成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理Oralcareforadultmechanicallyventilatedpatientswithorotrachealintubation中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率國(guó)外：2.5%~40.0%國(guó)內(nèi)：9.7%~48.4%[1][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(4):255-280.VAP最常見的院內(nèi)獲得性感染之一

團(tuán)標(biāo)制定口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機(jī)制研究顯示：0.01ml的口腔分泌物有106-108個(gè)細(xì)菌，而下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)約67%與口腔細(xì)菌相同團(tuán)標(biāo)制定口腔護(hù)理是預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的集束化策略之一

劉志宏,岳樹錦,劉香弟等.不同頻次中藥口腔護(hù)理改善經(jīng)口氣管插管患者口腔狀態(tài)效果的比較[J].中國(guó)護(hù)理管理,2019,19(10):1452-1455.人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔的天然屏障作用，降低口腔免疫力，減弱患者口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力，易致大量病原微生物繁殖，出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，從而成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP)重要的潛在影響因素和中間過(guò)程。研究顯示：高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)使VAP的發(fā)生率降低33.3%

團(tuán)標(biāo)制定目前尚無(wú)規(guī)范化機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)

狀護(hù)理評(píng)估是否評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容評(píng)估頻次

評(píng)估工具擦拭法、刷洗法口腔護(hù)理方式口腔護(hù)理工具棉球、牙刷、沖吸一體式牙刷尚無(wú)規(guī)范化頻次標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理頻次口腔護(hù)理評(píng)價(jià)是否評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)內(nèi)容如何評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)后效口腔護(hù)理液生理鹽水、氯己定、滅菌注射用水、過(guò)氧化氫溶液團(tuán)標(biāo)制定成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥護(hù)理專委會(huì)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)18個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與起草CONTENTS1、范圍2、規(guī)范性引用文件：2個(gè)3、術(shù)語(yǔ)和定義：2個(gè)4、基本要求：二級(jí)條目6條5、評(píng)估：二級(jí)條目4條6、操作要點(diǎn)：二級(jí)條目11條7、規(guī)范性附錄1個(gè)，資料性附錄4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CNAS12-2020內(nèi)容框架1.范

圍本文件規(guī)定了成人經(jīng)口插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的基本要求、評(píng)估及操作要點(diǎn)本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士（1）“各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指三級(jí)六等，分三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、一級(jí)甲等、一級(jí)乙等；（2）“各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、療養(yǎng)院；急救中心、護(hù)理中心等；（3）“注冊(cè)護(hù)士”是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》者。解釋：2.規(guī)范性引用文件WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范3.術(shù)語(yǔ)和定義經(jīng)口氣管插管術(shù)

orotrachealintubation

將氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔經(jīng)聲門置入氣管，為氣道通暢、通氣供氧等提供最佳條件的一種技術(shù)。3.術(shù)語(yǔ)和定義聲門下吸引

subglotticsecretiondrainage

應(yīng)用帶有聲門下吸引裝置的氣管導(dǎo)管，通過(guò)負(fù)壓吸引，直接吸引積聚在氣囊上方的分泌物的方法。4.基本要求4.1

操作前后手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定。4.2

對(duì)于患有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)按照WS/T311中的規(guī)定進(jìn)行隔離和自我防護(hù)。解釋：“呼吸道傳染性疾病”是指病原體從人體的呼吸道（包括鼻腔、咽喉、氣管、支氣管和肺等）感染侵入而引起的有傳染性的疾病[1]。[1]史蕓萍,李剛,劉洋,等,北京市2015-2018年法定呼吸道傳染病流行特征分析[J].中華疾病控制雜志,2020,24(1):97-100,113.4.基本要求4.3

應(yīng)每6~8h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。解釋："每6-8小時(shí)”是指應(yīng)動(dòng)態(tài)實(shí)施口腔護(hù)理，操作的頻次應(yīng)根據(jù)患者口腔衛(wèi)生狀況，決定間隔的時(shí)間。[1]WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范。[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(4);255-280.4.基本要求4.4應(yīng)雙人操作，保持氣管插管末端至門齒的距離不變。解釋：(1)“雙人”指必須兩個(gè)人進(jìn)行操作，操作者進(jìn)行口腔護(hù)理，配合者協(xié)助全程固定氣管插管，以保證患者安全，避免氣管插管移位或脫出。(2)“氣管插管末端至門齒的距離”指氣管插管深度男性22~26cm，女性20~24cm。4.基本要求4.5應(yīng)監(jiān)測(cè)并維持氣管插管氣囊壓力在25~30cmH20

