附件2:上海市戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展專題資金項(xiàng)目資金申請(qǐng)

表（樣本）

上海市戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目

資金申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱：

項(xiàng)目承擔(dān)單位:

（加蓋單位公章）

單位負(fù)責(zé)人：職務(wù):

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：職務(wù):

通訊地址：

郵政編碼：

起止日期：年月至年

月

填報(bào)日期:

產(chǎn)業(yè)發(fā)展所屬重點(diǎn)

項(xiàng)目分類:

項(xiàng)目方向:

項(xiàng)目專欄:

項(xiàng)目領(lǐng)域:

所屬專題:

填報(bào)闡明

1.本項(xiàng)目申請(qǐng)匯報(bào)是項(xiàng)目承擔(dān)單位申報(bào)二海市戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目計(jì)

劃的重要根據(jù)，各欄目務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)各欄目不得空缺，無(wú)此內(nèi)容時(shí)

填“無(wú)”。文字論述應(yīng)簡(jiǎn)潔，數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、精確，可靠。

2.填寫(xiě)申請(qǐng)匯報(bào)規(guī)定實(shí)事求是，認(rèn)真填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，論述文字簡(jiǎn)潔、簡(jiǎn)

要扼要。

3.“港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)”指與港、澳、臺(tái)商合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、

臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)及港、澳、臺(tái)商投資股份有限企業(yè)；“外商投資企業(yè)”

指中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)、外資企業(yè)和外商投資股份有限企業(yè)。

4、“重要股東及所占股權(quán)比例”：股份有限企業(yè)、有限責(zé)任企業(yè)、外

商投資企業(yè)和港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)填寫(xiě)此老，并按股權(quán)比例排序列出前

三位股東和所占股權(quán)比例數(shù)。

5.“企業(yè)總收入”指企業(yè)整年日勺產(chǎn)品銷(xiāo)售收入、技術(shù)性收入和與本企

業(yè)產(chǎn)品有關(guān)的商品日勺銷(xiāo)售收入、其他業(yè)務(wù)收入、營(yíng)業(yè)外收入等多種收入的

總和?！敖欢惪傤~”指增值稅+所得稅+其他稅；“稅后利潤(rùn)”指收入

減去所有成本、費(fèi)用及多種稅之后的凈利潤(rùn)；“資產(chǎn)總額”包括：流動(dòng)資

金、長(zhǎng)期投資、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、遞延資產(chǎn)和其他資產(chǎn)?！肮潭ㄙY產(chǎn)”

指固定資產(chǎn)的凈現(xiàn)值。

6.項(xiàng)目投資構(gòu)成中，“總投資”指貸款+企業(yè)自籌及其他。

7、建設(shè)地點(diǎn)要精確到園區(qū)，如：浦東新區(qū)張江高科技園區(qū)。

8、項(xiàng)目承擔(dān)單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定或項(xiàng)目的詳細(xì)需要，可加頁(yè)填寫(xiě)或另

提出項(xiàng)目補(bǔ)充闡明文獻(xiàn)。

9、資金申請(qǐng)表需據(jù)實(shí)填寫(xiě)，并與資金申報(bào)匯報(bào)保持一致。項(xiàng)目經(jīng)評(píng)

審?fù)ㄟ^(guò)后，資金申請(qǐng)表及資金申報(bào)匯報(bào)將視作項(xiàng)目協(xié)議的附件，成

為后評(píng)估日勺根據(jù)。其中投資與資金籌措表、設(shè)備及軟件預(yù)算明細(xì)表、

研制經(jīng)費(fèi)明細(xì)表將列入項(xiàng)目協(xié)議文獻(xiàn)，需嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行，并作為

項(xiàng)目審計(jì)日勺根據(jù)。

1.項(xiàng)目承擔(dān)單□□□□□□□□—□

位狀況表

單位（企業(yè)）代碼

單位（企業(yè)）名稱

注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)區(qū)縣

辦公地點(diǎn)所在區(qū)縣稅務(wù)登記號(hào)

注冊(cè)資金（萬(wàn)元）其中外資（含港澳臺(tái)）比例

通訊地址

□身份證號(hào)

單位性出生最高職稱/任現(xiàn)職

姓名□護(hù)照

法人別年月□軍官證學(xué)歷職務(wù)時(shí)間（年）

狀況

單位從屬01.中央單位02.地方單位

主管部門(mén)

