卒中病人護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及操作指南引言卒中（腦卒中）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每6秒就有1人因卒中死亡或殘疾。護(hù)理干預(yù)在卒中病人的治療與康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用——不僅能預(yù)防并發(fā)癥（如肺炎、壓瘡）、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，還能提高病人的生活質(zhì)量?？茖W(xué)的護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，規(guī)范的操作指南是落實(shí)護(hù)理措施的保障。本文結(jié)合《中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范（2021版）》及臨床實(shí)踐，對(duì)卒中病人護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及操作指南進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床護(hù)理工作提供專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮⒖?。一、卒中病人護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)分是評(píng)估卒中病人病情嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)及康復(fù)進(jìn)展的核心工具。常用量表包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）、Barthel指數(shù)（BI）及洼田飲水試驗(yàn)，覆蓋了神經(jīng)功能缺損、功能結(jié)局、日常生活能力及吞咽功能等關(guān)鍵維度。（一）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）1.用途：用于急性期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）卒中病人神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)估，是判斷病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療（如溶栓決策）及預(yù)測(cè)預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。2.評(píng)分維度與標(biāo)準(zhǔn)：包含11個(gè)維度，總分為0-42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重（見表1）。維度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平0分（清醒）、1分（嗜睡）、2分（昏睡）、3分（昏迷）意識(shí)水平提問0分（正確回答姓名、年齡）、1分（回答錯(cuò)誤1項(xiàng)）、2分（回答錯(cuò)誤2項(xiàng)或無法回答）意識(shí)水平指令0分（完成睜眼、閉眼、握手等指令）、1分（完成1項(xiàng)）、2分（無法完成）凝視0分（正常）、1分（凝視受限）、2分（眼球固定）視野0分（正常）、1分（部分缺損）、2分（完全缺損）面癱0分（正常）、1分（輕度癱瘓）、2分（完全癱瘓）肢體運(yùn)動(dòng)（上肢/下肢）0分（抗重力完成全范圍運(yùn)動(dòng)）、1-4分（肌力逐漸下降，4分為無運(yùn)動(dòng)）肢體共濟(jì)失調(diào)0分（無）、1分（1個(gè)肢體有）、2分（2個(gè)及以上肢體有）感覺0分（正常）、1分（輕度缺失）、2分（完全缺失）語言0分（正常）、1分（輕度失語）、2分（中度失語）、3分（重度失語）構(gòu)音障礙0分（正常）、1分（輕度）、2分（重度）忽視癥0分（無）、1分（輕度）、2分（重度）3.操作注意事項(xiàng)：評(píng)分者需經(jīng)過NIHSS標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，確保評(píng)分一致性（Kappa值≥0.8）；評(píng)估時(shí)需逐項(xiàng)檢查，避免遺漏（如“忽視癥”常被忽略）；對(duì)于意識(shí)障礙病人，可通過疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能。（二）改良Rankin量表（mRS）1.用途：用于評(píng)估卒中病人發(fā)病后不同時(shí)期的功能結(jié)局（如發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月），反映病人的獨(dú)立生活能力。2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分為0-5分，評(píng)分越低表示功能結(jié)局越好（見表2）。評(píng)分功能狀態(tài)描述0分完全無癥狀1分有癥狀，但不影響日常活動(dòng)（如工作、家務(wù)）2分輕度殘疾，需要幫助但能獨(dú)立行走3分中度殘疾，需要幫助才能行走，無法獨(dú)立完成日常活動(dòng)4分重度殘疾，不能行走，需輪椅代步或臥床，日常生活需完全幫助5分極重度殘疾，臥床不起，完全依賴他人3.操作注意事項(xiàng)：評(píng)估時(shí)需結(jié)合實(shí)際生活場(chǎng)景（如“能否自己穿衣”“能否獨(dú)立下樓”），而非主觀陳述；對(duì)于認(rèn)知障礙病人，需通過家屬描述補(bǔ)充信息（如“病人能否自己吃飯”）。