命名性失語的病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（意識(shí)清，合作）可靠程度：可靠二、主訴言語表達(dá)中找詞困難伴記憶力減退[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)言語表達(dá)時(shí)找詞困難，表現(xiàn)為說話過程中頻繁停頓，試圖尋找合適的詞匯來表達(dá)自己的想法，但常常不能準(zhǔn)確說出物體的名稱，如看到“蘋果”，知道是可以吃的水果，但無法說出“蘋果”這個(gè)詞，而用“那個(gè)吃的東西”來替代。同時(shí)，患者家屬發(fā)現(xiàn)其記憶力有所減退，主要為近期記憶力下降，如剛說過的話、做過的事很快就忘記，經(jīng)常丟失物品，忘記約會(huì)等。隨著時(shí)間推移，上述癥狀逐漸加重。近[具體時(shí)間段]來，患者命名困難更加明顯，在交流中需要借助手勢、描述物品的用途等方式來表達(dá)自己的意思，與人溝通變得較為吃力。記憶力減退也影響到了患者的日常生活，如不能獨(dú)立完成熟悉的家務(wù)，外出時(shí)容易迷路?；颊咦园l(fā)病以來，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、無力，無抽搐、意識(shí)障礙等不適。精神狀態(tài)一般，睡眠可，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生長于本地，無外地長期居住史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。從事[具體職業(yè)]工作，工作環(huán)境良好。適齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（三）頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（四）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）腹部腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。（六）四肢脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。脊柱無畸形，生理彎曲存在，棘突無壓痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.高級(jí)神經(jīng)功能-意識(shí)：清楚，對(duì)答切題，但言語表達(dá)時(shí)有找詞困難。-定向力：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向基本正常，但在描述具體日期和地點(diǎn)時(shí)偶有不準(zhǔn)確。-記憶力：近期記憶力明顯減退，如不能回憶起當(dāng)天早餐吃了什么；遠(yuǎn)期記憶力尚可，能回憶起童年的一些重要事件。-計(jì)算力：計(jì)算能力下降，如簡單的加減法運(yùn)算（10-7、2+5）需要較長時(shí)間思考且可能出現(xiàn)錯(cuò)誤。-語言功能：自發(fā)語言流利，但有大量的語義性錯(cuò)語和找詞困難，命名障礙明顯，如出示常見物品（如杯子、鑰匙、手表等），患者不能正確命名，多以描述物品功能來替代。聽理解正常，能理解簡單和復(fù)雜的指令。復(fù)述正常，能準(zhǔn)確復(fù)述檢查者所說的句子。閱讀和書寫能力基本正常，但在書寫中涉及到物體名稱時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。2.腦神經(jīng)-嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。-視神經(jīng)：視力、視野粗測正常，眼底檢查未見明顯異常。-動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，瞳孔對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常。-三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射正常。-面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱，閉眼有力，鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮、吹口哨無漏氣。-位聽神經(jīng)：聽力粗測正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。-舌咽、迷走神經(jīng)：腭垂居中，咽反射正常，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳。-副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌肌力正常。-舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及纖顫。3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)-肌力：四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)對(duì)稱。-肌張力：正常，無增高或減低。-肌容積：四肢肌肉無萎縮。-共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替動(dòng)作正常，閉目難立征陰性。4.感覺系統(tǒng)-淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺雙側(cè)對(duì)稱正常。-深感覺：位置覺、振動(dòng)覺正常。-復(fù)合感覺：皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺正常。5.反射-淺反射：腹壁反射、提睪反射正常。-深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)對(duì)稱。-病理反射：雙側(cè)巴氏征、Chaddock征、Oppenheim征陰性。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，均正常。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，均正常。4.甲狀腺功能：甲狀腺激素水平正常，促甲狀腺激素2.5mIU/L。5.梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體：陰性。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)形態(tài)、大小正常，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。2.頭顱MRI：T1WI、T2WI及Flair序列顯示雙側(cè)顳葉海馬、顳中回、顳下回等部位未見明顯異常信號(hào)影，但在右側(cè)顳枕交界區(qū)可見輕度腦萎縮表現(xiàn)，腦溝稍增寬，腦回稍變窄。磁共振血管造影（MRA）顯示顱內(nèi)血管未見明顯狹窄、畸形及異常血管團(tuán)。（三）神經(jīng)心理學(xué)測試1.簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：總分22分，其中定向力5分（滿分10分），記憶力3分（滿分6分），注意力和計(jì)算力2分（滿分5分），回憶能力1分（滿分3分），語言能力6分（滿分9分），視空間能力5分（滿分5分）。提示存在輕度認(rèn)知功能障礙。2.波士頓命名測驗(yàn)（BNT）：得分12分（滿分60分），嚴(yán)重低于正常水平，提示命名障礙明顯。3.漢語失語成套測驗(yàn)（ABC）：自發(fā)語言流利，但有大量找詞困難和語義性錯(cuò)語，命名得分10分（滿分100分），聽理解得分90分（滿分100分），復(fù)述得分95分（滿分100分），閱讀得分85分（滿分100分），書寫得分80分（滿分100分）。符合命名性失語的表現(xiàn)。九、初步診斷1.命名性失語2.輕度認(rèn)知功能障礙十、診斷依據(jù)1.癥狀：患者以言語表達(dá)中找詞困難為主要表現(xiàn)，伴有近期記憶力減退，且癥狀逐漸加重，符合命名性失語及認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)。2.體征：神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示高級(jí)神經(jīng)功能中語言功能存在命名障礙，計(jì)算力、記憶力減退，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。3.輔助檢查：神經(jīng)心理學(xué)測試顯示存在命名障礙及輕度認(rèn)知功能障礙；頭顱MRI提示右側(cè)顳枕交界區(qū)輕度腦萎縮，支持命名性失語的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查排除了其他可能導(dǎo)致類似癥狀的全身性疾病。十一、鑒別診斷1.運(yùn)動(dòng)性失語：主要表現(xiàn)為言語表達(dá)不流利，呈非流利型語言，說話費(fèi)力，語量少，可伴有發(fā)音障礙，但聽理解相對(duì)較好。該患者自發(fā)語言流利，主要為找詞困難和命名障礙，故可與之鑒別。2.感覺性失語：患者聽理解嚴(yán)重障礙，不能理解他人的言語，雖能流利說話，但內(nèi)容雜亂無章，缺乏實(shí)際意義。此患者聽理解正常，可排除感覺性失語。3.阿爾茨海默?。憾嘁赃M(jìn)行性認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)，除了記憶力減退外，還可出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)等多種認(rèn)知障礙，且病情逐漸進(jìn)展加重。該患者目前以命名障礙和輕度記憶力減退為主，頭顱MRI未見典型的阿爾茨海默病腦萎縮表現(xiàn)（如雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、海馬萎縮等），故暫不考慮，但需密切隨訪觀察病情變化。4.腦血管?。杭毙云鸩〉哪X血管病可導(dǎo)致失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，但患者無急性起病的病史，頭顱CT和MRI未發(fā)現(xiàn)明顯的腦血管病變征象，故可排除。十二、診療計(jì)劃（一）治療方案1.藥物治療-改善認(rèn)知功能藥物：給予鹽酸多奈哌齊片5mg，每晚一次口服，以增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)的功能，改善認(rèn)知和語言功能。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B?片10mg，每日三次口服；維生素B??片0.5mg，每日三次口服，以營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。2.康復(fù)治療-語言康復(fù)訓(xùn)練：安排專業(yè)的語言治療師對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的語言康復(fù)訓(xùn)練，包括命名訓(xùn)練、詞匯擴(kuò)展訓(xùn)練、句子表達(dá)訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練1-2小時(shí)，每周訓(xùn)練5天。-認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：通過記憶訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等方法，改善患者的認(rèn)知功能。可采用數(shù)字游戲、記憶卡片等方式進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30-60分鐘，每周訓(xùn)練3-5次。（二）進(jìn)一步檢查1.定期復(fù)查頭顱MRI，觀察腦萎縮的進(jìn)展情況。2.監(jiān)測血常規(guī)、生化等指標(biāo)，了解藥物治療的安全性和患者的身體狀況。（三）護(hù)理措施1.加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者做好日常生活起居，保證患者的安全，避免發(fā)生跌倒、走失等意外事件。2.鼓勵(lì)患者多與他人交流，創(chuàng)造良好的語言交流環(huán)境，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。3.給予患者心理支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因語言障礙和認(rèn)知功能減退而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。十三、病程記錄（一）第1天患者今日入院，完善各項(xiàng)檢查?；颊呱裰厩宄窨?，但言語表達(dá)時(shí)找詞困難明顯，交流較費(fèi)力。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查如上述記錄。已給予鹽酸多奈哌齊片、維生素B?片、維生素B??片口服治療，并安排了語言康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。向患者及家屬詳細(xì)交代了病情及治療方案，患者及家屬表示理解并配合治療。（二）第3天患者一般情況可，未訴特殊不適。語言康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練按計(jì)劃進(jìn)行，患者在訓(xùn)練中表現(xiàn)出一定的積極性，但命名困難仍較突出。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，結(jié)果均正常。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。（三）第7天患者經(jīng)過一周的治療和康復(fù)訓(xùn)練，自覺言語表達(dá)較前略有改善，找詞困難的情況有所減輕。神經(jīng)心理學(xué)測試顯示命名能力較入院時(shí)略有提高，波士頓命名測驗(yàn)得分提高至15分。繼續(xù)目前治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度。（四）第14天患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，在日常生活交流中找詞困難明顯減少，能夠較準(zhǔn)確地說出一些常見物品的名稱