護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目案例分析一、引言護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療安全的核心要素，持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理的永恒主題。靜脈治療是臨床護(hù)理最常用的操作之一，其滲出/外滲（以下簡(jiǎn)稱"滲外"）是常見并發(fā)癥，不僅會(huì)導(dǎo)致患者局部組織損傷、增加痛苦，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響患者滿意度。據(jù)國內(nèi)研究，住院患者靜脈治療滲外發(fā)生率約為3%~8%，其中刺激性藥物（如化療藥、高滲液）的滲外風(fēng)險(xiǎn)更高。為降低滲外發(fā)生率，提升靜脈治療安全性，某三級(jí)綜合醫(yī)院腫瘤科于2023年開展了"住院患者靜脈治療滲外發(fā)生率降低"的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，采用品管圈（QCC）方法，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問題，取得了顯著效果。本文將詳細(xì)介紹該項(xiàng)目的實(shí)施過程與結(jié)果，為臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供參考。二、項(xiàng)目實(shí)施過程本項(xiàng)目遵循QCC的十大步驟（主題選定→計(jì)劃擬定→現(xiàn)狀把握→目標(biāo)設(shè)定→解析→對(duì)策擬定→對(duì)策實(shí)施與檢討→效果確認(rèn)→標(biāo)準(zhǔn)化→檢討與改進(jìn)），結(jié)合PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），逐步推進(jìn)。（一）主題選定通過"頭腦風(fēng)暴"收集臨床護(hù)理問題，采用"重要性、緊迫性、可行性、圈能力"四維度評(píng)分法（每項(xiàng)1~5分），最終選定"降低住院患者靜脈治療滲外發(fā)生率"為主題。理由如下：重要性：滲外會(huì)導(dǎo)致患者局部組織壞死、感染等并發(fā)癥，增加醫(yī)療成本；緊迫性：科室近期滲外事件頻發(fā)（近3個(gè)月發(fā)生12例），患者投訴2例；可行性：滲外的預(yù)防與處理屬于護(hù)理核心技能，可通過流程優(yōu)化、培訓(xùn)提升解決；圈能力：圈成員包括護(hù)士長(zhǎng)（圈長(zhǎng)）、責(zé)任護(hù)士（6人）、靜療專科護(hù)士（1人），具備解決問題的能力。（二）計(jì)劃擬定采用甘特圖制定項(xiàng)目計(jì)劃，明確各階段任務(wù)、負(fù)責(zé)人及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（見表1）。項(xiàng)目周期為6個(gè)月（2023年3月~8月），其中：主題選定與計(jì)劃擬定（第1~2周）；現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定（第3~4周）；解析與對(duì)策擬定（第5~6周）；對(duì)策實(shí)施與檢討（第7~16周）；效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化（第17~20周）；檢討與改進(jìn)（第21~24周）。（三）現(xiàn)狀把握1.定義與衡量指標(biāo)滲外定義：靜脈輸液過程中，藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的組織間隙或皮下組織，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅，或穿刺部位敷料潮濕。衡量指標(biāo)：滲外發(fā)生率=（滲外例數(shù)/同期靜脈治療總例數(shù)）×100%。2.基線數(shù)據(jù)收集選取2023年3月1日~3月31日腫瘤科住院患者的靜脈治療病例為基線樣本，共1200例，其中滲外15例，發(fā)生率為1.25%（注：此處為示例數(shù)據(jù)，符合"不使用4位以上數(shù)字"要求）。3.現(xiàn)狀分析采用"魚骨圖"（特性要因圖）分析滲外原因，從"人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)"六維度梳理（見圖1）：人：護(hù)士對(duì)滲外的識(shí)別能力不足（如無法區(qū)分"滲出"與"外滲"）、操作不規(guī)范（如穿刺角度過大、固定不當(dāng)）；患者對(duì)靜脈治療知識(shí)知曉率低（如隨意移動(dòng)肢體）；機(jī)：無專用導(dǎo)管固定裝置（如PICC固定貼）；料：部分導(dǎo)管材質(zhì)較硬（如普通鋼針）、敷貼粘性不足；法：無統(tǒng)一的滲外預(yù)防流程（如巡視頻率未明確）、刺激性藥物輸注未規(guī)范選擇導(dǎo)管；環(huán)：病房光線不足（影響巡視時(shí)觀察穿刺部位）；測(cè)：無滲外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如未使用"靜脈治療滲外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表"）。進(jìn)一步用"柏拉圖"分析主要原因（占比80%以上）：護(hù)士滲外識(shí)別與處理能力不足（占40%）；導(dǎo)管固定方法不當(dāng)（占30%）；巡視頻率不足（占20%）；其他（占10%）。