01.央企02.地方國(guó)企03.民營(yíng)企業(yè)

注冊(cè)登記類型

04.外資企業(yè)05.事業(yè)單位06.其他：

（單項(xiàng)選擇）

04.外資企業(yè)05.事業(yè)單位06.其他：_________

（）1.大型企業(yè)02.中小型企業(yè)03.微型企業(yè)

企業(yè)規(guī)模

04淇他：

（單項(xiàng)選擇）

04.其他：_____

姓名/企業(yè)名稱身份證號(hào)/軍官證號(hào)/護(hù)照號(hào)投資總額股權(quán)比例

股權(quán)構(gòu)造

開(kāi)戶釵行賬號(hào)信用等級(jí)

與否二市企業(yè)上市代碼

與否引入風(fēng)險(xiǎn)投資投資額

□口□□□（請(qǐng)將下列符合企業(yè)狀況的代碼填入空格內(nèi)，最多填5項(xiàng)）

1.高等院校辦的企業(yè)2.科研院所辦的企業(yè)

企業(yè)殍性3海.外歸國(guó)留學(xué)人員辦日勺企業(yè)4.科研院所整體轉(zhuǎn)制企業(yè)

5.國(guó)家開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)的企業(yè)6.市級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)的企業(yè)

7其.他

市高新技術(shù)企業(yè)□是□否市高新技術(shù)企業(yè)證書(shū)號(hào)

企業(yè)技術(shù)中心□國(guó)家級(jí)企業(yè)技術(shù)中心□市級(jí)企業(yè)技術(shù)中心□區(qū)縣級(jí)企業(yè)技術(shù)中心□無(wú)

按文化程度分按技術(shù)職稱分

科技管理其中其中

職工總?cè)藬?shù)大專以上中高級(jí)以上

人員人員

本科碩士博士初級(jí)中級(jí)高級(jí)

占職工總數(shù)（％）

研發(fā)人員比例狀況闡

明（M0個(gè)字）

年度收入利潤(rùn)交稅創(chuàng)匯資產(chǎn)負(fù)債比例科研支出占收入比例

上兩年度企業(yè)財(cái)務(wù)狀

23年

氏（萬(wàn)元）

23年

主導(dǎo)產(chǎn)品大類上年度銷(xiāo)售額國(guó)內(nèi)市場(chǎng)擁有率（%）

通過(guò)國(guó)際質(zhì)量體系認(rèn)

證狀況闡明

（IS09000,14000.

GMP、QS、UL等合

計(jì)數(shù)）

獲獎(jiǎng)狀況國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)（項(xiàng)）省部級(jí)（項(xiàng)）

知識(shí)產(chǎn)權(quán)基本狀況

（單位：項(xiàng)）此前所有

專利細(xì)分申報(bào)前一年申報(bào)前二年申報(bào)前三年

專利類型年度的合計(jì)

外觀設(shè)計(jì)

專利申請(qǐng)實(shí)用新型

發(fā)明專利

外觀設(shè)計(jì)

專利授權(quán)實(shí)用新型

發(fā)明專利

外觀設(shè)計(jì)

專利實(shí)行許可實(shí)用新型

發(fā)明專利

版雙申請(qǐng)

軟件著作版權(quán)版雙授權(quán)

軟件產(chǎn)品證書(shū)頒發(fā)

申請(qǐng)登記

集成電路布圖設(shè)計(jì)

授權(quán)

注冊(cè)

授雙使用

商標(biāo)

上海市著名商標(biāo)

中國(guó)馳名商標(biāo)

企業(yè)專有技術(shù)—

注：1.知識(shí)產(chǎn)權(quán)應(yīng)有受理、授權(quán)證書(shū)復(fù)印件;

2、企業(yè)專有技術(shù)：指企業(yè)自己建立的專業(yè)技術(shù)管理，應(yīng)保留有關(guān)文獻(xiàn)，全國(guó)性行業(yè)檢測(cè)機(jī)

構(gòu)日勺測(cè)試證明等或其他佐證材料

2.項(xiàng)目

基本狀

況表

項(xiàng)目名稱

姓部門(mén)

性別電子郵件通訊地址

名職務(wù)

