2025年護師考試常態(tài)化測試方式試題及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，心電圖顯示V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高。首要的護理措施是：A.立即建立靜脈通道B.給予氧氣吸入（46L/min）C.協(xié)助患者絕對臥床休息D.準備除顫儀備用答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死患者首要護理措施是絕對臥床休息，減少心肌耗氧。建立靜脈通道、吸氧為后續(xù)措施，除顫用于室顫時。2.某新生兒出生后1分鐘Apgar評分3分，5分鐘評分5分，10分鐘評分7分。護士應重點觀察的并發(fā)癥是：A.新生兒肺炎B.新生兒敗血癥C.新生兒顱內(nèi)出血D.新生兒黃疸答案：C解析：重度窒息（1分鐘評分≤3分）易導致缺氧缺血性腦病，繼發(fā)顱內(nèi)出血，需重點監(jiān)測前囟張力、意識狀態(tài)及瞳孔變化。3.患者女性，45歲，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，服用甲巰咪唑治療2周后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛。最可能的原因是：A.上呼吸道感染B.藥物過敏反應C.粒細胞缺乏癥D.甲狀腺危象前驅癥狀答案：C解析：抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）最嚴重的不良反應是粒細胞缺乏（發(fā)生率0.3%0.6%），多發(fā)生在用藥后23個月內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛等感染癥狀。4.某糖尿病患者使用胰島素筆注射速效胰島素，正確的注射方法是：A.注射后立即拔出針頭B.注射部位選擇大腿外側（距腹股溝10cm以上）C.進針角度45°（肥胖者90°）D.注射前無需排氣（筆芯已預充）答案：B解析：速效胰島素需餐前1520分鐘注射，注射部位優(yōu)先選擇腹部（吸收最快），大腿外側需避開腹股溝10cm以上；進針角度根據(jù)皮下脂肪厚度，一般45°90°；注射前需排氣（即使預充筆芯），避免空氣栓塞；注射后需停留10秒再拔針，確保藥液完全注入。5.患者男性，32歲，因“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術，術后6小時主訴腹脹。最可能的原因是：A.低鉀血癥B.麻醉后腸麻痹C.腹腔內(nèi)出血D.二氧化碳氣腹殘留答案：D解析：腹腔鏡手術使用CO?建立氣腹，術后殘留氣體刺激膈肌可引起腹脹，通常2448小時自行吸收。腸麻痹多表現(xiàn)為肛門未排氣、腸鳴音減弱；低鉀血癥常伴肌無力、心律失常；腹腔內(nèi)出血會有腹痛、血壓下降等表現(xiàn)。6.早產(chǎn)兒（胎齡32周）出生后48小時，出現(xiàn)呼吸急促（65次/分）、呻吟、三凹征，血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是：A.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）B.濕肺C.胎糞吸入綜合征（MAS）D.新生兒肺炎答案：A解析：NRDS多見于早產(chǎn)兒（缺乏肺表面活性物質），生后26小時出現(xiàn)進行性呼吸困難，血氣顯示低氧血癥、高碳酸血癥。濕肺多見于足月兒，癥狀較輕；MAS有胎糞污染史；肺炎多有感染征象。7.患者女性，55歲，診斷為“類風濕關節(jié)炎”，長期服用甲氨蝶呤。護士應重點監(jiān)測的實驗室指標是：A.血常規(guī)+肝功能B.腎功能+電解質C.心肌酶譜+肌鈣蛋白D.凝血功能+D二聚體答案：A解析：甲氨蝶呤的主要不良反應是骨髓抑制（白細胞、血小板減少）和肝毒性（轉氨酶升高），需定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能（每48周一次）。8.某昏迷患者經(jīng)口氣管插管后，護士進行口腔護理時錯誤的操作是：A.使用開口器從臼齒處放入B.棉球濕度以不滴水為宜C.