老年人泌尿系統(tǒng)疾病概述第1頁，共30頁。（優(yōu)選）老年人泌尿系統(tǒng)疾病概述第2頁，共30頁。第二節(jié)正常人泌尿系統(tǒng)解剖生理特點⒈正常人兩側腎臟共計約200萬個腎單位；⒉腎單位由腎小體和腎小管組成；⒊在胚胎發(fā)育上，腎小球由內胚層的背主動脈形成，腎小管和腎小囊由中胚層的生腎索形成，集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道則由外胚層的輸尿管芽形成；由于泌尿系統(tǒng)是由三個胚層演化來的復雜管道，彼此的正確對接是保證功能正常的先決條件。⒋腎單位是腎臟發(fā)揮功能的基本單位；第3頁，共30頁。⒌腎臟有三大主要功能：⑴對體內毒物或代謝廢物的排泄功能；⑵對體內環(huán)境的穩(wěn)定功能（主要是對水、電解質、酸堿度等內環(huán)境的動態(tài)穩(wěn)定和調節(jié)功能）；⑶內分泌功能（腎臟內分泌激素有腎素-血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)、緩激肽系統(tǒng)、EPO、活性VitD3等）；這些內分泌激素對腎臟局部血流的精細調節(jié)、對紅細胞的生成調節(jié)、對鈣磷代謝的調節(jié)有著十分重要的作用。第4頁，共30頁。第三節(jié)老年人泌尿系統(tǒng)解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降至180~200克）；⒉腎組織體積減少（這種老年性腎組織體積減少主要發(fā)生在腎皮質）；⒊腎小球發(fā)生自發(fā)性硬化的比率增加（80歲時，硬化的腎小球比率可接近20%）；⒋腎小球毛細血管濾過屏障面積顯著減少（系由腎小球毛細血管叢分支減少、腎小球系膜細胞數(shù)增加而臟層上皮細胞數(shù)減少所致）；第5頁，共30頁。⒌近曲小管上皮細胞萎縮、數(shù)目減少、脂肪變性；細胞內線粒體數(shù)目減少、形態(tài)不規(guī)則，基膜增厚；⒍遠曲小管常出現(xiàn)一些由于囊性擴張而形成的憩室或小囊腫；⒎腎臟內較大的動脈壁可有硬化；⒏皮質曲，部分腎小球毛細血管叢因玻璃樣變而荒廢，相應的腎小球前動脈則萎縮、血流減少、甚至完全閉塞。第6頁，共30頁。⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），主要是由于腎皮質腎小球毛細血管網(wǎng)減少所致并非血管痙攣；⒑40歲以后，隨著年齡的遞增，腎小球濾過率也以8ml/［（2）/10年］的速度遞減；但由于肌肉容積也逐漸減少，肌酐產生速度減低，故Ccr濃度一般不增高。第7頁，共30頁。第四節(jié)老年人急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因導致的腎功能急驟喪失；由于老年人ARF有其獨特之處，應予特別關注。第8頁，共30頁。【老年人ARF的易患性】