聯(lián)絡(luò)人

與企與否海

項(xiàng)目負(fù)姓性部門(mén)學(xué)歷從事

身份證號(hào)業(yè)關(guān)職稱外歸國(guó)

責(zé)人基名別職務(wù)學(xué)位專業(yè)

系人員

本狀況o非

股去

技術(shù)骨

干基本

狀況

建設(shè)地點(diǎn)

建設(shè)年限______年一月至______年一月項(xiàng)目立案年限__年一月至一年一月

立案文獻(xiàn)號(hào)節(jié)能評(píng)估文獻(xiàn)

環(huán)評(píng)文獻(xiàn)號(hào)規(guī)土局文獻(xiàn)號(hào)

開(kāi)發(fā)形式1.合作開(kāi)發(fā)2.獨(dú)立開(kāi)發(fā)3.引進(jìn)消化吸取4.其他

單位名稱

合作單位1

通訊地址

姓名號(hào)電子郵件

聯(lián)絡(luò)人

單位名稱

通訊地址

合作單位2

姓名號(hào)電子郵件

聯(lián)絡(luò)人

建設(shè)內(nèi)容概

述

(30()字以

內(nèi))

建設(shè)目日勺概

述

(300字以

內(nèi))

技術(shù)來(lái)源1.國(guó)外技術(shù)2.國(guó)內(nèi)技術(shù)3.自有技術(shù)

國(guó)內(nèi)外有關(guān)

技術(shù)研究、

開(kāi)發(fā)現(xiàn)實(shí)狀

況X500字以

內(nèi)）

關(guān)鍵技術(shù)及

技術(shù)指標(biāo)簡(jiǎn)

述（500字以

內(nèi)）

項(xiàng)目技術(shù)路

線簡(jiǎn)述（500

字以內(nèi)）

技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及

應(yīng)對(duì)措施

（500字以

內(nèi)）

財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)

效益和社會(huì)

效益分析

（500字以

內(nèi)）

計(jì)劃進(jìn)度和

考核指標(biāo)

（500字以

內(nèi)）

其他風(fēng)險(xiǎn)分

析及應(yīng)對(duì)措

施（500字以

內(nèi)）

項(xiàng)目成熟度。研發(fā)。中試。批量生產(chǎn)。規(guī)模生產(chǎn)

銷(xiāo)售狀況。無(wú)銷(xiāo)售。試銷(xiāo)。批量

行業(yè)及市場(chǎng)

概述

（500字，

簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介行

業(yè)狀況、市

場(chǎng)容量）

（500字，簡(jiǎn)

要簡(jiǎn)介行業(yè)

狀況、市場(chǎng)

容量）

競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)分

析

（根據(jù)重要

競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手日勺

狀況，論述

本產(chǎn)品的競(jìng)

爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),500

字以內(nèi)）

軟件著集成電珞布圖

發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)

項(xiàng)目完畢后作版權(quán)設(shè)計(jì)專有權(quán)

形成的知識(shí)

產(chǎn)權(quán)狀況申請(qǐng)授權(quán)申請(qǐng)授權(quán)申請(qǐng)授權(quán)

項(xiàng)目總投資

3,投資與資金籌措表其中：新增投資

（單位萬(wàn)元）已完畢投資總額

已完畢投資的新增投資的開(kāi)始

計(jì)劃投資總額

開(kāi)始時(shí)間時(shí)間

新增投資總額

1.固定資產(chǎn)投資

其中：1.1土建投資

1.2裝修工程

1.3設(shè)備及軟件生產(chǎn)性設(shè)備及軟件

投資研發(fā)設(shè)備及軟件

2.研制經(jīng)費(fèi)投入（不含的研發(fā)設(shè)備及軟件）

其中21開(kāi)發(fā)或設(shè)計(jì)費(fèi)

計(jì)劃新增投資額2.2試制用原材料費(fèi)

2.3試制用燃料及動(dòng)力費(fèi)

2.4測(cè)試（或檢測(cè)）費(fèi)

2.5協(xié)作研究費(fèi)

2.6其他研制費(fèi)

3.其他前期費(fèi)用

4.鋪底流動(dòng)資金投資

5.預(yù)備費(fèi)

新增投資年度預(yù)算安排2023年（第一年）

2023年（次年）

2023年（第三年）

2023年（第四年）

2023年（第五年）

自有資金

根行貸款

新增投資資金籌措申請(qǐng)專題資金

其他資金主管部門(mén)配套

其他來(lái)源資金

申請(qǐng)專題資金支持口資本金注入□貸款貼息

申請(qǐng)專題資金

方式□無(wú)息貸款口項(xiàng)目補(bǔ)助

申請(qǐng)專題資金重要用途:

其他政

策需求:

4.