禁忌漱口（防止誤吸）D.擦洗順序：唇→頰→咬合面→舌面→硬腭答案：D解析：經(jīng)口氣管插管患者口腔護理順序應為：唇→兩側頰部→上齒外側→下齒外側→上齒內(nèi)側→下齒內(nèi)側→上齒咬合面→下齒咬合面→舌面→硬腭→咽部（僅清醒患者）。9.患者男性，70歲，診斷為“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期”，血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??32mmol/L。該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒失代償D.呼吸性酸中毒代償答案：A解析：pH＜7.35（酸中毒），PaCO?＞45mmHg（呼吸性因素），HCO??＞24mmol/L（代償性升高），但pH未恢復正常范圍（7.357.45），故為呼吸性酸中毒失代償。10.某產(chǎn)后3天的產(chǎn)婦，體溫38.5℃，乳房脹痛、局部紅腫，有壓痛性硬結。最可能的診斷是：A.產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎）B.急性乳腺炎C.上呼吸道感染D.乳汁淤積答案：B解析：急性乳腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后34周（初產(chǎn)婦多見），表現(xiàn)為乳房紅腫熱痛、發(fā)熱，局部硬結；乳汁淤積無發(fā)熱及紅腫；產(chǎn)褥感染以惡露異常、下腹痛為主。11.患者女性，60歲，因“腦梗死”右側肢體偏癱，護士指導其進行良肢位擺放時，錯誤的是：A.仰臥位：患側肩胛下墊軟枕（前伸）B.患側臥位：患側上肢前伸（與軀干呈90°）C.健側臥位：患側下肢屈髖屈膝（墊軟枕）D.坐位：雙足平放于地面（膝關節(jié)屈曲90°）答案：B解析：患側臥位時，患側上肢應前伸（與軀干呈100°120°），避免肩關節(jié)內(nèi)收；肩胛帶前伸，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，手指伸展。12.某糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)補液、胰島素治療后，出現(xiàn)心悸、手足抽搐。最可能的原因是：A.低血糖反應B.低鉀血癥C.低鈣血癥D.高鈉血癥答案：C解析：酸中毒糾正后，離子鈣減少（H?與Ca2?競爭結合白蛋白），易出現(xiàn)低鈣抽搐；低鉀血癥表現(xiàn)為肌無力、心律失常；低血糖有出汗、心悸但無抽搐。13.患者男性，40歲，因“肝硬化失代償期”入院，現(xiàn)出現(xiàn)撲翼樣震顫、晝睡夜醒。該患者的肝性腦病分期是：A.前驅期（Ⅰ期）B.昏迷前期（Ⅱ期）C.昏睡期（Ⅲ期）D.昏迷期（Ⅳ期）答案：B解析：Ⅱ期（昏迷前期）表現(xiàn)為意識錯亂、睡眠障礙（晝睡夜醒）、行為失常，有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進。14.新生兒藍光治療時，護士應重點觀察的不良反應是：A.腹瀉B.發(fā)熱C.皮疹D.青銅癥答案：A解析：藍光治療最常見的不良反應是腹瀉（光療分解產(chǎn)物刺激腸道），其次為發(fā)熱、皮疹；青銅癥多見于結合膽紅素升高者，較少見。15.患者女性，30歲，因“異位妊娠破裂”行急診手術，術后返回病房。護士首要的觀察內(nèi)容是：A.切口滲血情況B.生命體征（尤其是血壓）C.尿量（每小時≥30ml）D.腹痛程度答案：B解析：異位妊娠破裂術后需警惕腹腔內(nèi)再次出血，血壓是反映循環(huán)血量的關鍵指標，應每1530分鐘監(jiān)測一次。16.某急性胰腺炎患者經(jīng)治療后，護士判斷其病情好轉的標志是：A.血淀粉酶降至正常B.尿淀粉酶降至正常C.血清脂肪酶降至正常D.腹痛緩解、腸鳴音恢復答案：D解析：急性胰腺炎病情好轉的主要臨床標志是腹痛減輕、腸鳴音恢復（提示腸麻痹緩解）；淀粉酶、脂肪酶下降滯后于臨床癥狀改善。17.患者男性，50歲，診斷為“高血壓3級（極高危）”，血壓控制目標是：A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜150/90mmHg（合并糖尿?。