終末期腎臟病透析護理操作規(guī)范一、引言終末期腎臟病（ESRD）是慢性腎臟病的終末階段，患者腎功能嚴重衰竭，需依賴腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析）維持生命。透析治療是ESRD患者的“生命線”，而規(guī)范的護理操作是確保透析安全、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本規(guī)范依據(jù)《血液透析標(biāo)準操作規(guī)程（2021版）》《KDIGO慢性腎臟病透析治療指南》等權(quán)威文件，結(jié)合臨床實踐制定，旨在為透析護理人員提供科學(xué)、嚴謹?shù)牟僮髦敢?。二、透析前護理操作規(guī)范透析前護理的核心是評估患者狀態(tài)、準備設(shè)備物品、保障治療安全，為透析治療奠定基礎(chǔ)。（一）患者評估1.一般狀況評估：觀察患者意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、精神狀態(tài)（焦慮/抑郁/平靜）、皮膚黏膜（有無蒼白、黃染、水腫）及營養(yǎng)狀況（體重變化、肌肉量）。2.生命體征監(jiān)測：測量血壓（基礎(chǔ)血壓）、心率、呼吸、體溫，重點關(guān)注高血壓（收縮壓＞140mmHg）或低血壓（收縮壓＜90mmHg）患者。3.血管通路評估：動靜脈內(nèi)瘺（AVF）：檢查瘺側(cè)肢體有無腫脹、瘀斑，觸摸瘺口處震顫（“貓喘感”），聽診雜音（連續(xù)性“吹風(fēng)樣”），判斷瘺管通暢性；避免在瘺側(cè)肢體測量血壓、輸液或抽血。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：觀察導(dǎo)管敷料是否干燥、有無滲血/滲液，導(dǎo)管固定是否牢固（避免牽拉），穿刺點有無紅腫、膿性分泌物（提示感染）。4.實驗室指標(biāo)評估：查閱患者近期血常規(guī)（血紅蛋白）、血生化（血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖）、凝血功能（PT、APTT、INR）等結(jié)果，重點關(guān)注高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、嚴重貧血（血紅蛋白＜80g/L）或凝血功能異常（如INR＞2.0）患者。5.干體重評估：詢問患者透析間期體重增長情況（理想增長范圍：＜干體重的5%），測量當(dāng)前體重，計算脫水總量（當(dāng)前體重-干體重），避免過度脫水。（二）設(shè)備與物品準備1.透析機檢查：啟動透析機自檢程序，確認透析液溫度（36.5-37.5℃）、電導(dǎo)度（13.8-14.2mS/cm）、動脈壓/靜脈壓范圍（無異常報警）。檢查透析液管路連接是否緊密，有無漏液；確認反滲水質(zhì)量（符合《血液透析及相關(guān)治療用水標(biāo)準》）。2.透析器與管路準備：選擇合適的透析器（根據(jù)患者體重、凝血功能選擇膜面積，如1.3-1.5m2），檢查透析器有效期、包裝完整性（無破損、漏氣）。安裝透析管路（動脈管、靜脈管），確保管路無扭曲、打折；連接透析器時遵循“動脈端進、靜脈端出”原則。預(yù)沖管路與透析器：用生理鹽水（____ml）以____ml/min速度預(yù)沖，排盡管路及透析器內(nèi)空氣；預(yù)沖過程中輕輕拍打透析器，去除膜間氣泡。3.物品準備：備齊透析治療用品（如抗凝劑、生理鹽水、穿刺針、無菌敷料）、急救藥品（如腎上腺素、多巴胺、生理鹽水）及患者個人物品（如水杯、食物）。（三）患者教育與心理護理1.治療告知：向患者說明透析治療的目的、過程（如穿刺疼痛、機器報警）及注意事項（如避免移動肢體、及時告知不適）。2.血管通路保護：指導(dǎo)AVF患者透析間期避免瘺側(cè)肢體提重物、壓迫或受涼；CVC患者避免牽拉導(dǎo)管，保持敷料清潔干燥。3.飲食與飲水指導(dǎo)：強調(diào)限水（每日飲水量=前一日尿量+500ml）、限鹽（＜3g/日）、限鉀（避免香蕉、橘子、土豆等高鉀食物）、限磷（避免加工食品、碳酸飲料）的重要性；指導(dǎo)患者記錄透析間期體重。4.心理支持：關(guān)注患者情緒變化，耐心傾聽其訴求，緩解焦慮（如告知“透析是常規(guī)治療，多數(shù)患者可長期生存”）；鼓勵家屬參與護理，提供情感支持。三、透析中護理操作規(guī)范透析中護理的重點是監(jiān)測患者狀態(tài)、維護通路通暢、調(diào)整透析參數(shù)、預(yù)防并發(fā)癥。（一）生命體征監(jiān)測1.監(jiān)測頻率：透析開始后15分鐘內(nèi)測量1次生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），之后每30-60分鐘測量1次；若患者出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶等不適，隨時測量。2.異常處理：低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞20%）：立即減慢脫水速度（或停止脫水），給予生理鹽水____ml靜脈輸注，抬高患者下肢（增加回心血量）；若血壓仍不回升，通知醫(yī)生處理。