祛斑術(shù)前協(xié)議書鑒于患者_(dá)________（以下簡稱患者）因個人美容需求，希望通過祛斑手術(shù)改善其皮膚色素沉著問題，并委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)_________（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行相關(guān)治療，為明確雙方權(quán)利與義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本協(xié)議書。第一條手術(shù)目的與范圍1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意根據(jù)患者需求，采用______（具體祛斑技術(shù)名稱）技術(shù)對患者面部______（具體斑的種類和位置）進(jìn)行祛斑治療。1.2手術(shù)旨在減輕或消除患者面部的色素沉著，提升患者皮膚的美觀度。第二條患者的權(quán)利與義務(wù)2.1患者有權(quán)了解祛斑手術(shù)的具體流程、可能存在的風(fēng)險及術(shù)后護(hù)理要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)如實告知。2.2患者應(yīng)如實告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)其健康狀況，包括是否有高血壓、糖尿病等慢性疾病，以及是否正在服用特定藥物。2.3患者有義務(wù)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備要求，確保手術(shù)安全進(jìn)行。2.4患者應(yīng)按時支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用，如未按時支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)暫?；蚪K止手術(shù)。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求患者提供完整的病歷資料及術(shù)前檢查報告，以確保手術(shù)適應(yīng)癥。3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保手術(shù)環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗。3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取一切必要的措施確保手術(shù)安全，包括麻醉、術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理等。3.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者說明手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，如感染、疤痕等。第四條費用與支付4.1本次祛斑手術(shù)的總費用為人民幣_________元，包括手術(shù)費、麻醉費、藥費等。4.2患者應(yīng)于手術(shù)前一次性支付全部費用，或按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的分期付款方式支付。4.3如因患者原因?qū)е率中g(shù)次數(shù)增加或延長時間，額外費用由患者承擔(dān)。第五條風(fēng)險與責(zé)任5.1祛斑手術(shù)存在一定的風(fēng)險，包括但不限于感染、過敏、疤痕、色素改變等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前告知患者。5.2如出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極采取救治措施，但不對無法預(yù)見的后果承擔(dān)責(zé)任。5.3患者應(yīng)理解并同意，術(shù)后效果受多種因素影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不保證100%達(dá)到患者預(yù)期效果。第六條協(xié)議的變更與解除6.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，任何一方變更或解除協(xié)議，應(yīng)提前書面通知對方。6.2如因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并采取補救措施。第七條爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。患者（簽字）：___________________日期：_________________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：_________________法定代表人（簽字）：_____________日期：_______________