2025主管護師(中級)?？键c試卷含答案詳解(綜合題)一、綜合案例分析題（共5題，每題20分，總分100分）案例1：急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克患者的護理患者男性，65歲，因“持續(xù)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴大汗、惡心”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。入院時查體：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP85/50mmHg（右上肢）；意識清楚，面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺底可聞及細濕啰音；心界不大，心音低鈍，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖示：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）89U/L（正常＜25U/L）。入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通路，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死、心源性休克”。問題：1.該患者目前最首要的護理問題是什么？請列出判斷依據(jù)。2.急性期需立即采取的關(guān)鍵護理措施有哪些？3.如何評估心源性休克是否得到改善？4.若患者擬行溶栓治療，需重點觀察哪些并發(fā)癥？答案及解析：1.最首要的護理問題：心輸出量減少與心肌廣泛壞死、收縮力下降導(dǎo)致泵功能衰竭有關(guān)。依據(jù)：①血壓降低（85/50mmHg）；②皮膚濕冷（外周灌注不足）；③心率增快（代償性心率加快）；④雙肺底濕啰音（肺淤血，提示左心衰竭）。2.關(guān)鍵護理措施：①絕對臥床休息：減少心肌耗氧量，取平臥位或中凹位（頭胸部抬高20°，下肢抬高30°），以增加回心血量。②持續(xù)心電監(jiān)護：監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，重點觀察室性心律失常（如室早、室速）及ST段動態(tài)變化。③糾正休克：快速補液（生理鹽水或右旋糖酐），維持收縮壓≥90mmHg；若補液后血壓仍低，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素），從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。④氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（46L/min），維持SpO?≥95%；若出現(xiàn)呼吸衰竭，需準(zhǔn)備無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。⑤鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡35mg靜脈注射（緩慢推注），緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧。⑥控制血糖：監(jiān)測指尖血糖（每2小時1次），靜脈輸注胰島素（目標(biāo)血糖7.810.0mmol/L），避免高血糖加重心肌損傷。3.休克改善的評估指標(biāo)：①血壓回升（收縮壓≥90mmHg，脈壓≥30mmHg）；②心率減慢（降至100次/分以下且節(jié)律整齊）；③皮膚溫暖干燥，甲床、口唇發(fā)紺減輕；④尿量增加（≥0.5mL/kg/h，即每小時≥30mL）；⑤意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)（無煩躁或淡漠）；⑥乳酸水平下降（血乳酸＜2mmol/L）。4.溶栓治療的并發(fā)癥觀察：①出血：重點觀察皮膚黏膜（有無瘀斑、注射部位滲血）、牙齦、鼻腔；消化道出血（嘔血、黑便）；顱內(nèi)出血（頭痛、意識障礙、瞳孔不等大）。每2小時監(jiān)測一次生命體征，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（APTT、纖維蛋白原）。②再灌注心律失常：溶栓后2小時內(nèi)易出現(xiàn)加速性室性自主心律、室速等，需持續(xù)心電監(jiān)護，備好除顫儀及抗心律失常藥物（如胺碘酮）。