高血壓（收縮壓＞160mmHg）：觀察患者有無頭痛、胸悶，遵醫(yī)囑給予降壓藥（如硝苯地平），避免血壓驟降。（二）血管通路護理1.AVF穿刺護理：穿刺部位選擇：距瘺口2-3cm處，采用“繩梯法”或“扣眼法”穿刺（避免定點穿刺導(dǎo)致動脈瘤）；穿刺針與皮膚呈30-45°角，緩慢進針，見回血后固定。穿刺后觀察：每30分鐘檢查穿刺部位有無滲血、腫脹（如滲血較多，用無菌紗布壓迫止血，避免壓迫瘺管）；聽診瘺口雜音是否清晰，觸摸震顫是否存在（若雜音減弱或消失，提示瘺管堵塞，需及時處理）。2.CVC護理：避免牽拉導(dǎo)管：患者翻身或活動時，協(xié)助調(diào)整體位，防止導(dǎo)管脫出。保持敷料清潔：若敷料滲血、滲液或污染，及時更換（更換時嚴格無菌操作，用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，范圍＞10cm）。（三）透析參數(shù)觀察與調(diào)整1.血流量（Qb）：根據(jù)患者體重調(diào)整，一般為____ml/min（體重較輕者可適當(dāng)降低）；若Qb＜200ml/min，需檢查管路是否扭曲、穿刺針是否堵塞（如調(diào)整穿刺針位置或更換穿刺針）。2.透析液流量（Qd）：常規(guī)為500ml/min（Qb:Qd=1:2.5-3），若患者出現(xiàn)透析不充分（如尿素下降率＜60%），可適當(dāng)增加Qd。3.跨膜壓（TMP）：正常范圍＜400mmHg；若TMP升高（＞400mmHg），提示透析器凝血或堵塞，需立即沖洗管路（用生理鹽水____ml快速沖洗），必要時更換透析器。4.脫水速度：根據(jù)脫水總量調(diào)整，一般每小時脫水＜1L（避免過快脫水導(dǎo)致低血壓）；若患者透析間期體重增長過多（＞干體重5%），需分多次透析逐漸調(diào)整。（四）患者舒適護理1.體位調(diào)整：協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，避免壓迫血管通路（如AVF側(cè)肢體避免受壓）；每2小時協(xié)助翻身1次，預(yù)防壓瘡。2.癥狀護理：惡心、嘔吐：暫停脫水，給予溫水漱口，遵醫(yī)囑給予止吐藥（如甲氧氯普胺）。肌肉痙攣：減慢脫水速度，給予局部熱敷（如小腿痙攣，用熱毛巾敷小腿），遵醫(yī)囑補充生理鹽水或葡萄糖酸鈣。3.心理護理：與患者交流，分散其注意力（如聽音樂、聊天）；及時解答患者疑問（如“機器報警是正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心”）。四、透析后護理操作規(guī)范透析后護理的核心是安全結(jié)束治療、評估患者狀態(tài)、維護通路功能、指導(dǎo)居家護理。（一）透析結(jié)束操作1.停止透析：透析時間結(jié)束前30分鐘，通知患者做好準備；關(guān)閉透析液，降低Qb至____ml/min。2.回血操作：用生理鹽水（____ml）以緩慢速度回血（避免空氣進入）；回血過程中，輕輕擠壓透析器，確保血液完全回輸?；匮戤?，關(guān)閉動脈夾和靜脈夾，拔出穿刺針（AVF患者）或關(guān)閉CVC導(dǎo)管夾（CVC患者）。3.壓迫止血：AVF患者：拔針后，用無菌紗布或止血貼壓迫穿刺部位10-15分鐘（力度適中，以不出血且能觸及瘺管震顫為宜）；避免長時間壓迫導(dǎo)致瘺管堵塞。CVC患者：用無菌紗布覆蓋穿刺點，固定導(dǎo)管（避免牽拉）。（二）患者Post-透析評估1.生命體征：測量血壓、心率、呼吸，確認無異常（如低血壓、心動過速）。2.穿刺部位：檢查AVF穿刺點有無滲血、腫脹；CVC穿刺點有無滲血、紅腫。3.不適癥狀：詢問患者有無頭暈、乏力、胸悶等不適（如出現(xiàn)頭暈，可能是低血壓，需休息并監(jiān)測血壓）。4.體重變化：測量透析后體重，確認脫水總量是否達標(biāo)（透析后體重=干體重±0.5kg）。（三）血管通路維護1.AVF維護：透析后24小時內(nèi)，避免瘺側(cè)肢體沾水（防止感染）；避免提重物、壓迫瘺管。指導(dǎo)患者每日自我檢查瘺管：觸摸震顫、聽診雜音（若震顫減弱或消失，及時就醫(yī)）。2.CVC維護：透析后，用肝素鹽水（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整）封管（遵循“脈沖式”封管原則，避免血液殘留）。指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管敷料清潔干燥，若敷料污染或脫落，及時到醫(yī)院更換。（四）健康指導(dǎo)與隨訪計劃1.居家護理指導(dǎo)：飲食：繼續(xù)遵循限水、限鹽、限鉀、限磷原則；避免飲酒、吸煙?；顒樱哼m量運動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（如跑步、舉重）。用藥：遵醫(yī)囑服用降壓藥、貧血藥（如促紅細胞生成素）、磷結(jié)合劑（如碳酸鈣），避免自行增減藥量。2.