〥.＜120/80mmHg（合并慢性腎?。┐鸢福築解析：2023年《中國高血壓防治指南》推薦：一般高血壓患者＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病、冠心病等高?；颊撸?30/80mmHg；≥65歲老年人可放寬至＜150/90mmHg（如能耐受可降至＜140/90mmHg）。18.某剖宮產(chǎn)術后6小時的產(chǎn)婦，護士指導其早期下床活動的主要目的是：A.促進惡露排出B.預防腸粘連C.減少切口疼痛D.增強食欲答案：B解析：術后早期活動（術后612小時可床上翻身，24小時后下床）主要目的是預防腸粘連、下肢深靜脈血栓形成，促進胃腸功能恢復。19.患者女性，25歲，診斷為“缺鐵性貧血”，口服鐵劑治療2周后復查血常規(guī)，網(wǎng)織紅細胞升高但血紅蛋白未明顯上升。護士應解釋的原因是：A.鐵劑吸收不良B.未同時補充維生素CC.網(wǎng)織紅細胞升高是有效標志（血紅蛋白24周開始上升）D.存在慢性失血未糾正答案：C解析：口服鐵劑后34天網(wǎng)織紅細胞開始上升（57天達高峰），2周后血紅蛋白開始上升（約1個月恢復正常），網(wǎng)織紅細胞升高是治療有效的早期指標。20.某急性左心衰竭患者，端坐位、呼吸急促（35次/分）、咳粉紅色泡沫痰。護士給予高流量吸氧（68L/min）時，濕化瓶內(nèi)加入20%30%乙醇的目的是：A.消毒濕化液B.降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力C.增加氧氣濕度D.減輕呼吸道刺激答案：B解析：乙醇可降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善通氣。21.患者男性，65歲，因“前列腺增生”行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP），術后6小時沖洗液顏色鮮紅。護士應采取的首要措施是：A.加快膀胱沖洗速度B.通知醫(yī)生C.監(jiān)測生命體征D.給予止血藥物答案：A解析：TURP術后膀胱沖洗的目的是防止血塊堵塞尿管，沖洗液顏色鮮紅提示出血較多，應首先加快沖洗速度（必要時用冰鹽水沖洗），同時通知醫(yī)生。22.某早產(chǎn)兒（體重1500g）入住NICU，護士進行暖箱護理時，錯誤的操作是：A.入箱前清潔皮膚（避免撲粉）B.箱溫設定3234℃（根據(jù)體重調整）C.每2小時測量體溫1次（穩(wěn)定后4小時1次）D.所有操作集中進行（減少開箱次數(shù)）答案：C解析：早產(chǎn)兒暖箱護理時，體溫穩(wěn)定后每4小時測量1次；體重＜2000g者，每2小時測量1次；體重＜1000g者，每1小時測量1次。23.患者女性，40歲，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，長期服用潑尼松（30mg/d）。護士應重點觀察的不良反應是：A.血糖升高B.骨質疏松C.感染D.以上都是答案：D解析：長期使用糖皮質激素（如潑尼松）的不良反應包括：代謝紊亂（高血糖、高血壓）、骨質疏松、感染（免疫抑制）、消化道潰瘍、庫欣綜合征等，需全面監(jiān)測。24.某患者因“有機磷農(nóng)藥中毒”入院，經(jīng)阿托品治療后出現(xiàn)瞳孔散大、皮膚干燥、顏面潮紅、心率120次/分。此時護士應判斷為：A.阿托品化B.阿托品中毒C.病情加重D.正常反應答案：A解析：阿托品化的指征是：瞳孔較前散大（不再縮小）、皮膚干燥無汗、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快（90100次/分）。阿托品中毒表現(xiàn)為瞳孔散大、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。25.患者男性，75歲，因“股骨頸骨折”行人工髖關節(jié)置換術，術后護士指導其功能鍛煉，錯誤的是：A.術后第1天：踝泵運動（主動背伸、跖屈）B.術后第3天：股四頭肌等長收縮（不引起關節(jié)活動）C.術后1周：扶拐下地行走（患肢完全負重）D.