（三）Barthel指數(shù)（BI）1.用途：評(píng)估卒中病人日常生活活動(dòng)能力（ADL），是判斷病人自理能力及康復(fù)進(jìn)展的重要指標(biāo)。2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包含10項(xiàng)內(nèi)容，總分為0-100分，評(píng)分越高表示自理能力越強(qiáng)（見表3）。項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食0分（完全依賴）、5分（部分幫助）、10分（完全獨(dú)立）穿衣0分（完全依賴）、5分（部分幫助）、10分（完全獨(dú)立）修飾0分（完全依賴）、2分（部分幫助）、5分（完全獨(dú)立，如洗臉、刷牙）洗澡0分（完全依賴）、2分（部分幫助）、5分（完全獨(dú)立）大便控制0分（完全失禁）、5分（偶爾失禁）、10分（完全控制）小便控制0分（完全失禁）、5分（偶爾失禁）、10分（完全控制）如廁0分（完全依賴）、5分（部分幫助）、10分（完全獨(dú)立）轉(zhuǎn)移（床→椅）0分（完全依賴）、5分（大量幫助）、10分（少量幫助）、15分（完全獨(dú)立）行走0分（完全不能）、5分（輪椅代步）、10分（攙扶行走）、15分（完全獨(dú)立）上下樓梯0分（完全不能）、5分（需幫助）、10分（完全獨(dú)立）3.操作注意事項(xiàng)：評(píng)估時(shí)需觀察病人實(shí)際操作（如“讓病人自己穿衣”），而非聽其陳述；對(duì)于癱瘓病人，需考慮輔助器具的使用（如拐杖、輪椅），并在評(píng)分中注明（如“行走10分（使用拐杖）”）。（四）洼田飲水試驗(yàn)1.用途：快速評(píng)估卒中病人吞咽功能，預(yù)防誤吸、肺炎等并發(fā)癥（誤吸是卒中病人肺炎的主要原因之一）。2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：讓病人飲用30ml溫水，根據(jù)嗆咳情況評(píng)分，總分為1-5級(jí)，級(jí)別越高表示吞咽困難越嚴(yán)重（見表4）。級(jí)別吞咽情況描述1級(jí)能順利咽下，無嗆咳2級(jí)能咽下，但需分次（如分2-3次），無嗆咳3級(jí)能咽下，但有嗆咳4級(jí)嗆咳嚴(yán)重，無法完全咽下（如咽下10ml后嗆咳）5級(jí)頻繁嗆咳，完全不能咽下3.操作注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前需確認(rèn)病人無口腔、咽喉部疾?。ㄈ缈谇粷?、咽喉炎）；對(duì)于意識(shí)障礙或5級(jí)吞咽困難病人，需立即給予鼻飼（避免誤吸）；試驗(yàn)后需觀察病人10-15分鐘，確認(rèn)無嗆咳或呼吸困難。二、卒中病人護(hù)理操作指南（一）急性期護(hù)理（發(fā)病后1-2周）急性期（尤其是發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）是卒中病人病情變化最快的時(shí)期，護(hù)理重點(diǎn)是穩(wěn)定生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、減輕神經(jīng)功能缺損。1.生命體征監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓不超過180/110mmHg時(shí)，無需緊急降壓（避免腦灌注不足）；超過時(shí)需遵醫(yī)囑使用短效降壓藥（如尼卡地平、拉貝洛爾），并每30分鐘測(cè)量1次血壓（避免血壓驟降）。呼吸監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢，對(duì)于昏迷病人，需將頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸）；血氧飽和度（SpO?）低于95%時(shí)，給予低流量吸氧（2-3L/min）。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：對(duì)于腦出血或大面積腦梗死病人，需觀察有無顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐、瞳孔不等大），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水藥（如甘露醇）。2.體位護(hù)理腦出血病人：絕對(duì)臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度（減輕顱內(nèi)壓）；避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)（防止再出血）。腦梗死病人：可適當(dāng)翻身（每2小時(shí)1次），但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如突然坐起）。癱瘓肢體：保持功能位（如上肢外展15-30度、肘屈曲90度，下肢髖屈曲15度、膝屈曲30度），預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。3.呼吸道護(hù)理翻身拍背：每2小時(shí)1次，拍背時(shí)用空心掌從下往上、從外往內(nèi)叩擊（力度適中，避免損傷皮膚），促進(jìn)痰液排出。有效咳嗽：指導(dǎo)病人深吸氣后屏氣2-3秒，然后用力咳嗽（將痰液咳出）。吸痰護(hù)理：對(duì)于痰多不易咳出的病人，需用無菌吸痰管吸痰（吸痰時(shí)間≤15秒/次，避免缺氧）。4.飲食護(hù)理昏迷病人：發(fā)病24-48小時(shí)后給予鼻飼（如勻漿膳、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑），鼻飼液溫度38-40度（避免燙傷），每次量≤200ml（避免胃潴留），間隔時(shí)間≥2小時(shí)。