隨訪計劃：告知患者下次透析時間（一般每周3次，每次4小時）；若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、瘺管疼痛、導(dǎo)管脫出等異常情況，及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者記錄透析間期體重、血壓、尿量（如用日記卡記錄），下次透析時攜帶。五、常見并發(fā)癥護理干預(yù)透析治療中常見并發(fā)癥包括低血壓、高血壓、肌肉痙攣、出血、感染等，需及時識別并處理。（一）低血壓原因：過度脫水、血管擴張（如透析液溫度過高）、低蛋白血癥。表現(xiàn)：頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。處理：1.立即減慢脫水速度（或停止脫水），給予生理鹽水____ml靜脈輸注。2.抬高患者下肢，增加回心血量。3.監(jiān)測血壓變化，若血壓仍不回升，遵醫(yī)囑給予升壓藥（如多巴胺）。4.分析原因（如透析間期體重增長過多），調(diào)整下次透析脫水方案。（二）高血壓原因：水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、透析不充分。表現(xiàn)：頭痛、頭暈、胸悶、血壓升高（收縮壓＞160mmHg）。處理：1.觀察患者有無頭痛、胸悶（排除腦出血等嚴重并發(fā)癥）。2.遵醫(yī)囑給予降壓藥（如硝苯地平、卡托普利），避免血壓驟降。3.調(diào)整透析方案（如增加脫水總量、延長透析時間），改善水鈉潴留。（三）肌肉痙攣原因：過度脫水、低鈣血癥、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。表現(xiàn)：小腿或腹部肌肉劇烈收縮、疼痛。處理：1.減慢脫水速度（或停止脫水），給予局部熱敷（如小腿痙攣，用熱毛巾敷小腿）。2.遵醫(yī)囑補充生理鹽水（____ml）或葡萄糖酸鈣（10-20ml靜脈注射）。3.分析原因（如透析間期體重增長過多），調(diào)整下次透析脫水方案。（四）出血原因：抗凝劑過量（如肝素用量過大）、血管通路穿刺不當(dāng)、凝血功能異常。表現(xiàn)：穿刺部位滲血、牙齦出血、黑便（消化道出血）。處理：1.立即壓迫出血部位（如穿刺點滲血，用無菌紗布壓迫10-15分鐘）。2.檢查抗凝劑用量（如肝素用量過大，遵醫(yī)囑減少用量或停用）。3.若出現(xiàn)消化道出血，立即通知醫(yī)生，禁食并給予止血藥（如奧美拉唑）。（五）感染原因：血管通路污染（如CVC敷料污染）、無菌操作不嚴格、免疫力低下。表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點紅腫、膿性分泌物（CVC感染）；瘺管紅腫、疼痛（AVF感染）。處理：1.立即測量體溫（若體溫＞38℃，遵醫(yī)囑給予退燒藥）。2.CVC感染：更換敷料（嚴格無菌操作），留取分泌物培養(yǎng)（明確致病菌），遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢菌素）；若感染嚴重，需拔除導(dǎo)管。3.AVF感染：局部用碘伏消毒，涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星），避免穿刺感染部位；若感染擴散，遵醫(yī)囑給予全身抗生素。六、護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.透析護理人員需具備護士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)透析專科培訓(xùn)（如《血液透析護理培訓(xùn)大綱》）并考核合格后上崗。2.定期組織培訓(xùn)（每季度1次），內(nèi)容包括最新指南（如KDIGO指南）、并發(fā)癥處理、設(shè)備操作等。（二）操作流程考核1.每月進行操作考核（如透析機操作、AVF穿刺、CVC護理），考核結(jié)果與績效掛鉤。2.對考核不合格的護士，進行針對性培訓(xùn)（如一對一指導(dǎo)），直至考核合格。（三）設(shè)備維護與管理1.透析機每日使用前進行自檢，每周進行全面清潔（如擦拭機器表面、更換透析液管路）。2.透析器與管路一次性使用，避免重復(fù)使用（防止交叉感染）。3.定期檢查反滲水系統(tǒng)（每季度1次），確保水質(zhì)符合標(biāo)準。1.每月統(tǒng)計患者透析質(zhì)量指標(biāo)（如尿素下降率、干體重達標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率）。2.每季度召開患者座談會，收集患者意見（如護理服務(wù)、透析環(huán)境），及時改進護理工作。七、結(jié)語終末期腎臟病透析護理是一項專業(yè)性強、責(zé)任重大的工作，規(guī)范的操作流程是確保透析安全、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。護理人員需嚴格遵守本規(guī)范，加強患者評估、設(shè)備管理、并發(fā)癥預(yù)防，同時注重患者教育與心理支持，不斷提高護理質(zhì)量，為ESRD患者提