術后2周：屈髖練習（＜90°）答案：C解析：人工髖關節(jié)置換術后，患肢負重需根據(jù)手術方式（生物型/骨水泥型）決定，一般骨水泥型術后35天可部分負重，生物型需68周骨長入后逐步負重，過早完全負重易導致假體松動。26.某新生兒出生后2天，皮膚黃染（頭面部明顯），血清總膽紅素150μmol/L（正常＜221μmol/L）。最可能的原因是：A.生理性黃疸B.病理性黃疸C.母乳性黃疸D.新生兒溶血病答案：A解析：生理性黃疸足月兒生后23天出現(xiàn)，45天達高峰（＜221μmol/L），早產(chǎn)兒＜257μmol/L；病理性黃疸出現(xiàn)早（生后24小時內(nèi)）、進展快（每日上升＞85μmol/L）、程度重（足月兒＞221μmol/L）。27.患者女性，50歲，因“胃潰瘍”行胃大部切除術（畢Ⅱ式），術后3天出現(xiàn)右上腹劇痛、發(fā)熱、腹膜刺激征。最可能的并發(fā)癥是：A.十二指腸殘端破裂B.吻合口瘺C.腹腔感染D.腸梗阻答案：A解析：畢Ⅱ式胃大部切除術后，十二指腸殘端破裂多發(fā)生在術后36天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、腹膜刺激征，是最嚴重的并發(fā)癥。28.某糖尿病患者使用胰島素治療，出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗，測血糖2.8mmol/L。護士應立即采取的措施是：A.靜脈注射50%葡萄糖40mlB.口服15g葡萄糖（如糖果、果汁）C.皮下注射胰高血糖素D.靜脈滴注10%葡萄糖答案：B解析：低血糖處理原則：意識清醒者口服15g葡萄糖（如23塊方糖、150ml果汁）；意識障礙者靜脈注射50%葡萄糖4060ml。該患者意識清醒，首選口服。29.患者男性，30歲，因“破傷風”入院，護士在護理時錯誤的措施是：A.保持病室安靜（光線暗淡）B.操作集中進行（減少刺激）C.使用約束帶防止墜床D.鼻飼流質飲食（避免經(jīng)口喂食）答案：C解析：破傷風患者因肌肉強直痙攣，使用約束帶可能誘發(fā)抽搐，應使用床檔防止墜床；其他措施均為減少刺激、預防抽搐的關鍵。30.某產(chǎn)婦產(chǎn)后10天，血性惡露持續(xù)未凈（量多、有臭味）。最可能的原因是：A.子宮復舊不全B.胎盤殘留C.產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎）D.以上都是答案：D解析：正常惡露：血性惡露持續(xù)34天，漿液性惡露10天，白色惡露3周。血性惡露持續(xù)時間長、量多、有臭味提示子宮復舊不全、胎盤殘留或感染（需結合B超、血常規(guī)判斷）。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選、錯選均不得分）1.患者男性，60歲，診斷為“慢性肺源性心臟病急性加重期”，血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。正確的護理措施包括：A.持續(xù)低流量吸氧（12L/min）B.鼓勵患者用力咳嗽排痰C.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食D.記錄24小時出入量（限制入量）E.監(jiān)測電解質（尤其是血鉀）答案：ACE解析：Ⅱ型呼衰需低流量吸氧（防止CO?潴留加重）；用力咳嗽可能增加耗氧，應指導有效咳嗽或霧化吸入；肺心病患者多有營養(yǎng)不良，需高營養(yǎng)飲食；心衰時限制入量（但需結合尿量）；利尿劑易導致低鉀，需監(jiān)測。2.某新生兒發(fā)生低血糖（血糖＜2.2mmol/L），正確的處理措施包括：A.無癥狀者：喂養(yǎng)10%葡萄糖水（2ml/kg）B.有癥狀者：靜脈注射10%葡萄糖（2ml/kg）C.持續(xù)低血糖：加用氫化可的松D.監(jiān)測血糖（每30分鐘1次至穩(wěn)定）E.病因檢查（如先天性代謝?。┐鸢福篈BCDE解析：新生兒低血糖處理需根據(jù)癥狀程度，無癥狀者優(yōu)先喂養(yǎng)，有癥狀者靜脈給藥，持續(xù)低血糖需考慮激素治療并查找病因，同時密切監(jiān)測。3.患者女性，28歲，診斷為“葡萄胎”，行清宮術后。護士應告知的隨訪內(nèi)容包括：A.血βHCG測定（每周1次至正常，之后每月1次共6個月）B.