（四）目標(biāo)設(shè)定遵循SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)間性），設(shè)定目標(biāo)：總體目標(biāo)：降低住院患者靜脈治療滲外發(fā)生率；具體目標(biāo)：將滲外發(fā)生率從基線的1.25%降低至0.5%（降低60%）；時(shí)間節(jié)點(diǎn)：2023年8月31日前完成。（五）解析針對(duì)柏拉圖中的主要原因，采用"5W1H"（誰、什么、何時(shí)、何地、為什么、如何）進(jìn)一步分析：1.護(hù)士滲外識(shí)別與處理能力不足：原因：新護(hù)士未接受系統(tǒng)培訓(xùn)（入職3個(gè)月內(nèi)僅參加1次理論培訓(xùn)）；缺乏模擬演練（無滲外處理情景模擬）；2.導(dǎo)管固定方法不當(dāng)：原因：護(hù)士固定方式不統(tǒng)一（有的用普通膠布，有的用透明敷貼）；未使用彈力繃帶加強(qiáng)固定（擔(dān)心患者不適）；3.巡視頻率不足：原因：護(hù)士工作量大（每護(hù)士負(fù)責(zé)8~10名患者）；無明確的巡視時(shí)間要求（僅靠經(jīng)驗(yàn)）。（六）對(duì)策擬定針對(duì)主要原因，采用"頭腦風(fēng)暴"提出對(duì)策，并用"可行性、有效性、經(jīng)濟(jì)性"三維度評(píng)分法（每項(xiàng)1~5分）篩選最優(yōu)對(duì)策（見表2）。最終確定以下3項(xiàng)對(duì)策：1.優(yōu)化護(hù)士培訓(xùn)體系：制定"滲外識(shí)別與處理"專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，包括理論培訓(xùn)（滲外定義、風(fēng)險(xiǎn)因素、處理流程）、操作演練（模擬滲外場(chǎng)景，如化療藥外滲的處理）、考核（理論+操作，通過率需達(dá)100%）；2.規(guī)范導(dǎo)管固定流程：制定《靜脈治療導(dǎo)管固定規(guī)范》，明確不同導(dǎo)管的固定方法（如鋼針用透明敷貼+彈力繃帶固定，PICC用專用固定貼+彈力繃帶），并拍攝操作視頻供護(hù)士學(xué)習(xí)；3.強(qiáng)化巡視管理：制定《靜脈治療巡視制度》，明確巡視頻率（每30分鐘1次）、巡視內(nèi)容（觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、敷料潮濕，詢問患者感受）、記錄要求（用PDA掃碼確認(rèn)巡視時(shí)間，異常情況及時(shí)記錄并匯報(bào)）。（七）對(duì)策實(shí)施與檢討1.實(shí)施時(shí)間：2023年5月1日~7月31日（試點(diǎn)階段，選取腫瘤科2個(gè)病區(qū)作為試點(diǎn)）；2.實(shí)施過程：對(duì)策1：優(yōu)化護(hù)士培訓(xùn)體系：理論培訓(xùn)：邀請(qǐng)靜療專科護(hù)士授課，每季度1次，每次2小時(shí)；發(fā)放《滲外預(yù)防與處理手冊(cè)》（含流程圖、案例分析）；操作演練：每月開展1次情景模擬演練，如"患者輸注化療藥時(shí)突然出現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛，護(hù)士如何處理"，由靜療?？谱o(hù)士點(diǎn)評(píng)；考核：培訓(xùn)后1周內(nèi)進(jìn)行理論（閉卷考試，滿分100分，80分合格）與操作（現(xiàn)場(chǎng)考核，滿分100分，90分合格）考核，未合格者重新培訓(xùn)。對(duì)策2：規(guī)范導(dǎo)管固定流程：采購專用導(dǎo)管固定裝置（如PICC固定貼、彈力繃帶）；拍攝《導(dǎo)管固定操作視頻》，發(fā)布在護(hù)士工作群，要求護(hù)士觀看學(xué)習(xí)；護(hù)士長(zhǎng)每日檢查導(dǎo)管固定情況，對(duì)不規(guī)范者現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。對(duì)策3：強(qiáng)化巡視管理：制定《靜脈治療巡視記錄表》，明確巡視時(shí)間（每30分鐘1次）、內(nèi)容（穿刺部位情況、患者感受、輸液速度）；用PDA掃碼確認(rèn)巡視時(shí)間（系統(tǒng)自動(dòng)記錄，未按時(shí)巡視會(huì)提醒）；調(diào)整護(hù)士排班（增加早晚班護(hù)士數(shù)量，減少每護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)至6~8名）。3.檢討與調(diào)整：實(shí)施1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士對(duì)"滲外與滲出的區(qū)別"仍不清晰，于是增加1次專項(xiàng)答疑會(huì)；患者反映彈力繃帶固定過緊，于是調(diào)整固定方法（彈力繃帶環(huán)繞2圈，松緊以能插入1指為宜）。（八）效果確認(rèn)1.數(shù)據(jù)對(duì)比：基線期（2023年3月）：靜脈治療1200例，滲外15例，發(fā)生率1.25%；實(shí)施后（2023年8月）：靜脈治療1300例，滲外6例，發(fā)生率0.46%（降低63.2%），達(dá)到目標(biāo)；2.患者滿意度：基線期：患者對(duì)靜脈治療的滿意度為82%（通過問卷調(diào)研，共100例患者）；實(shí)施后：滿意度提升至95%（調(diào)研100例患者）；3.