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附件2職業(yè)病診斷機構備案變更表備案單位（公章）：備案日期：機構名稱機構地址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼通信地址職務/職稱執(zhí)業(yè)情況是否繼續(xù)開展職業(yè)病診斷工作是（）否（）變更日期年月日變更事項項目變更前變更后機構名稱機構地址法定代表人或負責人診斷類別1.職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。ǎ?.職業(yè)性皮膚病（）3.職業(yè)性眼?。ǎ?.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病（）5.職業(yè)性化學中毒（）6.物理因素所致職業(yè)?。ǎ?.職業(yè)性放射性疾病（）8.職業(yè)性傳染?。ǎ?.職業(yè)性腫瘤（）10.其他職業(yè)?。ǎ?.職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。ǎ?.職業(yè)性皮膚?。ǎ?.職業(yè)性眼?。ǎ?.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。ǎ?.職業(yè)性化學中毒（）6.物理因素所致職業(yè)?。ǎ?.職業(yè)性放射性疾病（）8.職業(yè)性傳染?。ǎ?.職業(yè)性腫瘤（）10.其他職業(yè)?。ǎ┢渌马椝劫Y料1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及副本（復印件）；2.增加職業(yè)病診斷類別和項目的，提供具備開展職業(yè)病診斷工作場所、專業(yè)技術人員和儀器設備等條件的詳細說明資料。本單位承諾：上述資料真實、準確、合法；具備開展職業(yè)病診斷工作的條件和能力；嚴格按照職業(yè)病診斷有關法律法規(guī)及標準規(guī)范開展職業(yè)病診斷活動，認真履行職業(yè)病診斷機構職責，主動接受監(jiān)督管理；若保證事項與事實不符，愿承擔由此產生的一切法律責任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）

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