[1-3]。解釋：“監(jiān)測(cè)并維持”是指使用專用的氣囊壓監(jiān)測(cè)裝置，測(cè)量氣管插管氣囊壓力，有條件者可進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》WS392-2012.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(4):255-280.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組.人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(11):816-819.4.基本要求4.6對(duì)于無(wú)禁忌證患者，應(yīng)抬高床頭≥30°，頭偏向一側(cè)。解釋：(1)可能的“禁忌癥”包括但不限于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低心排量綜合征、嚴(yán)重顱腦疾病、俯臥位通氣治療、頸椎或骨盆疾病不允許抬高床頭、顱內(nèi)壓低、特殊體位要求等的患者。有禁忌癥者，應(yīng)該遵循病情需要選擇合適的角度。(2)操作過(guò)程中患者頭部應(yīng)“偏向操作者的一側(cè)”，即固定氣管插管者的對(duì)側(cè)。5.評(píng)估5.4應(yīng)評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況(如牙齒、牙齦、舌、黏膜、唾液、口唇、氣味等)及口腔周圍皮膚。解釋：(1)“口腔衛(wèi)生狀況”包括牙齒有無(wú)軟垢、碎屑;牙齦是否完整，有無(wú)水腫或發(fā)炎;舌頭是否平滑，粉紅，有無(wú)干燥、水腫、凸起，有無(wú)舌苔厚重;口腔黏膜是否完整濕潤(rùn)，有無(wú)干燥、水腫、發(fā)炎;唾液的量以及性狀;口唇是否完整濕潤(rùn)，有無(wú)干燥、水腫甚至潰爛、有分泌物;口腔有無(wú)異味。(2)“口腔周圍皮膚評(píng)估”包括評(píng)估有無(wú)破損、器械相關(guān)性壓力性損傷等。6.操作要點(diǎn)6.1應(yīng)首選沖洗結(jié)合刷洗法，對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎(見附錄A)、有出血或出血傾向的患者，宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。解釋：(1)“沖洗結(jié)合刷洗法”:

一人固定氣管插管，操作者一手持注射器進(jìn)行沖洗，另一手持負(fù)壓吸引牙刷進(jìn)行刷洗及吸引，先對(duì)側(cè)后近側(cè)，依次刷洗牙齒、頰部、舌面、舌下、硬腭及氣管插管表面。6.操作要點(diǎn)6.1應(yīng)首選沖洗結(jié)合刷洗法，對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎(見附錄A)、有出血或出血傾向的患者，宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。解釋：(2)“II級(jí)及以上口腔黏膜炎”是指按照WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。(3)“出血或出血傾向”指某種疾病所致出凝血系統(tǒng)異常，稍加外力作用就易出血。6.操作要點(diǎn)6.1應(yīng)首選沖洗結(jié)合刷洗法，對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎(見附錄A)、有出血或出血傾向的患者，宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。解釋：(4)“沖洗結(jié)合擦拭法”:

操作者一手持注射器進(jìn)行沖洗，另一手持負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，沖洗后再進(jìn)行擦拭，先對(duì)側(cè)后近側(cè)，依次刷洗牙齒、頰部、舌面、舌下、硬腭及氣管插管表面。6.操作要點(diǎn)6.1應(yīng)首選沖洗結(jié)合刷洗法，對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎(見附錄A)、有出血或出血傾向的患者，宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。解釋：(5)

口腔護(hù)理工具:

沖洗結(jié)合刷洗法負(fù)壓吸引牙刷（小頭、軟毛）

沖洗結(jié)合擦拭法棉球、紗球等6.操作要點(diǎn)6.2

可選擇生理鹽水、0.12%氯己定含漱液等進(jìn)行口腔護(hù)理。使用含漱液時(shí)，應(yīng)確認(rèn)無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。成分：葡萄糖酸氯己定（廣譜殺菌劑）注意事項(xiàng)：僅供含漱，無(wú)需稀釋，含漱時(shí)至少在口腔內(nèi)停留2-5分鐘

成分：濃替硝唑（抗厭氧菌作用）注意事項(xiàng)：僅供含漱，且必須稀釋后使用，在口腔內(nèi)含漱1分鐘后吐棄稀釋方法：50ml溫開水加2ml濃替硝唑含漱液6.操作要點(diǎn)6.2