許多研究證實，在受到同樣程度的損傷時，老年人比青年人更容易發(fā)生ARF；其原因可能是：⑴腎臟本身的老年性變化，使得其腎臟功能的儲備系數(shù)下降；⑵系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、腫瘤、高血壓病等），可直接或間接損傷腎臟，使得其腎臟功能的儲備系數(shù)下降；在外加損傷因素的刺激下易發(fā)生ARF。第9頁，共30頁。【病因】⒈腎前性：任何原因引起的低血容量、低血壓導致腎血流量急劇減少，均可導致腎前性ARF；⒉腎性：⑴10%~20%老年腎性ARF由腎小球疾病所致；⑵各種腎毒性物質致急性腎小管壞死；⑶感染（如流行性出血熱）；⑷間質性腎炎、腎盂腎炎及腎血管疾病均可導致老年腎性ARF。第10頁，共30頁。⒊腎后性：老年人前列腺肥大、泌尿系結石、泌尿系腫瘤等疾病發(fā)病率增高，容易造成尿路梗阻而發(fā)生梗阻性ARF；其發(fā)生率約占老年ARF病人的8%~38%；第11頁，共30頁?！九R床經過及預后】⑴老年人急性腎小管壞死所致ARF的臨床表現(xiàn)及病程經過與其他年齡組相仿；⑵但其病情較重，少尿期較長（約2周左右），腎功能不易恢復完全且恢復過程緩慢；⑶由腎小球疾病所致的老年性ARF預后更差（死亡率高達70%以上）；⑷與修復有關的多種生長因子的表達不足可能是影響老年人ARF預后的重要因素。第12頁，共30頁。【防治】㈠在有腎臟缺血而未發(fā)生ARF的患者，應積極治療，防止急性腎小管壞死的發(fā)生；㈡可選用能量支持劑、抗氧化劑，同時積極糾正各種循環(huán)和代謝紊亂。應盡量避免使用腎毒性藥物；㈢一旦出現(xiàn)ARF應積極合理地進行透析治療；同時加強對原發(fā)病因和并發(fā)癥的處理；保證營養(yǎng)供應。第13頁，共30頁。第五節(jié)老年人慢性腎功能衰竭【發(fā)病率和病因】

老年人CRF發(fā)病率要高于青壯年人；在老年人，糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓腎動脈硬化癥、梗阻性腎病、淀粉樣變性、腫瘤等繼發(fā)性腎臟病，以及先天性和腎切除所致的獨腎等病因所致的CRF發(fā)生率顯著增加，而慢性腎炎所致的CRF發(fā)生率顯著減少。第14頁，共30頁?！九R床特點】⒈起病多隱匿，表現(xiàn)不典型；⒉可以任何系統(tǒng)的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)；⒊精神神經癥狀較明顯；夜尿多常較突出且持續(xù)相當長時間，少尿無尿發(fā)生較晚；⒋容易發(fā)生失水失鹽，嚴重酸中毒和低血鉀；第15頁，共30頁。⒌心血管系統(tǒng)癥狀常較重，容易誤診和漏診；⒍老年CRF患者?？捎捎谀承┘毙哉T因而使癥狀突然加重，腎功能急劇惡化；這些誘因包括：嚴重高血壓、嚴重水-電解質酸堿紊亂、急性失血、感染、藥物或毒物的腎毒性等；⒎CRF的原發(fā)病因中有的是可逆性的；第16頁，共30頁?！局委煛竣狈峭肝鲋委煟簯⒁猗挪灰颂珖栏裣拗频鞍踪|的攝入；應以保證足夠的營養(yǎng)為前提；⑵使用甘露醇大黃等導瀉藥應十分慎重，應小劑量開始，逐漸增加；⑶水、鹽的攝入應注意個體化原則；⑷使用ACEI治療高血壓時應慎重；第17頁，共30頁。⒉透析治療具備下列之一即可開始：⑴Ccr＞700μmol/L；⑵總CO2＜15mmol/L，血鉀＞6.5mmol/L；⑶嚴重的合并癥（心衰、肺水腫、消化道出血、中毒性腦病等）；⑷需進行大手術；透析治療的方式因時、因人因地而異；第18頁，共30頁。⒊腎移植治療只要認真準備、嚴密觀察、正確處理，老年CRF同樣可以接受腎移植治療。第19頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染…第20頁，共30頁。泌尿系統(tǒng)感染(senileinfectioninurinarysystem)是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第2位?！?1頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染流行病學

uti可見于任何年齡，但其發(fā)生率隨年齡而明顯增加，尤其以女性及住院病人最為多見。據(jù)國外文獻報道，一般成年女性uti的患病率為3%～4.5%，而到65歲以上時則增至15%～20%，50歲以前的男性很少發(fā)生uti，而至65～70歲時有3%～4%患病，70歲以后其uti患病率也可達20%以上。無論性別，當處于慢性衰弱狀態(tài)，或者長期住院臥床時，老年人uti的患病率可增高達25%～50%。國內的報道結果與國外相似。此外，尚有作者觀察到老年人尿路感染約有2/3病例是發(fā)生于住院過程中，屬于醫(yī)院內感染。第22頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染病因

