一、疾病介紹（一）鼻咽癌概述鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，為我國高發(fā)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在耳鼻咽喉惡性腫瘤中居首位。該疾病具有明顯的地域分布特征，我國南方地區(qū)如廣東、廣西、湖南、福建等地發(fā)病率較高。（二）病因鼻咽癌的病因尚未完全明確，目前認為與以下因素密切相關：遺傳因素：鼻咽癌具有一定的家族聚集性，家族中有鼻咽癌患者的人群，其患病風險較普通人群高。EB病毒感染：EB病毒與鼻咽癌的發(fā)生密切相關，絕大多數(shù)鼻咽癌患者血清中可檢測到EB病毒抗體。環(huán)境因素：長期接觸化學物質（如鎳、亞硝胺類物質）、吸煙、飲酒、食用腌制食品等不良生活習慣和環(huán)境因素，可能增加鼻咽癌的發(fā)病風險。（三）臨床表現(xiàn)鼻咽癌早期癥狀不典型，隨著病情進展，可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：鼻部癥狀：鼻塞、涕中帶血是常見癥狀，早期多為涕中帶血或回吸性血涕，晚期可出現(xiàn)大量鼻出血。耳部癥狀：腫瘤壓迫或阻塞咽鼓管咽口，可引起耳鳴、聽力下降、耳悶等癥狀。頸部淋巴結腫大：頸部淋巴結轉移是鼻咽癌常見的臨床表現(xiàn)，多為無痛性、進行性增大的淋巴結，質地較硬，活動度差。腦神經(jīng)癥狀：腫瘤侵犯腦神經(jīng)時，可出現(xiàn)頭痛、面部麻木、復視、視力下降、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。（四）治療方法鼻咽癌的治療以放射治療為主，輔以化學治療、手術治療等綜合治療方法。放射治療是利用放射線殺死腫瘤細胞，是鼻咽癌的首選治療方法，對于早期鼻咽癌患者，單純放射治療即可取得較好的療效；對于中晚期鼻咽癌患者，常采用放射治療聯(lián)合化學治療的綜合治療方案，以提高治療效果，降低復發(fā)率和轉移率。手術治療主要用于少數(shù)放療后復發(fā)或殘留的病例。（五）放療后常見并發(fā)癥鼻咽癌患者在接受放射治療后，由于放射線對正常組織的損傷，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，常見的有：口腔黏膜炎：表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，患者可出現(xiàn)口腔疼痛、進食困難等癥狀。放射性皮炎：放射部位皮膚可出現(xiàn)紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮甚至潰瘍。吞咽困難：由于咽喉部黏膜受到放射線損傷，可引起吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀?？诟桑悍派渲委熆蓳p傷唾液腺，導致唾液分泌減少，出現(xiàn)口干癥狀。聽力下降：放射線可損傷內耳和聽神經(jīng)，導致聽力下降。骨髓抑制：放射治療可抑制骨髓的造血功能，導致白細胞、血小板、紅細胞減少。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，52歲，已婚，農(nóng)民，因“鼻咽癌放療后2周，口腔疼痛、吞咽困難3天”于2025年8月1日入院。（二）現(xiàn)病史患者緣于2025年3月無明顯誘因出現(xiàn)涕中帶血，呈間斷性，量不多，未予重視。后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)鼻塞、耳鳴，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診。行鼻咽鏡檢查示鼻咽部右側壁可見菜花樣新生物，取活檢病理示（鼻咽）低分化鱗狀細胞癌。為求進一步治療，于2025年4月轉入我院，完善相關檢查后，診斷為鼻咽癌（T3N1M0，Ⅲ期）。于2025年5月10日開始行根治性放射治療，采用調強放射治療技術，照射野包括鼻咽部、頸部淋巴結引流區(qū)，總劑量DT70Gy/35f，每日1次，每周5次。放療期間患者出現(xiàn)Ⅰ度口腔黏膜炎，予口腔護理、含服康復新液等對癥處理后癥狀緩解。放療至第30次時，患者出現(xiàn)Ⅱ度放射性皮炎，表現(xiàn)為頸部照射區(qū)皮膚紅斑、瘙癢，予外涂比亞芬乳膏后癥狀有所改善。放療結束2周后，患者于3天前出現(xiàn)口腔疼痛明顯加重，呈燒灼樣疼痛，進食時疼痛加劇，伴吞咽困難，只能進食流質飲食，為求進一步診治，再次入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠一般，大小便正常，近1個月體重下降約3kg。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史，適齡結婚，配偶體健，育有1子1女，子女體健。（五）家族史父母體健，否認家族中有類似疾病患者，否認家族性遺傳病史。（六）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，頸部照射區(qū)皮膚可見色素沉著，部分區(qū)域有干性脫皮。雙側頸部可觸及數(shù)個腫大淋巴結，最大者約1.5cm×1.0cm，質硬，活動度差，無壓痛。鼻咽部檢查示鼻咽部右側壁原發(fā)病灶已明顯縮小，黏膜充血、水腫?？谇火つた梢姸嗵帩儯饕植加陬a黏膜、舌面及軟腭，最大潰瘍直徑約0.5cm，表面覆有白色假膜。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞3.8×10?