設(shè)備

及軟

件預(yù)

算明

總價(jià)

細(xì)表序單價(jià)

設(shè)備名稱及型號(hào)（名稱與型號(hào)中間加空格區(qū)隔）數(shù)量（萬(wàn)

號(hào)（萬(wàn)元）

元）

4.設(shè)

備及

軟件

預(yù)算

明細(xì)

表

4.設(shè)

備及

軟件

預(yù)算

明細(xì)

表

設(shè)備費(fèi)

預(yù)算

1

2

3

4

產(chǎn)業(yè)化

設(shè)備及5

軟件

1

2

專用科3

研

儀器設(shè)4

備及軟

件5

合計(jì)

5.研制

經(jīng)費(fèi)預(yù)

單價(jià)總價(jià)

序

算明細(xì)名稱（萬(wàn)數(shù)量（萬(wàn)

號(hào)

元）元）

表

研制經(jīng)

費(fèi)預(yù)算

1

開(kāi)發(fā)或2

設(shè)計(jì)費(fèi)

3

1

試制用原2

材料費(fèi)

3

1

試制用燃料2

及動(dòng)力費(fèi)

3

1

測(cè)試2

（或檢測(cè)）費(fèi)

3

1

協(xié)作

研究費(fèi)2

1

技術(shù)、專利

購(gòu)置及使用

2

費(fèi)用

出版物、文1

獻(xiàn)、信息傳

播、知識(shí)產(chǎn)2

權(quán)事務(wù)費(fèi)

合計(jì)

6.主管

單位意

（公章）

見(jiàn)

主管單位年月日

審核意見(jiàn)

市級(jí)推進(jìn)

部門(mén)審核

（公章）

意見(jiàn)

年月日

項(xiàng)目總投資

3,投資與資金籌措表其中：新增投資

（單位萬(wàn)元）已完畢投資總額

已完畢投資日勺新增投資的開(kāi)始

計(jì)劃投資總額

開(kāi)始時(shí)間時(shí)間

新增投資總額

1.固定資產(chǎn)投資

其中：1.1土建投資

1.2裝修工程

13設(shè)備及軟件生產(chǎn)性設(shè)備及軟件

投資研發(fā)設(shè)備及軟件

2.研制經(jīng)費(fèi)投入（不含的研發(fā)設(shè)備及軟件）

其中:2.1開(kāi)發(fā)或設(shè)計(jì)費(fèi)

計(jì)劃新增投資額2.2試制用原材料費(fèi)

2.3試制用燃料及動(dòng)力費(fèi)

2.4測(cè)試（或檢測(cè)）費(fèi)

2.5協(xié)作研究費(fèi)

2.6其他研制費(fèi)

3.其他前期費(fèi)用

4.鋪底流動(dòng)資金投資

5.預(yù)備費(fèi)

2023年（第一年）

2023年（次年）

野增投資年度預(yù)算安排2023年（第三年）

2023年（第四年）

2023年（第五年）

自有資金

限行貸款

哥增投資資金籌措申請(qǐng)專題資金

其他資金主管部門(mén)配套

其他來(lái)源資金

申請(qǐng)專題資金支持口資本金注入□貸款貼息

申請(qǐng)專題資金

方式□無(wú)息貸款口項(xiàng)目補(bǔ)助

申請(qǐng)專題資金重要用途：

其他政序設(shè)備名稱及型號(hào)（名稱與型號(hào)中間加空格區(qū)隔）單價(jià)數(shù)量總價(jià)

策需求：號(hào)（萬(wàn)元）（萬(wàn)

元）

4.

設(shè)備

及軟

件預(yù)

算明

細(xì)表

4.設(shè)

備及

軟件

預(yù)算

明細(xì)

表

4.設(shè)

備及

軟件