清醒病人：吞咽功能正常（洼田飲水試驗(yàn)1-2級(jí)）：給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食（如粥、面條、雞蛋羹）；吞咽困難（洼田飲水試驗(yàn)3-4級(jí)）：給予糊狀飲食（如米糊、藕粉、菜泥），避免辛辣、堅(jiān)硬食物（如辣椒、堅(jiān)果）；吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)）：需鼻飼（避免誤吸）。5.用藥護(hù)理溶栓藥物（如阿替普酶）：嚴(yán)格掌握時(shí)間窗（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)），輸注過程中密切觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑、血尿、黑便），輸注后24小時(shí)內(nèi)避免侵入性操作（如肌內(nèi)注射、靜脈穿刺）?？寡“逅幬铮ㄈ绨⑺酒チ帧⒙冗粮窭祝翰秃蠓茫p少胃腸道刺激），觀察有無胃腸道反應(yīng)（如腹痛、黑便）。脫水藥物（如甘露醇）：快速靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)輸完），觀察有無水電解質(zhì)紊亂（如口渴、尿少、乏力）（甘露醇可導(dǎo)致低鉀、低鈉）。6.心理護(hù)理急性期病人常因突然發(fā)病而出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員需：用溫和的語言解釋病情（如“您的病情正在好轉(zhuǎn)，不用擔(dān)心”）；傾聽病人的訴說（如“您有什么不舒服嗎？可以告訴我”）；給予心理支持（如“您很勇敢，一定會(huì)好起來的”）。（二）恢復(fù)期護(hù)理（發(fā)病后2周-6個(gè)月）恢復(fù)期是卒中病人功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期（神經(jīng)可塑性最強(qiáng)），護(hù)理重點(diǎn)是促進(jìn)功能恢復(fù)、提高自理能力、預(yù)防復(fù)發(fā)。1.肢體功能訓(xùn)練被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)于癱瘓肢體，由護(hù)理人員或家屬進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（如上肢的肩外展、肘屈曲，下肢的髖屈曲、膝伸展），每天2-3次，每次15-20分鐘（預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬）。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)病人肌力恢復(fù)至2級(jí)以上時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如上肢的上舉、外展，下肢的屈伸、站立），逐漸增加運(yùn)動(dòng)量（如從每天10分鐘增加到30分鐘）。步行訓(xùn)練：當(dāng)病人能獨(dú)立站立時(shí)，指導(dǎo)其使用拐杖或助行器行走（注意保持平衡，避免摔倒），行走時(shí)需有人攙扶（防止跌倒）。2.語言功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)性失語（能理解但無法表達(dá)）：鼓勵(lì)病人多說話，從簡(jiǎn)單的單詞（如“吃”“喝”“水”）開始，逐漸過渡到句子（如“我要喝水”“我想吃蘋果”），給予正面反饋（如“你說得很好”）。感覺性失語（能表達(dá)但無法理解）：用手勢(shì)、圖片或文字幫助病人理解，如指向水杯說“喝水”，拿出蘋果說“蘋果”，讓病人模仿。構(gòu)音障礙（發(fā)音不清）：指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練（如鼓腮、伸舌、吹氣球），緩慢說話（清晰發(fā)音），避免急躁。3.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練穿衣訓(xùn)練：先穿癱瘓側(cè)（如右側(cè)癱瘓，先穿右胳膊），再穿健側(cè)；脫衣時(shí)相反（先脫健側(cè)，再脫癱瘓側(cè)），避免牽拉癱瘓肢體。進(jìn)食訓(xùn)練：使用輔助器具（如帶柄勺子、防滑碗），鼓勵(lì)病人自己吃飯（如用左手拿勺子吃飯，若右側(cè)癱瘓），避免家屬喂飯（減少依賴）。如廁訓(xùn)練：指導(dǎo)病人使用坐便器（如扶著扶手慢慢坐下），必要時(shí)給予幫助（如扶病人站起來），保持會(huì)陰部清潔（每天用溫水清洗）。4.心理護(hù)理恢復(fù)期病人常因功能障礙（如肢體癱瘓、語言不清）而出現(xiàn)抑郁、自卑情緒，護(hù)理人員需：鼓勵(lì)病人（如“您的胳膊比昨天能抬得更高了，進(jìn)步很大”）；幫助病人樹立信心（如“很多病人像您這樣，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練都能自己走路了”）；邀請(qǐng)康復(fù)成功的病人分享經(jīng)驗(yàn)（如“這位阿姨去年卒中后，現(xiàn)在能自己做飯了”）。（三）并發(fā)癥護(hù)理卒中病人常見的并發(fā)癥包括壓瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓（DVT），需積極預(yù)防及護(hù)理。1.壓瘡預(yù)防措施：定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)避免拖、拉、推（防止皮膚擦傷）；保持皮膚清潔干燥（如及時(shí)更換尿墊、衣服），避免潮濕（如汗液、尿液）；使用減壓設(shè)備（如氣墊床、減壓墊），減輕局部壓力；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（給予高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果），提高皮膚抵抗力。