婦科檢查（觀察子宮復舊、黃素囊腫消退）C.胸部X線或CT（排除肺轉移）D.嚴格避孕1年（首選避孕套）E.出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血及時就診答案：ABCDE解析：葡萄胎隨訪至少2年（2023年指南更新為1年），內(nèi)容包括HCG監(jiān)測、婦科檢查、影像學檢查、避孕指導及癥狀監(jiān)測。4.患者男性，45歲，因“急性膽囊炎”行膽囊切除術，術后放置腹腔引流管。護士觀察引流液時需警惕的情況包括：A.術后2小時引流量150ml（血性）B.術后6小時引流量300ml（膽汁樣）C.引流液渾濁伴絮狀物D.引流量突然減少（伴腹脹、腹痛）E.引流液為淡紅色血清樣答案：BCD解析：膽囊術后24小時內(nèi)血性引流液＜200ml為正常；膽汁樣引流液＞100ml提示膽瘺；渾濁液提示感染；引流量突然減少可能為堵管或包裹性積液；血清樣液多為滲液（正常）。5.某帕金森病患者服用左旋多巴，護士應告知的注意事項包括：A.與高蛋白飲食間隔12小時（避免競爭吸收）B.出現(xiàn)“開關現(xiàn)象”及時就醫(yī)（調整劑量）C.夜間睡前加服（改善晨僵）D.避免突然停藥（防止惡性綜合征）E.尿液變深褐色為正?，F(xiàn)象答案：ABCDE解析：左旋多巴與蛋白質競爭轉運，需間隔服用；“開關現(xiàn)象”是長期用藥的并發(fā)癥；睡前加服可改善晨起運動不能；突然停藥可能誘發(fā)神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征；藥物代謝產(chǎn)物可使尿液變深。6.患者女性，35歲，診斷為“先兆流產(chǎn)”，正確的護理措施包括：A.絕對臥床休息（取左側臥位）B.禁止性生活及陰道檢查C.觀察腹痛及陰道流血量D.遵醫(yī)囑使用黃體酮（肌內(nèi)注射）E.保持大便通暢（避免用力）答案：ABCDE解析：先兆流產(chǎn)需臥床、避免刺激，監(jiān)測癥狀變化，補充孕激素（如黃體酮），預防便秘（用力排便增加腹壓）。7.患者男性，70歲，診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ型砥冢保Ｒ姷淖o理問題包括：A.記憶受損（近期記憶障礙）B.語言溝通障礙（命名困難）C.生活自理能力缺陷（進食、穿衣困難）D.有受傷的危險（跌倒、走失）E.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）答案：ABCDE解析：中晚期AD患者表現(xiàn)為全面認知障礙、生活不能自理、行為異常（如漫游）、進食困難（吞咽障礙）等，需全面評估護理問題。8.某急性腎衰竭患者進入多尿期（尿量＞400ml/d），護士應重點觀察的內(nèi)容包括：A.尿量（每小時記錄）B.血電解質（低鉀、低鈉）C.血壓（脫水導致低血壓）D.腎功能（血肌酐、尿素氮）E.感染跡象（白細胞、體溫）答案：ABCDE解析：多尿期早期（尿量4002000ml/d）仍有氮質血癥，后期（尿量＞2000ml/d）易出現(xiàn)脫水、電解質紊亂（低鉀、低鈉），同時免疫力低下易感染，需監(jiān)測尿量、電解質、血壓、腎功能及感染指標。9.患者女性，50歲，因“乳腺癌”行改良根治術，術后患側上肢腫脹的預防措施包括：A.術后24小時內(nèi)：患側手部握拳、伸指運動B.避免在患側上肢測血壓、抽血C.睡眠時抬高患側上肢（高于心臟水平）D.使用彈力袖套（腫脹后佩戴）E.禁止患側上肢提重物（＞5kg）答案：ABCDE解析：乳腺癌術后上肢淋巴水腫需早期預防：術后24小時開始手、腕部活動，避免患側上肢受壓（測血壓、抽血），抬高上肢促進淋巴回流，避免負重，腫脹后使用彈力袖套。10.某兒童（5歲）診斷為“急性腎小球腎炎”，護士應告知家長的護理要點包括：A.急性期嚴格臥床休息23周（肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常）B.限制鈉鹽攝入（12g/d）至水腫消退C.記錄24小時尿量（警惕少尿、無尿）D.觀察有無頭痛、嘔吐（高血壓腦?。〦.預防感染（避免去人多場所）答案：ABCDE解析：急性腎炎護理重點：臥床休息、限鹽、監(jiān)測尿量及并發(fā)癥（高血壓腦病、急性腎衰、心衰），預防感染（感染可加重病情）。