③過敏反應(yīng)（僅鏈激酶/尿激酶可能發(fā)生）：表現(xiàn)為皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，需立即停藥并給予抗過敏治療（如地塞米松）。案例2：胃癌術(shù)后腸瘺患者的護理患者女性，52歲，因“胃癌根治術(shù)后第7天，發(fā)熱伴腹腔引流液增多”入院。手術(shù)方式為遠端胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式吻合），術(shù)后第3天肛門排氣，開始進流質(zhì)飲食；術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），伴上腹部持續(xù)性脹痛，腹腔引流管引出黃色渾濁液體約300mL/日（術(shù)前日引流量約50mL），引流液淀粉酶680U/L（正常＜100U/L）。查體：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；腹膨隆，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±）；腸鳴音減弱（12次/分）。腹部CT提示：吻合口周圍積液，可見氣體影。診斷為“胃術(shù)后吻合口瘺（腸瘺）”。問題：1.該患者腸瘺的早期識別依據(jù)有哪些？2.非手術(shù)治療期間的護理重點是什么？3.腸外營養(yǎng)（PN）支持的護理要點包括哪些？4.如何預(yù)防腹腔感染進一步加重？答案及解析：1.腸瘺早期識別依據(jù)：①術(shù)后引流液性狀改變：由淡血性轉(zhuǎn)為渾濁、膿性或含消化液（如黃色膽汁樣、糞臭味）；②引流液量突然增加（＞100mL/日）；③伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腸鳴音減弱；④輔助檢查：引流液淀粉酶升高（提示消化液漏出），CT顯示吻合口周圍積液/積氣。2.非手術(shù)治療護理重點：①禁食、胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓（負壓46kPa），減少消化液分泌及漏出量，觀察胃液顏色、量（每日記錄引流量）。②瘺口護理：保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，用生理鹽水清洗后涂抹氧化鋅軟膏或皮膚保護膜（防止消化液腐蝕皮膚）；若瘺口較大，可使用負壓吸引裝置（低負壓125200mmHg），及時清除漏出液，促進瘺口愈合。③控制感染：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑），覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；定期留取引流液、血液做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整用藥。④維持水、電解質(zhì)平衡：監(jiān)測24小時出入量（包括胃腸減壓量、腹腔引流量、尿量），每日檢測血電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）、血氣分析，及時補充丟失的液體及電解質(zhì)（如低鉀時靜脈補鉀，濃度≤0.3%）。3.腸外營養(yǎng)護理要點：①導(dǎo)管護理：中心靜脈導(dǎo)管（PICC或CVC）需嚴格無菌操作，每日換藥（使用透明敷貼，注明置管日期），觀察穿刺點有無紅腫、滲液；避免經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血或測壓。②營養(yǎng)液輸注：使用輸液泵勻速輸注（1224小時輸完），避免速度過快導(dǎo)致高血糖或速度過慢引發(fā)低血糖；若需中斷輸注（如更換輸液袋），時間不超過30分鐘，防止細菌滋生。③代謝監(jiān)測：每日檢測血糖（目標(biāo)710mmol/L），若＞11.1mmol/L，遵醫(yī)囑加用胰島素；每周檢測肝功能（ALT、AST）、血脂（甘油三酯＜4.5mmol/L）、血清蛋白（ALB≥30g/L）。④并發(fā)癥預(yù)防：觀察有無發(fā)熱（排除導(dǎo)管相關(guān)感染）、心悸（低血糖）、口渴多尿（高血糖）；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞38.5℃），立即拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。4.