護(hù)理措施：Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅）：用溫水清洗（避免刺激），涂抹凡士林（保護(hù)皮膚），避免壓迫；Ⅱ期壓瘡（水皰）：用無菌注射器抽出皰液（保留皰皮），涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），用無菌紗布覆蓋；Ⅲ期壓瘡（潰瘍）：定期換藥（每天1次），清除壞死組織（如用生理鹽水沖洗創(chuàng)面），使用生長(zhǎng)因子（如重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.肺炎預(yù)防措施：定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次），促進(jìn)痰液排出；保持室內(nèi)空氣流通（每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘），避免受涼（如冬天注意保暖）；對(duì)于吞咽困難病人，給予鼻飼或糊狀飲食（避免誤吸）。護(hù)理措施：給予霧化吸入治療（如沙丁胺醇、布地奈德），稀釋痰液（便于咳出）；必要時(shí)吸痰（用無菌吸痰管），保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛、左氧氟沙星），觀察藥物療效（如體溫是否下降、痰液是否減少）。3.尿路感染預(yù)防措施：保持會(huì)陰部清潔（每天用溫水清洗），避免使用刺激性肥皂（如肥皂）；鼓勵(lì)病人多飲水（每天____ml），勤排尿（每2-3小時(shí)排1次尿），避免憋尿；避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（如需導(dǎo)尿，定期更換導(dǎo)尿管，每周1次）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星、頭孢克洛）；觀察尿液顏色、量及性狀（如尿液呈紅色，提示血尿；尿液呈渾濁狀，提示感染）。4.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施：早期活動(dòng)（如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)下肢血液循環(huán)（如按摩下肢肌肉、做足背屈運(yùn)動(dòng)）；穿彈力襪（減少靜脈瘀滯）；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人（如長(zhǎng)期臥床、肥胖、有血栓病史），遵醫(yī)囑使用低分子肝素（預(yù)防血栓形成）。護(hù)理措施：觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高（如左側(cè)小腿比右側(cè)粗，提示可能有血栓）；若懷疑有DVT，需立即通知醫(yī)生（做下肢靜脈超聲檢查）；避免擠壓下肢（防止血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞）。三、護(hù)理干預(yù)注意事項(xiàng)（一）個(gè)體化護(hù)理根據(jù)病人的年齡、病情、功能狀態(tài)及合并癥制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。例如：對(duì)于合并糖尿病的病人，需控制飲食中的糖分?jǐn)z入（如避免吃蛋糕、巧克力）；對(duì)于合并高血壓的病人，需密切監(jiān)測(cè)血壓（每天測(cè)量2次），遵醫(yī)囑服用降壓藥（如氨氯地平）；對(duì)于老年病人，需注意預(yù)防跌倒（如在床邊安裝護(hù)欄、地面保持干燥）。（二）協(xié)同護(hù)理與醫(yī)生、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、家屬等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，共同制定治療及康復(fù)計(jì)劃。例如：醫(yī)生：制定藥物治療方案（如溶栓、抗血小板）；康復(fù)治療師：指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練（如步行訓(xùn)練、語言訓(xùn)練）；營(yíng)養(yǎng)師：制定飲食方案（如高蛋白、低脂肪飲食）；家屬：協(xié)助日常生活護(hù)理（如幫助病人翻身、喂飯）。（三）健康教育向病人及家屬普及卒中的相關(guān)知識(shí)，包括：危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)；預(yù)防措施：控制血壓（目標(biāo)值＜140/90mmHg）、控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、控制血脂（低密度脂蛋白＜1.8mmol/L）、戒煙限酒（避免吸二手煙）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、打太極）、合理飲食（如低鹽、低脂、高纖維飲食）；康復(fù)訓(xùn)練方法：如肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；注意事項(xiàng)：避免自行停藥（如阿司匹林）、定期復(fù)查（如頭顱CT、血常規(guī)）、出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)（如頭痛、嘔吐、肢體無力加重）。（四）隨訪管理建立隨訪檔案，定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪（出