可選擇生理鹽水、0.12%氯己定含漱液等進(jìn)行口腔護(hù)理。使用含漱液時(shí)，應(yīng)確認(rèn)無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。1、根據(jù)患者口腔狀況及不同口腔護(hù)理液的作用進(jìn)行選擇。2、首選生理鹽水或0.12%氯己定溶液。關(guān)于氯己定溶液使用，有更新的證據(jù)表明氯己定誤吸可能會(huì)引起ARDS，導(dǎo)致死亡率增加，因此使用時(shí)盡量規(guī)避誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1.2]。3、也可選擇甲硝唑溶液、過(guò)氧化氫溶液、碳酸氫鈉溶液、硼酸溶液、醋酸溶液等[3]。解釋：[1]GyiAA.EvidenceSummary.Ventilator-associatedpneumonia:oralcarewithchlorhexidine.TheJoannaBriggsInstituteEBPDatabase,JBI@Ovid.2019;JBI20951(2019-01-24)[2019-08-09].[2]HuaF,XieH.WorthingtonHV,etal.Oralhygienecareforcriticallyillpatientstopreventventilator-associatedpneumonia[J].CochraneDatabaseSystRev,2016,10:CD008367.[3]李小寒,尚少梅,基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(第6版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.6.操作要點(diǎn)6.2

可選擇生理鹽水、0.12%氯己定含漱液等進(jìn)行口腔護(hù)理。使用含漱液時(shí)，應(yīng)確認(rèn)無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。解釋：(1)“誤吸風(fēng)險(xiǎn)”的患者指高齡患者(年齡≥70歲)、腹內(nèi)壓增高、吞咽功能障礙、意識(shí)喪失/下降、聲門或賁門關(guān)閉功能破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用肌松藥物等[3]6.操作要點(diǎn)6.3

應(yīng)按附錄B中指明的流程進(jìn)行口腔護(hù)理，方法見附錄C、附錄D。6.操作要點(diǎn)6.4

應(yīng)以下頜為支點(diǎn)，以拇指和食指固定氣管插管。6.5清潔一側(cè)口腔時(shí)，應(yīng)將氣管插管移向?qū)?cè)臼齒處。6.6應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免觸及咽喉部。6.操作要點(diǎn)6.7

應(yīng)將負(fù)壓控制在-80-120mmHg，按需進(jìn)行口鼻、氣道、聲門下分泌物吸引。6.8應(yīng)觀察吸引液的顏色、性質(zhì)、量，沖洗時(shí)注液速度不宜過(guò)快，擦拭時(shí)棉球以不滴水為宜。6.9應(yīng)避免氣管插管及固定裝置壓迫舌或口唇。解釋：(1)“按需”是指氣道內(nèi)有可聽見、看到的分泌物、聽診可聞及肺部粗濕啰音、考慮與氣道分泌物相關(guān)的血氧飽和度下降和(或)血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化、排除呼吸機(jī)管路抖動(dòng)和積水后，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上流量和(或)壓力波形仍呈鋸齒樣改變、考慮與氣道分泌物增多相關(guān)的機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減小，或容積控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增大、考慮吸入上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物等狀況時(shí)[1][1]《成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)(草案)》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組，2014年6.操作要點(diǎn)6.10

應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)行狀況及患者對(duì)機(jī)械通氣的反應(yīng)，觀察有無(wú)呼吸困難、人機(jī)對(duì)抗等。解釋：(1)“呼吸機(jī)運(yùn)行狀況”包括呼吸機(jī)的潮氣量、氣道壓力等參數(shù)變化以及管路連接的緊密性等。(2)“機(jī)械通氣的反應(yīng)”是指機(jī)械通氣順應(yīng)性、是否人機(jī)協(xié)調(diào)、患者有無(wú)呼吸困難等。6.操作要點(diǎn)6.11

口腔護(hù)理中若出現(xiàn)氣管插管脫出、受損等異常情況，應(yīng)及時(shí)處理（見附錄E）解釋：(1)出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)暫?？谇蛔o(hù)理操作。(2)其中“氣管插管脫出、受損、誤入支氣管、誤吸和窒息、嘔吐”應(yīng)立即緊急處理?！皭盒摹睍?huì)引發(fā)嘔吐，也需立即停止，待不適