老年人uti的主要致病菌株是大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌、產堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來人們注意到革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導致的老年人uti也較常見。在泌尿系統(tǒng)結構或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或l型細菌的感染明顯增加。體質衰弱或長期臥床的老年病人還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導致嚴重的uti。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分又由衣原體引起?！?3頁，共30頁。老年人易感uti的確切機制尚不完全清楚，已知可能有關的因素有以下幾方面：

1.老年人泌尿道上皮細胞對細菌的黏附敏感性增加不同作者分別在老年男性及老年女性觀察到此種現(xiàn)象，尤以女性最為明顯。其原因尚不明確，有人推測可能與雌激素水平的變化有關，雌激素刺激可能增加了細胞表面細菌受體的密度并增加了細胞黏附的活性。

2.老年人尿路梗阻及尿流不暢的因素明顯增加，使細菌易于生存繁殖老年人常可因前列腺增生或膀胱頸梗阻以及尿路結石、腫瘤等原因發(fā)生尿路不全或完全梗阻，同時其發(fā)生神經源性膀胱或無力性膀胱的幾率也明顯增多，這些因素均可導致尿流不暢、膀胱內殘余尿增多、尿路上皮細胞局部抗菌力減退，從而易發(fā)感染?！?4頁，共30頁。3.老年人全身及局部的免疫反應能力下降由于老化，老年人的體液免疫和細胞免疫功能均明顯減退，使其對感染及其他應激因素的反應能力下降。同時，老年腎臟及膀胱膜均處于相對缺血的狀態(tài)，骨盆肌肉松弛、習慣性便秘等可進一步加劇局部黏膜的血循環(huán)不良，老年男性前列腺分泌減少，這些都使其局部抵抗力減退。此外，老年腎的退行性變化，也是尿路黏膜防御機制下降的原因之一。

4.其他老年人生理性渴感減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮、稀釋功能的改變均對其易感uti有一定影響。同時，老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，營養(yǎng)不良及長期臥床的幾率增高，又常因病濫用止痛藥、非類固醇消炎藥等，因而易招致uti甚至導致慢性間質性腎炎或慢性腎盂腎炎。第25頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)

老年人uti的臨床表現(xiàn)不典型，大部分老年uti患者臨床表現(xiàn)為腎外的非特異癥狀，如發(fā)熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等，有些老年人僅表現(xiàn)為乏力、頭暈或意識恍惚。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無uti極易誤診或漏診。此外，老年人uti多數(shù)為慢性頑固性感染，復發(fā)率及重新感染率較高。…第26頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)癥

老年人uti極易并發(fā)菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，是老年人敗血癥的主要原因(約占1/3)，應引起臨床醫(yī)師警惕。第27頁，共30頁。老年人泌尿系統(tǒng)感染實驗室檢查

1.尿液分析尿白細胞排泄增加提示尿路炎癥，在診斷方面也具有重要意義，白細胞尿與尿路感染之間的相關性早已為人們所認識。無癥狀性菌尿癥時膿尿發(fā)生率約37%。白細胞排泄>10個/mm即屬異常。無菌性膿尿也是腎結核、結石、鎮(zhèn)痛劑濫用、少數(shù)需氧菌和厭氧菌感染的表現(xiàn)。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。不伴膿尿的尿路感染見于藥物和再生性障礙性貧血等引起的白細胞減少癥，腎臟集合系統(tǒng)遠端感染性病變(如腎皮質膿腫)，偶見于梗阻性尿路病。第28頁，共30頁。白細胞尿不是尿路感染恒有的特點，連續(xù)幾次的尿標本白細胞計數(shù)