預(yù)防腹腔感染加重措施：①體位護理：取半臥位（床頭抬高3045°），利用重力使漏出液積聚于盆腔（減少膈下感染風(fēng)險），同時利于呼吸及引流。②規(guī)范引流管管理：保持腹腔引流管通暢，避免折疊、受壓；定期擠壓引流管（每2小時1次），觀察引流液顏色、量、性狀（若引流量突然減少，警惕堵管或瘺口閉合）。③環(huán)境與手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行無菌操作（如更換引流袋時戴無菌手套），接觸患者前后洗手（或使用速干手消毒劑）；限制陪護人員，減少交叉感染風(fēng)險。案例3：重度子癇前期孕婦的護理孕婦女性，28歲，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周首次產(chǎn)檢血壓110/70mmHg，孕28周血壓135/85mmHg（尿蛋白陰性），孕32周血壓150/95mmHg（尿蛋白+），未規(guī)律產(chǎn)檢。入院查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP165/110mmHg；顏面部及雙下肢水腫（+++）；心肺聽診無異常；宮高32cm，腹圍98cm，胎心率145次/分（規(guī)律）；雙下肢膝反射亢進（+++）。輔助檢查：尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量5.2g；血肌酐112μmol/L（正常＜97μmol/L），血小板98×10?/L（正常100300×10?/L）；眼底檢查示視網(wǎng)膜小動脈痙攣（A:V=1:2）。診斷為“重度子癇前期”。問題：1.該患者診斷為“重度子癇前期”的依據(jù)是什么？2.硫酸鎂治療期間需重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？3.終止妊娠的指征有哪些？4.產(chǎn)后2448小時需重點觀察的內(nèi)容是什么？答案及解析：1.重度子癇前期診斷依據(jù)（滿足以下任意1項）：①收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；②24小時尿蛋白定量≥5.0g（或隨機尿蛋白≥+++）；③血肌酐升高（＞97μmol/L）；④血小板減少（＜100×10?/L）；⑤持續(xù)性頭痛或視覺障礙（視物模糊）；⑥眼底視網(wǎng)膜小動脈痙攣（A:V≤1:2）。2.硫酸鎂治療監(jiān)測指標(biāo)：①治療濃度：血清鎂離子濃度需維持在1.83.0mmol/L（治療有效濃度），＞3.5mmol/L時可出現(xiàn)中毒反應(yīng)。②中毒表現(xiàn)（需每2小時評估1次）：膝反射減弱或消失（最早出現(xiàn)的中毒信號）；呼吸頻率＜16次/分（鎂離子抑制呼吸中樞）；尿量＜25mL/h或＜600mL/24h（鎂離子經(jīng)腎排泄，少尿易致蓄積）。③備用解毒劑：10%葡萄糖酸鈣10mL（出現(xiàn)中毒時立即靜脈注射，510分鐘推完）。3.終止妊娠指征：①孕婦指征：血壓持續(xù)升高（≥160/110mmHg）經(jīng)治療無改善；子癇發(fā)作；胎盤早剝；血小板持續(xù)下降（＜50×10?/L）；血肌酐≥265.2μmol/L或肝酶顯著升高（ALT/AST≥2倍正常值）。②胎兒指征：胎兒窘迫（胎心率＜110次/分或＞160次/分，NST無反應(yīng)型）；超聲提示胎兒生長受限（EFW＜第10百分位）；羊水過少（AFI≤5cm）。③孕周≥34周（該患者孕34?2周，已達終止妊娠時機）。4.產(chǎn)后2448小時觀察重點：①血壓監(jiān)測：每4小時測量1次（產(chǎn)后仍有發(fā)生子癇的風(fēng)險），若血壓≥160/110mmHg，需繼續(xù)使用降壓藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平）。②子宮收縮及出血：觀察宮底高度（正常平臍或臍下1指）、陰道出血量（＞500mL為產(chǎn)后出血），按摩子宮促進收縮（避免過度按壓）。③尿量及腎功能：記錄24小時尿量（＜400mL為少尿），復(fù)查血肌酐、尿素氮（評估腎功能恢復(fù)情況）。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無頭痛、頭暈、視物模糊（警惕產(chǎn)后子癇或HELLP綜合征）。案例4：新生兒重度窒息復(fù)蘇及并發(fā)癥觀察患兒，男，胎齡39?1周，因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)娩出。