/L，中性粒細胞2.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板150×10?/L；肝腎功能、電解質均在正常范圍內；EB病毒殼抗原IgA抗體陽性。影像學檢查：鼻咽部及頸部CT示鼻咽部右側壁軟組織增厚較前明顯減輕，頸部腫大淋巴結較前縮小。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：患者體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，精神尚可，自理能力評分90分，屬于自理能力完好。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者口腔疼痛程度，評分為6分，屬于中度疼痛，疼痛主要集中在頰黏膜、舌面及軟腭的潰瘍部位，進食時疼痛加劇，影響進食和睡眠。口腔評估：口腔黏膜完整性受損，可見多處潰瘍，最大潰瘍直徑約0.5cm，表面覆有白色假膜，口腔pH值為6.0，唾液分泌量減少，患者自覺口干明顯。營養(yǎng)評估：患者近1個月體重下降約3kg，體重指數(shù)（BMI）為21.5kg/m2，屬于正常范圍。目前只能進食流質飲食，進食量較少，每日約500-600ml，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。皮膚評估：頸部照射區(qū)皮膚可見色素沉著，部分區(qū)域有干性脫皮，皮膚完整性未受損，患者自覺皮膚瘙癢。吞咽功能評估：患者存在吞咽困難，吞咽功能評分（洼田飲水試驗）為3級，即患者能一次咽下30ml溫水，但有嗆咳。聽力評估：患者訴耳鳴較前有所減輕，但仍存在輕度聽力下降，聽力檢查示右耳氣導聽閾25dB，左耳氣導聽閾20dB。血液系統(tǒng)評估：血常規(guī)示白細胞3.8×10?/L，略低于正常范圍（4-10×10?/L），中性粒細胞2.5×10?/L，在正常范圍（2-7.5×10?/L），血紅蛋白120g/L，在正常范圍（120-160g/L），血小板150×10?/L，在正常范圍（100-300×10?/L），存在輕度骨髓抑制。（二）心理評估患者得知自己患有鼻咽癌后，曾出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，經(jīng)過治療和家屬的安慰，目前情緒較為穩(wěn)定，但仍對疾病的預后存在擔憂，擔心病情復發(fā)，對治療效果存在疑慮。患者希望了解更多關于疾病康復和護理的知識，以提高自我護理能力。采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為45分，屬于輕度焦慮。（三）社會評估患者家庭關系和睦，家屬對其照顧周到，給予了充分的情感和經(jīng)濟支持?；颊邽檗r(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，但能承擔治療費用?；颊咚诖迩f的鄰里關系較好，能給予一定的關心和幫助?；颊邔膊〉恼J知程度一般，需要進一步加強健康宣教。四、護理問題（一）急性疼痛：與口腔黏膜潰瘍有關患者口腔黏膜存在多處潰瘍，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，進食時疼痛加劇，影響患者的進食和睡眠。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與吞咽困難、進食減少有關患者目前只能進食流質飲食，進食量較少，每日約500-600ml，近1個月體重下降約3kg，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。（三）口腔黏膜受損：與放射治療引起的口腔黏膜炎有關放射治療導致患者口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，口腔黏膜完整性受損，影響口腔功能。（四）皮膚完整性受損的風險：與放射性皮炎有關患者頸部照射區(qū)皮膚出現(xiàn)色素沉著、干性脫皮，存在皮膚完整性受損的風險，若護理不當，可能發(fā)展為濕性脫皮甚至潰瘍。（五）焦慮：與擔心疾病預后有關患者對疾病的預后存在擔憂，擔心病情復發(fā)，對治療效果存在疑慮，表現(xiàn)為輕度焦慮。（六）知識缺乏：與對鼻咽癌放療后康復知識及自我護理技能不了解有關患者對鼻咽癌放療后的康復知識、飲食注意事項、口腔護理方法、皮膚護理要點等了解較少，需要進一步加強健康宣教。（七）有感染的風險：與白細胞減少、口腔黏膜受損有關患者白細胞略低于正常范圍，口腔黏膜存在潰瘍，屏障功能受損，容易發(fā)生感染。（八）吞咽功能障礙：與放射治療引起的咽喉部黏膜損傷有關患者存在吞咽困難，洼田飲水試驗評分為3級，影響進食，增加誤吸的風險。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每日定時采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者的疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者的疼痛緩解情況及藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，以緩解疼痛。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。