貧困患者住院協(xié)議書鑒于患者__________（以下簡稱患者）因經(jīng)濟困難，無法承擔住院期間的全部醫(yī)療費用，經(jīng)與醫(yī)院__________（以下簡稱醫(yī)院）協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、患者基本情況患者姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________住址：__________二、病情概述患者因__________疾病入院治療，病情診斷為__________，住院期間預(yù)計需要進行__________等治療項目。三、費用承擔方式1.患者承認并確認自身經(jīng)濟狀況有限，無法全額承擔住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用。2.醫(yī)院同意在患者經(jīng)濟困難的情況下，給予一定的醫(yī)療費用減免或優(yōu)惠措施，具體減免標準如下：-住院床位費：減免__________%-醫(yī)療檢查費：減免__________%-治療費：減免__________%-藥物費：減免__________%3.具體減免金額以醫(yī)院實際收取的費用為基礎(chǔ)計算，患者需承擔部分醫(yī)療費用。四、患者責任1.患者應(yīng)積極配合醫(yī)院的治療方案，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。2.患者應(yīng)按時支付醫(yī)院減免后仍需承擔的醫(yī)療費用，具體支付方式和時間如下：-支付方式：__________-支付時間：__________3.患者如有需要，可申請醫(yī)院提供的分期付款或醫(yī)療救助方案，具體方案需與醫(yī)院協(xié)商確定。五、醫(yī)院責任1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，確保患者得到合理的治療。2.醫(yī)院應(yīng)向患者詳細解釋醫(yī)療費用的構(gòu)成和減免情況，確?；颊吡私庾陨硇璩袚馁M用。3.醫(yī)院應(yīng)積極配合患者申請醫(yī)療救助，為患者提供必要的幫助和支持。六、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，患者需按照協(xié)議約定履行相關(guān)責任，醫(yī)院需按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)和費用減免。七、協(xié)議解除1.若患者在住院期間病情發(fā)生變化，無法繼續(xù)履行協(xié)議，本協(xié)議可經(jīng)雙方協(xié)商一致解除。2.若醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者提供的經(jīng)濟困難情況存在虛假，醫(yī)院有權(quán)解除本協(xié)議，并要求患者承擔全部醫(yī)療費用。八、爭議解決若雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。患者（簽字）：__________日期：__________醫(yī)院（蓋章）：__________日期：__________患者需承擔費用明細：1.住院床位費：__________元2.醫(yī)療檢查費：__________元3.治療費：__________元4.藥物費：__________元5.其他費用：__________元總計：__________元患者分期付款計劃：1.第__________期：__________元，支付時間：__________2.第__________期：__________元，支付時間：__________3.第__________期：__________元，支付時間：___