急性肺栓塞診斷和治療指南（2025版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-07-12引言易患因素的新認(rèn)識診斷策略的優(yōu)化危險(xiǎn)分層的細(xì)化治療方案的調(diào)整特殊人群的治療考量指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議總結(jié)與展望目

錄CATALOGUE01引言肺栓塞易患因素與診斷策略VTE易患因素多樣，2025版指南細(xì)致分類強(qiáng)易患、中等易患與弱易患，精準(zhǔn)識別高危人群，助力早期預(yù)防與干預(yù)，降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，提升患者安全。易患因素細(xì)梳理診斷策略顯成效，D-二聚體檢測精準(zhǔn)化，臨床評估模型高效化，影像學(xué)檢查多樣化，其他檢查手段輔助化，多措并舉提升診斷效率與準(zhǔn)確性。診斷策略優(yōu)化新抗凝溶栓治療新方案抗凝治療新進(jìn)展抗凝治療VTE基石，DOACs崛起顯優(yōu)勢，利伐沙班等高效安全。高?；颊咝桁o脈肝素，長期管理依病情。惡性腫瘤合并者，低分子肝素更相宜。溶栓時機(jī)優(yōu)化緊高危肺栓塞速溶栓，2小時內(nèi)最佳。中高危惡化亦溶栓，如右心擴(kuò)大、蛋白升。決策需綜合評估，患者狀況各異，時間就是生命，速行挽救之策。溶栓禁忌細(xì)劃分溶栓禁忌嚴(yán)把控，絕對禁忌如卒中、內(nèi)出血等，相對禁忌需權(quán)衡。高危肺栓塞患者，禁忌之外可慎溶，綜合評估定方案，生命救援爭分秒。介入治療新推薦高危肺栓塞禁忌溶栓或失敗，推薦導(dǎo)管介入碎栓抽吸、球囊擴(kuò)張成形。中高?；颊咭噙m用，機(jī)械手段速通血管，減輕右心負(fù)荷顯奇效。指南基于最新研究制定01指南科學(xué)實(shí)用強(qiáng)基于最新研究證據(jù)，結(jié)合國情醫(yī)情，《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》全面優(yōu)化診斷治療策略，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、精準(zhǔn)、實(shí)用的指導(dǎo)。02指南引領(lǐng)新篇章《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》為臨床醫(yī)師提供清晰指引，規(guī)范診療流程，推動診療水平邁向新高度，共筑患者健康堅(jiān)實(shí)防線。02易患因素的新認(rèn)識強(qiáng)易患因素骨折與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下肢骨折術(shù)后3月內(nèi)，因活動受限致血流緩慢，加之組織損傷釋放促凝物質(zhì)，血液高凝狀態(tài)易生血栓，栓子脫落可致肺栓塞，風(fēng)險(xiǎn)顯著。心血管病史影響心力衰竭、房顫、置換術(shù)后及嚴(yán)重創(chuàng)傷，均促血液高凝，血管內(nèi)皮受損，血流減緩，提升VTE風(fēng)險(xiǎn)，需密切關(guān)注并加強(qiáng)預(yù)防。腫瘤與VTE關(guān)聯(lián)腫瘤釋放促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，致血液高凝；流變學(xué)改變及臥床、化療致血流緩慢，綜合作用使腫瘤患者成為VTE高危群，需加強(qiáng)預(yù)防。中等易患因素手術(shù)與VTE風(fēng)險(xiǎn)其他與VTE因素疾病與VTE關(guān)聯(lián)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、輸血、中心靜脈置管、化療均不同機(jī)制影響血液凝固、血管內(nèi)皮或血流，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，需重視術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測。慢性心衰、呼吸衰竭、促紅細(xì)胞生成因子、激素替代、體外受精、感染（尤HIV）、炎癥腸病、腫瘤、口服避孕藥、卒中癱瘓，均增VTE風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后、淺靜脈血栓、遺傳性血栓形成傾向等也為VTE易患因素。其中，產(chǎn)后因激素變化、血液粘稠度高等，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，需重視產(chǎn)后護(hù)理與預(yù)防。弱易患因素臥床與VTE風(fēng)險(xiǎn)臥床>3天、糖尿病、高血壓雖VTE風(fēng)險(xiǎn)較低，但糖尿病可致血管病變，高血壓可致血管內(nèi)皮損傷，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)測與管理。