三、案例分析題（共2題，每題25分，共50分）（一）案例一：患者女性，65歲，因“反復胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫3天”入院。既往有“高血壓”病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”病史8年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP165/100mmHg，端坐位，呼吸急促，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左擴大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下3cm，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），空腹血糖8.9mmol/L，血肌酐145μmol/L（正常53106μmol/L），血鉀3.2mmol/L。心電圖：竇性心動過速，左心室肥大。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（8分）2.列出主要的護理診斷（至少5個）。（7分）3.針對該患者的水腫，提出具體的護理措施。（10分）答案：1.初步診斷：慢性心力衰竭（全心衰竭）急性加重；高血壓3級（極高危）；2型糖尿??；低鉀血癥；慢性腎功能不全（代償期）。診斷依據(jù)：心力衰竭：①癥狀：胸悶氣促10年（慢性心衰），加重伴雙下肢水腫（右心衰）、端坐呼吸（左心衰）；②體征：頸靜脈怒張、肝大壓痛（體循環(huán)淤血），雙肺濕啰音（肺循環(huán)淤血），心界擴大、心尖部雜音（左室擴大致二尖瓣關閉不全）；③BNP顯著升高（心衰標志物）。高血壓3級：BP165/100mmHg（收縮壓≥180或舒張壓≥110為3級），合并糖尿病、心衰（極高危）。糖尿?。河刑悄虿∈?，空腹血糖8.9mmol/L（＞7.0mmol/L）。低鉀血癥：血鉀3.2mmol/L（＜3.5mmol/L）。慢性腎衰：血肌酐145μmol/L（CKD2期，GFR6089ml/min）。2.主要護理診斷：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關活動無耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、急性肺水腫、高鉀血癥（補鉀后）、低血糖（降糖藥調整后）知識缺乏：缺乏高血壓、糖尿病及心衰自我管理知識營養(yǎng)失調：低于/高于機體需要量與糖尿病飲食控制不佳有關（任選5個）3.水腫的護理措施：休息與體位：取半臥位或端坐位（減少回心血量），雙下肢抬高（促進靜脈回流），臥床時協(xié)助翻身（預防壓瘡）。飲食管理：①限鈉：＜2g/d（避免腌制品、醬菜）；②限水：入量=前1日尿量+500ml（約15002000ml/d）；③優(yōu)質蛋白（0.81.0g/kg/d），避免高蛋白加重腎負擔；④補充含鉀食物（如香蕉、橙子），但需監(jiān)測血鉀（目前低鉀，可適當增加）。病情觀察：①記錄24小時出入量（尿量＜30ml/h及時報告）；②每日同一時間、同一部位測量體重（晨起空腹、排尿后）；③觀察水腫變化（皮膚彈性、有無壓瘡）。用藥護理：①利尿劑（如呋塞米）：監(jiān)測尿量、血鉀（補鉀后復查），避免夜間使用（影響睡眠）；②血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：監(jiān)測血壓、血肌酐（升高＞30%需停藥）；③螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）：避免與補鉀同時使用，防高鉀。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床，避免摩擦、抓撓，水腫部位用軟枕墊高，有破損及時處理。（二）案例二：患兒男性，3歲，因“發(fā)熱3天，皮疹1天”入院。3天前無誘因發(fā)熱（T39.5℃），伴咳嗽、流涕、流淚，自行服用“布洛芬”體溫可暫降。1天前耳后、發(fā)際出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