出生時無呼吸，全身皮膚青紫，心率60次/分，對刺激無反應(yīng)，肌張力松弛。Apgar評分：1分鐘3分（心率1分，呼吸0分，肌張力0分，反射0分，膚色1分），5分鐘5分，10分鐘7分。問題：1.新生兒窒息復(fù)蘇的ABCDE步驟具體內(nèi)容是什么？2.胸外按壓的正確操作方法（包括位置、深度、頻率、與正壓通氣的配合）？3.腎上腺素使用的指征及給藥途徑是什么？4.復(fù)蘇后需重點觀察哪些并發(fā)癥？答案及解析：1.ABCDE復(fù)蘇步驟：A（Airway，開放氣道）：新生兒娩出后立即置于輻射保暖臺（3738℃），擺“鼻吸氣位”（頸部輕度仰伸），用吸球或吸引器清理口、鼻、咽部黏液（先口后鼻，負壓≤100mmHg，時間＜10秒）。B（Breathing，正壓通氣）：若無呼吸或喘息樣呼吸，或心率＜100次/分，立即給予正壓通氣（氣囊面罩，氧濃度初始100%，頻率4060次/分，壓力2030cmH?O，可見胸廓起伏為有效）。C（Circulation，胸外按壓）：正壓通氣30秒后，若心率仍＜60次/分，開始胸外按壓。D（Drugs，藥物治療）：胸外按壓+正壓通氣30秒后，心率仍＜60次/分，給予腎上腺素。E（Evaluation，評估）：每30秒評估心率、呼吸、肌張力，決定下一步操作。2.胸外按壓操作方法：位置：胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方）；手法：雙拇指法（更推薦，雙手環(huán)繞胸廓，雙拇指按壓胸骨）或雙指法（一手固定頭部，另一手示指、中指按壓）；深度：胸廓前后徑的1/3（約1.52cm）；頻率：120次/分（按壓:通氣=3:1，即90次按壓+30次通氣/分鐘）；配合：按壓與正壓通氣需同步，避免同時進行（按壓時暫停通氣）。3.腎上腺素使用指征及途徑：指征：正壓通氣+胸外按壓30秒后，心率仍＜60次/分。途徑：首選臍靜脈給藥（1:10000腎上腺素0.10.3mL/kg）；若靜脈通路未建立，可氣管內(nèi)給藥（劑量0.31.0mL/kg，需用生理鹽水稀釋至12mL）。4.復(fù)蘇后并發(fā)癥觀察：①神經(jīng)系統(tǒng)：有無嗜睡、易激惹、抽搐（提示缺氧缺血性腦病）；前囟是否隆起（警惕顱內(nèi)出血）。②呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率（＞60次/分為呼吸增快）、節(jié)律（有無呼吸暫停），聽診有無濕啰音（吸入性肺炎）。③循環(huán)系統(tǒng)：心率（＜100次/分或＞160次/分）、血壓（足月兒收縮壓＜50mmHg提示低血壓），觀察皮膚顏色（有無發(fā)紺、蒼白）。④泌尿系統(tǒng)：記錄尿量（＜1mL/kg/h為少尿），查尿常規(guī)（有無蛋白、紅細胞，提示急性腎損傷）。⑤代謝系統(tǒng)：監(jiān)測血糖（＜2.2mmol/L為低血糖，需靜脈輸注葡萄糖）、血鈣（＜1.75mmol/L為低鈣血癥，表現(xiàn)為抽搐）。案例5：ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染暴發(fā)的處理某三甲醫(yī)院ICU近3天內(nèi)先后出現(xiàn)3例同源性MRSA感染患者：患者A（呼吸機相關(guān)性肺炎）、患者B（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、患者C（手術(shù)切口感染）。經(jīng)病原學(xué)檢測，3株MRSA的脈沖場凝膠電泳（PFGE）圖譜一致，確診為醫(yī)院感染暴發(fā)。問題：1.醫(yī)院感染暴發(fā)的定義是什么？2.應(yīng)立即采取的控制措施有哪些？3.醫(yī)務(wù)人員接觸患者時的防護要點是什么？4.環(huán)境清潔消毒的具體方法是什么？答案及解析：1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象（《醫(yī)院感染管理辦法》）。2.控制措施：①隔離患者：將3例患者集中安置于單獨病房（或用屏風(fēng)隔開），掛“接觸隔離”標(biāo)識；限制探視（僅必要人員進入，探視者需穿隔離衣、戴手套）。②加強病原學(xué)監(jiān)測：對ICU所有患者（包括其他住院患者）進行鼻前庭、咽拭子MRSA篩查（每3天1次），明確感染/定植范圍；對醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、護工）進行手、鼻腔拭子采樣，排查帶菌者。③切斷傳播途徑：暫停新患者收入ICU（直至暴發(fā)控制）；規(guī)范醫(yī)療操作（如氣管插管、中心靜脈置管時嚴格無