其他與VTE因素久坐不動、年齡增長雖不直接增VTE風(fēng)險(xiǎn)，但久坐致下肢靜脈血流緩，年齡增致血管彈性降，均為不利因素。需注意生活習(xí)慣與預(yù)防策略。協(xié)同增VTE風(fēng)險(xiǎn)肥胖、妊娠、靜脈曲張等雖單獨(dú)時VTE風(fēng)險(xiǎn)弱，但可協(xié)同其他因增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠時雌激素升高促凝血，靜脈曲張致靜脈內(nèi)高壓。03診斷策略的優(yōu)化血漿D-二聚體檢測的改進(jìn)01年齡校正的臨界值傳統(tǒng)D-二聚體檢測以0.5mg/L為臨界值，但隨年齡增長基礎(chǔ)水平升高，增加老年人群假陽性率，2025版指南推薦年齡校正臨界值，提高診斷準(zhǔn)確性。02腫瘤患者的特殊考量指南明確指出不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者的肺栓塞診斷，因腫瘤患者高凝狀態(tài)影響準(zhǔn)確性，D-二聚體檢測在腫瘤患者中診斷價值有限。臨床評估模型的應(yīng)用YEARS模型對于疑似肺栓塞患者（包括妊娠或產(chǎn)后），指南建議采用“YEARS”模型評估，結(jié)合癥狀、體征和危險(xiǎn)因素快速判斷可能性，指導(dǎo)診療決策。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估對于急性肺栓塞臨床可能性較低的患者，指南建議進(jìn)行肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估，快速識別無需進(jìn)一步檢查的患者，避免過度醫(yī)療干預(yù)。影像學(xué)檢查的選擇疑似高危急性肺栓塞患者指南建議疑似高危急性肺栓塞患者根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷，兩者結(jié)合使用可提高診斷準(zhǔn)確性和及時性。01PESI評分與右心室功能評估對于PESI或sPESI低分患者，指南建議通過影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查評估右心室功能，以預(yù)測肺栓塞患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)治療決策。02其他檢查手段動脈血?dú)夥治隹稍u估患者氧氣水平和酸堿平衡狀態(tài)，APE患者常出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥，但不能作為確診依據(jù)，血?dú)夥治鲈诩毙源竺娣e肺栓塞時異常明顯。心電圖在肺栓塞時可能出現(xiàn)典型變化，但非特異性，心電圖對診斷作用有限，更多用于排除急性心肌梗死，結(jié)合臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步排查肺栓塞。超聲心動圖超聲心動圖對評估急性肺栓塞患者右心功能不全很有作用，可顯示直接和間接征象，評估右心室大小、功能及血流，對診斷、病情判斷和預(yù)后評估有價值。其他檢查手段是診斷肺栓塞的一線影像學(xué)檢查方法，敏感性和特異度都非常高，通過靜脈注射造影劑，利用CT掃描可清晰地顯示肺動脈及其分支內(nèi)的血栓情況。肺動脈的CTA肺灌注核素掃描下肢超聲檢查若患者因?yàn)槟I功能不全等原因無法進(jìn)行肺血管CTA，可考慮肺灌注核素掃描，準(zhǔn)確描述肺血管灌注情況，通過放射性核素標(biāo)記顆粒顯示血流分布。很多肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈，通過超聲檢查找到血栓來源為診斷提供線索，觀察下肢深靜脈內(nèi)是否有血栓形成，支持肺栓塞診斷并評估再栓風(fēng)險(xiǎn)。04危險(xiǎn)分層的細(xì)化2025版指南明確，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg，需升壓藥，或發(fā)生心搏驟停）的歸類為高危肺栓塞，定義更簡潔，凸顯血流動力學(xué)狀態(tài)在危險(xiǎn)分層中的關(guān)鍵地位。高危肺栓塞定義血流動力學(xué)不穩(wěn)定表明患者病情危急，肺動脈阻塞嚴(yán)重，右心功能急劇惡化，體循環(huán)低血壓，若不及時治療，死亡率極高，強(qiáng)調(diào)高危肺栓塞的緊急性和致命性。肺栓塞危險(xiǎn)分層高危肺栓塞的定義更新中危分類的進(jìn)一步細(xì)化引入PESI和sPESI評分，結(jié)合超聲心動圖與心肌損傷標(biāo)志物，明確中高危與中低危肺栓塞分界。PESI和sPESI評估死亡風(fēng)險(xiǎn)，超聲心動圖與標(biāo)志物反映右心功能狀態(tài)。PESI評分與右心功能中高危肺栓塞雖血流動力學(xué)穩(wěn)定，但右心功能不全和（或）心肌損傷，需密切監(jiān)測和積極治療；中低?；颊邉t病情穩(wěn)定，需規(guī)范抗凝治療和隨訪，確保病情得到妥善管理。