斷超過(guò)10s意識(shí)喪失超過(guò)60s自主呼吸停上超過(guò)2分鐘腦欣電超過(guò)4-6分鐘不可逆腦戰(zhàn)寄

超過(guò)8分鐘腦死亡.

3.一種人胸悶胸痛后跌倒為心臟班停;金原則:大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈和股動(dòng)排),銀原則:心音消失,心肺魚蘇成功的保證是氣道

保;寺暢通.

4.除顏無(wú)論幾次都是360J,如雙相波為150-200J;

5.心肺復(fù)蘇:防止I微氧8?水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，

四、高血壓

理想fllE：120/80mmHg;

收縮壓::MO、160、180

舒張壓：90、100,110

分級(jí):1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)

1.臨床體現(xiàn)：

高血壓危象：包括高血壓急癥和高血壓亞急定舒張壓2130mmHg,頭痛,視力摸網(wǎng)配合并腎功能損害;

高血壓急癥:是指血壓明顯升高并泮有靶器官損吉;

高血壓亞急癥:是指血壓明顯升高但不伴有靶器官損吉；

急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓:視物模糊+田級(jí)眼底視乳頭水腫(IV級(jí)眼底為惡性高血壓)；

高血壓腦病：頭痛，嘔吐惡心；

2.高血壓控制

(1)糖尿病、腎病患者合并高皿玉假如24小時(shí)尿蛋白21g,血壓控制在125〃5mmHg;假如24小時(shí)尿蛋白＜1g,血壓控制在

130/80mmHg;

(2)老年人高血壓控制在140-150/65-90mmHg;

(3)藥物治療叼選擇:90、100,110

3.治療:腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須眼制鉤鹽的攝入,每日＜3g;

腎血管型高血壓:上腹部、背及肋背角處可聞及血管雜音,禁用ACEI或ARB;

積極脈兩上I支血壓不等:積極脈夾層；

上下肢血壓不等:積極脈縮窄；

五、冠心病

最關(guān)鍵:高血I旨；型酒不是至要原因；

體重：超過(guò)原則體里者輕易并發(fā)冠4瀛,BMI＞24為超至＞28為肥胖.

急性冠狀動(dòng)脈綜合征：

(1)不穩(wěn)定性心絞痛：ST段不高，

(2)非ST段抬高性心肌梗死：

Q)和(2)統(tǒng)稱為非ST段抬高性急性冠脈綜合征,治療不溶栓,或介入或肝素；

(3)ST段抬高性心肌梗死:溶栓治療.

（一）心絞痛

（1）勞力性心絞痛:分為初發(fā)型（一種月之內(nèi)）、穩(wěn)定型（一種月以上八惡化勞力性心絞痛（一種月以上發(fā)作增多,病情加

田）;

（2）變異性心絞痛：臨時(shí)性ST段冶高,冠狀動(dòng)脈痙攣引起；首選鈣通道阻滯劑CCB.變異性心絞痛忌用b-受體阻滯劑.不穩(wěn)

定.

（3）梗死后心絞痛：在急性心肌便死后很快或數(shù)周后發(fā)生的心綻痛,經(jīng)典體現(xiàn)肌鈣蛋白不高.

穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制:耗氧增長(zhǎng)；

不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制:心肌灌注減少；

可以用硝酸甘油緩和的是穩(wěn)定性心絞痛,不能緩和的是不穩(wěn)定性心絞痛；

首選檢查措施：ECG（心電圖）.

穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金原則均是冠脈造影；

（二）心肌梗死

ST段抬高性心肌燃E：有血性治療首選溶桂;無(wú)血栓,首選介入.

非ST段抬高性心肌梗死：

心肌梗死最突出的體現(xiàn):疼痛,瀕死感.

心肌梗死輕易出現(xiàn)^律失責(zé)左快右慢:左冠狀動(dòng)脈:迅速性心律失常,右冠狀動(dòng)脈:

緩慢性心律失常；左前右下：左冠狀動(dòng)脈：前壁心肌梗死,右冠狀動(dòng)脈：下壁心肌梗死；

前間壁：局限前壁：前側(cè)壁：高強(qiáng)理：

廣泛前壁:最常見的心肌梗死；

下壁：右心梗下壁禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物,首選補(bǔ)充血容量，低分子右旋糖酊；

心肌梗死確診肌鈣蛋白.

最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白,CK-MB可以對(duì)的反應(yīng)心肌梗死范圍,峰值提前2小時(shí)d現(xiàn)提酸溶栓成功（有關(guān)CK-MB的兩個(gè)考點(diǎn)）；

出現(xiàn)時(shí)間：

并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖霜關(guān)閉不全最常見的病因.急性二尖遇關(guān)閉不全又稱急性二尖霜脫垂綜合

征.假如雜音為一過(guò)性為失調(diào),假如雜音為永久性為斷裂.