飲食調整：指導患者進食溫涼、柔軟、易消化的流質或半流質飲食，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，以減少對口腔黏膜的刺激，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導患者多進食富含蛋白質、維生素、熱量的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜汁、水果汁等。鼓勵患者少量多餐，每日進食5-6次，以增加營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。若患者營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。改善進食環(huán)境：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持室內空氣清新、整潔，鼓勵家屬陪伴患者進食，以增加患者的食欲。（三）口腔護理口腔清潔：指導患者每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水或漱口液漱口，以保持口腔清潔，預防感染。黏膜保護：遵醫(yī)囑給予患者康復新液、西瓜霜噴劑等藥物，噴涂于口腔潰瘍表面，以促進黏膜修復。同時，避免使用刺激性強的口腔清潔劑和藥物。促進唾液分泌：指導患者多飲水，保持口腔濕潤，也可咀嚼無糖口香糖，以刺激唾液分泌，緩解口干癥狀?？谇粰z查：每日觀察患者口腔黏膜的變化，如潰瘍的大小、數(shù)量、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（四）皮膚護理皮膚清潔：指導患者保持頸部照射區(qū)皮膚清潔干燥，用溫水輕輕擦拭皮膚，避免使用肥皂、酒精等刺激性清潔劑。擦拭時動作輕柔，避免摩擦皮膚。皮膚保護：遵醫(yī)囑給予患者比亞芬乳膏外涂于頸部照射區(qū)皮膚，每日2-3次，以保護皮膚，促進皮膚修復。指導患者穿寬松、柔軟、棉質的衣物，避免穿化纖、緊身衣物，減少對皮膚的摩擦和刺激。避免刺激：告知患者避免陽光直射頸部皮膚，外出時可佩戴圍巾或帽子遮擋。避免用手搔抓皮膚，以防皮膚破損感染。皮膚觀察：每日觀察患者頸部皮膚的變化，如色素沉著、脫皮、紅腫、潰瘍等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（五）心理護理心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔憂。向患者講解鼻咽癌的治療效果和康復情況，介紹成功案例，以增強患者的治療信心，減輕焦慮情緒。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和關心，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進性肌肉放松、深呼吸訓練等，以緩解緊張、焦慮情緒。社會支持：幫助患者聯(lián)系社會支持系統(tǒng)，如病友互助小組等，讓患者感受到社會的關愛和支持。（六）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解鼻咽癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及放療后的常見并發(fā)癥，讓患者及家屬對疾病有更深入的了解?？祻椭R宣教：告知患者放療后的康復期注意事項，如注意休息，避免勞累；保持良好的生活習慣，戒煙戒酒；合理飲食，加強營養(yǎng)等。自我護理技能宣教：指導患者掌握口腔護理、皮膚護理的方法和技巧，如正確刷牙、漱口，正確涂抹藥膏等。告知患者如何觀察口腔和皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。復診指導：告知患者定期復診的重要性，指導患者按照醫(yī)生的囑咐按時復診，一般放療后1個月、3個月、6個月各復診1次，以后每年復診1次。復診時需攜帶相關檢查資料，以便醫(yī)生了解病情變化。（七）感染預防護理環(huán)境消毒：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日用紫外線燈消毒病房1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。個人衛(wèi)生：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔，避免皮膚破損?？谇桓腥绢A防：加強口腔護理，保持口腔清潔，避免口腔黏膜破損，預防口腔感染。監(jiān)測感染指標：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、體溫等指標，觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（八）吞咽功能訓練吞咽訓練：指導患者進行吞咽功能訓練，如空咽訓練、冰刺激訓練等?？昭视柧毤醋尰颊叻磸瓦M行空咽動作，每次10-15次，每日3-4次；冰刺激訓練即用冰棉簽刺激患者的咽喉部，以促進吞咽反射的恢復。進食指導：指導患者進食時采取坐位或半坐位，頭稍前傾，以減少誤吸的風險。進食速度宜慢，小口吞咽，避免進食過急。觀察吞咽情況：密切觀察患者的吞咽情況，如是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時停止進食，并采取相應的處理措施。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男，52歲，因鼻咽癌放療后出現(xiàn)口腔疼痛、吞咽困難入院。入院后完善相關檢查，明確患者存在口腔黏膜炎、放射性皮炎、輕度骨髓抑制、吞咽功能障礙等問題。通過實施疼痛護理、營養(yǎng)支持護