中高危與中低危治療0102右心功能評估的重要性超聲心動圖與CTPA指南強(qiáng)調(diào)超聲心動圖和CTPA在評價右心功能時是急性肺栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)，右心功能狀態(tài)直接影響患者的預(yù)后，需準(zhǔn)確評估以制定治療方案和預(yù)測患者的預(yù)后。右心衰竭與影響急性肺栓塞致肺動脈阻塞，肺血管阻力增，右心室后負(fù)荷加重，若右心室無法代償，致右心衰竭，影響左心回心血量和心輸出量，致體循環(huán)低血壓和休克。超聲心動圖評估超聲心動圖評估右心室大小、形態(tài)和功能，是診斷右心衰竭的首選方法。通過測量右心室內(nèi)徑、室壁厚度、室壁運(yùn)動、三尖瓣反流速度等指標(biāo)來評估右心功能。CTPA與右心功能CTPA能夠直觀顯示肺動脈內(nèi)的血栓和右心室的變化，如右心室是否增大、室間隔是否移位等，為診斷提供直接證據(jù)。準(zhǔn)確評估右心功能，為制定治療方案和判斷預(yù)后提供依據(jù)。05治療方案的調(diào)整抗凝治療藥物選擇建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，具有使用方便、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)?？鼓煶虒τ跓o明確危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合直接口服抗凝藥（DOACs）者，長期（3個月）抗凝可以使用達(dá)比加群、利伐沙班。高?；颊叩目鼓呗愿呶７嗡ㄈ颊邞?yīng)盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療，普通肝素可通過靜脈泵入，迅速達(dá)到有效的抗凝水平。溶栓時機(jī)的優(yōu)化高危肺栓塞患者確診后應(yīng)盡快啟動溶栓治療，最好在2小時內(nèi)進(jìn)行，以最大程度挽救患者生命，對于部分中高危肺栓塞患者，若病情出現(xiàn)惡化趨勢，也應(yīng)及時考慮溶栓治療。溶栓藥物的選擇阿替普酶為首選溶栓藥物，具有纖維蛋白特異性，能夠選擇性地與血栓中的纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解血栓。溶栓禁忌證的細(xì)化絕對禁忌證包括近3個月內(nèi)的缺血性卒中、活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤等，相對禁忌證包括2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢等，需綜合評估后謹(jǐn)慎決定。溶栓治療介入治療對于存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危肺栓塞患者，以及部分中高危肺栓塞患者，推薦經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，如導(dǎo)管碎栓和抽吸、球囊擴(kuò)張肺動脈成形術(shù)等。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，手術(shù)通過開胸或胸腔鏡手術(shù)，直接切除肺動脈內(nèi)的血栓和增厚的內(nèi)膜，恢復(fù)肺動脈的通暢。手術(shù)治療的指征06特殊人群的治療考量妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞時，應(yīng)首選低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，因其對胎兒相對安全。避免使用華法林，以防其通過胎盤導(dǎo)致胎兒畸形。需根據(jù)體重調(diào)整劑量并定期監(jiān)測抗Xa因子活性。抗凝藥物的選擇妊娠合并肺栓塞需至少3個月抗凝療程，產(chǎn)后可重疊華法林治療，INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。產(chǎn)后抗凝至少6周，總療程不少于3個月，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)?？鼓煶痰拇_定腫瘤合并肺栓塞抗凝治療的特殊性癌癥患者常伴血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤合并肺栓塞建議低分子肝素抗凝3-6月。因其安全有效，便于門診或居家治療，且無需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)。治療過程中的監(jiān)測在抗凝治療過程中，需要密切監(jiān)測患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓復(fù)發(fā)情況，定期檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，關(guān)注癥狀變化，并及時調(diào)整治療方案。