（2）栓塞:最常引起腦栓塞

（3）心室膨脹痛:ST段持續(xù)抬高,有反常搏動(dòng)；

所有心肌梗死并發(fā)癥確實(shí)診均依托UCG（超聲心動(dòng)圖），治療依托手術(shù)；

溶栓:尿激醉時(shí)間窗：12小時(shí),溶栓有效指標(biāo)

心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速立即應(yīng)用利多卡因；

防止心肌梗死范圍擴(kuò)大:選用b-受體阻滯劑；

非ST段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入低危用肝素；

（三）血脂紊亂

HDL對(duì)心臟好,LDL對(duì)心臟有危吉;

TC（高膽固酉2和LDL-C增高為主:首選他汀類；

TG（高甘油三酯）培高為主:首選貝特類；

六、心臟磨腺病

所有心臟黑膜疾病發(fā)病原因:我國(guó)風(fēng)濕性心臟病,國(guó)外物膜退行性變化和二尖物脫垂；

所有癌膜疾病診斷金原則:UCG（超聲心動(dòng)圖）；銀原則:心臟聽診.

所有畿膜疾病首選手術(shù)霜膜百換；

收縮舒張

二（三）關(guān)狹（開）

主（肺）（狹）開一關(guān)

（-）二尖褥狹窄

最先擴(kuò)大:左房,輕易出現(xiàn)房顫,最輕易堵塞麻經(jīng)典的梨形心,心峻飽滿，心尖區(qū)可

聞及舒張期雜音，開即音提醒部腹彈性良好，嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈簫區(qū)聞及Graham-Steel雜

音；

超聲心動(dòng)圖:城墻樣變化；

心電圖:雙峰P波；

最致命性并發(fā)癥:右心衰竭；最危瞼腦栓塞；至少見感染性心內(nèi)膜炎.

治療：觸膜置換,二尖癌狹窄可以聞及開篇音（彈性尚可）:首選經(jīng)皮球密灘膜成形術(shù)；

（二）二尖篇關(guān)閉不全

急性二尖熊關(guān)閉不全:乳頭肌功靛失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰；心尖區(qū)收硒雜音；治療:瓣膜置換；

（三）積極脈播狹窄

三聯(lián)征:心絞痛系厥呼吸困難;癥狀、體征和聽診科巴厚性梗阻性心肌病完全相似；

左綠第3肋和胸骨右緣第2肋收縮期雜音,40歲以上肥厚性心肌病,40歲以上枳極脈寤狹窄.

平均壓力差：中度：25-40mmHg,嚴(yán)更時(shí)＞40mmHg;

積極脈翩狹窄的患者禁用血管擴(kuò)張劑尤其是ACEI（能導(dǎo)致致命性低血壓）;

（四）積極脈的關(guān)閉不全

胸骨左緣第2肋和胸骨左緣第3肋舒張期雜音,積極脈理反流時(shí)在心尖部可聞及柔和的舒張中期的Austin-Flint雜音；

七、感染性心內(nèi)膜炎：3分

左腿右肺；

（-）急性感染性心內(nèi)膜炎:金葡茵,首選蔡夫肯霍素（蔡夫西林）;

周圍體征:三死:見鬼死Janeway演吉,熬死Osler結(jié)節(jié),裸死Roth斑

（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色福球菌：首選青霉素,無(wú)效首選萬(wàn)古霉豆療程

4-6周.

確診金原則皿培養(yǎng),共聚皿3次（反復(fù)采血3次），用藥之后3小時(shí)檢直；銀原則：UCG（贅生物210mm、心內(nèi)膜炎合開房隹傳導(dǎo)

阻滯、克菌性心內(nèi)膜炎，首選手術(shù)）

八、心肌疾病

（一）擴(kuò)張性心肌病

蛙眼:30歲左右男輕人出現(xiàn)心衰；

超聲心動(dòng)圖:經(jīng)典特點(diǎn)一大（心腔大八二?。ㄊ议g隔和室壁薄八三弱（室有動(dòng)弱）、四?。ǘ獍昕陂_放帽度?。?超聲心動(dòng)

圖呈鉆石雙峰圖形.

首選*受體阻滯劑,不僅能控制新!巾并且能延長(zhǎng)存活時(shí)間；

（二）肥厚性梗阻性心肌病

超聲心動(dòng)圖:SAM現(xiàn)象;Brockenbrough現(xiàn)象陽(yáng)性；

自受體阻滯劑和瀉可使雜音礴；

運(yùn)動(dòng)和硝酸甘油可使雜音增強(qiáng)；

（三）心肌炎

常見致病國(guó):何中奇B組病毒；

題眼：發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病看性心肌炎,本來(lái)有心臟雜音,由于披牙等

感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎.青少年感腎后心悸為病毒性心肌炎，

CK-MB增高（與非ST段拾高性心肌梗死相似）；

確診首選血培養(yǎng)；

九、急性心包炎

在我國(guó)原常見原因:柯薩奇A組病毒；心包疼滲出案,體征:心包摩擦者,呈抓刮樣。

滲出型心包炎:心音遙遠(yuǎn)Ewat征奇脈；

確診：UCG（金原則），銀原則：心電圖（ST段弓背向下抬高，心電圖凹面向上）；

十、休克

中度休克脈搏、收縮壓、失血量20%-40%（800-1600ml）;

尿量<30ml/h、比更增長(zhǎng)表明血容量局限性；

血壓正常、尿少、比更低表明急性腎衰；

當(dāng)尿fit維持在30ml/li以_1_時(shí),渤職休克以糾正，

PCWP正常值6