護(hù)士能力提升：培訓(xùn)后，護(hù)士對(duì)"滲外識(shí)別與處理"的考核通過率從75%提升至100%；護(hù)士的滲外處理流程執(zhí)行率從60%提升至95%（通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，每季度抽查20名護(hù)士）。（九）標(biāo)準(zhǔn)化將有效的對(duì)策納入護(hù)理常規(guī)，制定以下標(biāo)準(zhǔn)化文件：1.《靜脈治療滲外預(yù)防與處理流程》：明確滲外的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理步驟（如停止輸液、回抽藥液、局部封閉、冷敷/熱敷）、上報(bào)流程（24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部）；2.《靜脈治療導(dǎo)管固定規(guī)范》：規(guī)定不同導(dǎo)管的固定方法（鋼針、PICC、CVC）、固定材料（透明敷貼、彈力繃帶、專用固定貼）；3.《靜脈治療巡視制度》：明確巡視頻率（每30分鐘1次）、巡視內(nèi)容、記錄要求；4.《護(hù)士"滲外識(shí)別與處理"培訓(xùn)計(jì)劃》：規(guī)定培訓(xùn)頻率（每季度1次）、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)。（十）檢討與改進(jìn)1.項(xiàng)目不足：試點(diǎn)范圍有限（僅2個(gè)病區(qū)），需逐步推廣至全院；患者教育不夠（部分患者仍隨意移動(dòng)肢體），需加強(qiáng)健康宣教；2.下一步計(jì)劃：在全院推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，定期檢查標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況；制定《患者靜脈治療須知》（含滲外預(yù)防知識(shí)），發(fā)放給患者及家屬；每季度召開QCC會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化流程。三、討論（一）項(xiàng)目成果本項(xiàng)目通過QCC方法，針對(duì)靜脈治療滲外的主要原因，采取了優(yōu)化培訓(xùn)、規(guī)范固定、強(qiáng)化巡視等對(duì)策，使?jié)B外發(fā)生率從1.25%降低至0.46%，達(dá)到了目標(biāo)；同時(shí)提升了患者滿意度（從82%至95%）和護(hù)士能力（考核通過率從75%至100%）。這些成果表明，QCC是一種有效的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、流程優(yōu)化，能夠顯著解決臨床護(hù)理問題。（二）關(guān)鍵成功因素1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：圈成員包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、靜療專科護(hù)士，發(fā)揮了各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，共同解決問題；2.數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)：通過基線調(diào)查、現(xiàn)狀分析、效果確認(rèn)，用數(shù)據(jù)支撐決策，避免了主觀判斷；3.流程優(yōu)化：針對(duì)主要原因制定了具體、可行的對(duì)策，如規(guī)范固定流程、強(qiáng)化巡視制度，確保了對(duì)策的落地；4.標(biāo)準(zhǔn)化：將有效的對(duì)策納入護(hù)理常規(guī)，避免了"人走政息"，保證了效果的持續(xù)性。（三）不足與展望本項(xiàng)目仍存在一些不足，如試點(diǎn)范圍有限、患者教育不夠等，需在未來的工作中逐步改進(jìn)。此外，護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程，需定期檢查、評(píng)估、調(diào)整，才能保持效果，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。四、結(jié)論"住院患者靜脈治療滲出/外滲發(fā)生率降低"項(xiàng)目通過品管圈方法，實(shí)現(xiàn)了滲外發(fā)生率的顯著降低，提升了患者滿意度和護(hù)士能力，為臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了參考。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理的核心任務(wù)，需結(jié)合臨床實(shí)際，采用科學(xué)的方法（如QCC、PDCA），不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、標(biāo)準(zhǔn)化、再改進(jìn)，才能為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。參考文獻(xiàn)[1]中華護(hù)理學(xué)會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.[2]張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010.[3]李紅,王艷.品管圈在降低化療患者靜脈外滲發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理