老年肺栓塞患者治療需考慮基礎(chǔ)疾病和身體狀況，慎用抗凝和溶栓藥?？鼓齼?yōu)選直接口服抗凝劑，按腎功能調(diào)劑量。溶栓治療需謹(jǐn)慎，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。治療策略的調(diào)整老年肺栓塞患者治療期間需加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測，預(yù)防出血、感染、心衰等并發(fā)癥。觀察出血傾向，保持病房清潔，積極治療心衰，控制液體入量。并發(fā)癥的預(yù)防和管理老年肺栓塞患者07指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議多學(xué)科協(xié)作模式急性肺栓塞診治需多學(xué)科協(xié)作。建立MDT團(tuán)隊(duì)，密切溝通，制定個性化方案。急診初步評估，呼吸心血管內(nèi)科診斷評估，影像介入輔助，重癥監(jiān)護(hù)治療危重患者。mdt模式必行通過MDT模式，可以充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性，改善患者的預(yù)后。確保患者得到全面、專業(yè)的治療，提升整體診療效率和質(zhì)量。提升診療效率患者教育與管理強(qiáng)化患者教育，涵蓋肺栓塞病因、癥狀、治療及注意事項(xiàng)?？鼓委熜璋磿r服藥，監(jiān)測INR，避維生素K食物。直接口服抗凝劑注意出血反應(yīng)，提升患者依從性和自我管理?？鼓委燀氈笇?dǎo)患者改善生活方式，如戒煙、適量運(yùn)動、控制體重、避免長時間久坐等，以降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。出院后患者需定期隨訪，檢查凝血功能、心電圖等，調(diào)整治療方案。生活方式調(diào)整基層培訓(xùn)強(qiáng)醫(yī)力基層培訓(xùn)關(guān)鍵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急性肺栓塞的早期識別和轉(zhuǎn)診中起著重要作用。應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們對急性肺栓塞的認(rèn)識和診斷能力，掌握基本的治療方法和轉(zhuǎn)診流程。遠(yuǎn)程會診促發(fā)展上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以定期組織基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，提供遠(yuǎn)程會診服務(wù)，幫助基層醫(yī)務(wù)人員解決臨床工作中遇到的問題。雙向轉(zhuǎn)診保暢通培訓(xùn)覆蓋臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層、抗凝治療原則。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，確保患者能夠得到及時、有效的治療。08總結(jié)與展望肺栓塞指南更新優(yōu)化易患因素深入認(rèn)識通過深入剖析易患因素，為預(yù)防肺栓塞提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；基于這些發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生能夠更有效地識別高危人群，從而采取針對性預(yù)防措施。01診斷策略優(yōu)化2025版指南在診斷策略上做出了全面且精細(xì)的優(yōu)化，顯著提升了肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性和及時性。這些改進(jìn)不僅減少了誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)分層細(xì)化對肺栓塞的危險(xiǎn)分層進(jìn)行了細(xì)化，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案。通過精準(zhǔn)的分層，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地評估患者的病情。治療方案調(diào)整在治療方案上進(jìn)行了重要的調(diào)整，更加注重藥物的選擇、治療時機(jī)和療程的優(yōu)化。同時，也充分考慮了特殊人群的治療需求，制定了更具針對性的治療方案。020304盡管指南為肺栓塞診治提供了科學(xué)指導(dǎo)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行中仍面臨挑戰(zhàn)，如資源有限、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)差異等，需通過培訓(xùn)、技術(shù)支持等措施提升執(zhí)行力?；鶎?/p>