一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025黃斑部新生血管聯(lián)合治療查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著家屬緩緩踱步的王阿姨——這位退休語文老師，因“左眼視力驟降1月”入院時(shí)，手里還攥著半本沒讀完的《唐詩三百首》。她皺著眉說：“現(xiàn)在看字就像浸在水里，模模糊糊連成一片?！边@讓我想起近三年來，科室收治的黃斑部新生血管（CNV）患者越來越多。據(jù)《2024中國眼底病診療指南》統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群中，濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wAMD）引發(fā)的CNV患病率已達(dá)8.7%，而糖尿病性黃斑水腫（DME）、高度近視性黃斑病變（PM）等繼發(fā)的CNV更讓這個(gè)數(shù)字持續(xù)攀升。CNV為何如此棘手？新生血管的異常滲漏和出血，會(huì)直接破壞黃斑區(qū)精密的感光細(xì)胞層，導(dǎo)致不可逆的中心視力喪失——對(duì)普通人而言，這可能是“看不見手機(jī)屏幕上的消息”“認(rèn)不清家人的臉”，對(duì)像王阿姨這樣的知識(shí)分子，更可能是“與熱愛的文字世界割裂”。過去，單一抗VEGF治療或光動(dòng)力療法（PDT）效果有限，復(fù)發(fā)率高；如今，“抗VEGF藥物聯(lián)合PDT/激光/激素”的多模式治療已成為共識(shí)，可如何讓治療效果最大化？答案就藏在“治療-護(hù)理-康復(fù)”的閉環(huán)里。前言今天，我們以王阿姨的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理聯(lián)合治療的全流程管理，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先說說王阿姨的情況。68歲女性，退休教師，既往有“高血壓”病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），“高度近視”（左眼-8.00D，右眼-7.50D）30年。主訴：“左眼視力漸進(jìn)性下降1月，近1周看直線變彎”。門診查最佳矯正視力（BCVA）：右眼0.8（戴鏡），左眼0.15（戴鏡）；眼壓：右眼16mmHg，左眼18mmHg；眼底彩照提示左眼黃斑區(qū)可見灰黃色滲出灶，邊界不清；OCT顯示黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，神經(jīng)上皮下積液（SRF）約320μm，視網(wǎng)膜內(nèi)可見層間積液（IRF）；FFA檢查動(dòng)脈期黃斑區(qū)可見邊界清晰的脈絡(luò)膜新生血管（CNV）病灶，靜脈期明顯滲漏，晚期呈強(qiáng)熒光。結(jié)合病史及檢查，診斷為“左眼高度近視性黃斑病變（PM）繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）”。病例介紹治療方案：經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），制定“抗VEGF（康柏西普）玻璃體腔注射聯(lián)合PDT治療”方案。具體計(jì)劃：首次注射康柏西普后1周行PDT，之后根據(jù)OCT及視力變化，每4-6周評(píng)估是否需重復(fù)注射或補(bǔ)充PDT。王阿姨入院時(shí)最常問的一句話是：“這針打了能恢復(fù)多少？PDT疼不疼？會(huì)不會(huì)瞎？”她的緊張，正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“立體”——既要關(guān)注眼部局部，也要追蹤全身狀態(tài)；既要量化客觀指標(biāo)，也要捕捉心理波動(dòng)。健康史評(píng)估基礎(chǔ)疾病：高血壓病史10年，血壓控制達(dá)標(biāo)（入院3天監(jiān)測(cè)均＜140/90mmHg）；無糖尿病、心臟病史；無藥物過敏史（尤其抗VEGF藥物）。生活習(xí)慣：長期閱讀、用手機(jī)刷新聞，近1月因視力下降減少活動(dòng)；睡眠質(zhì)量差（自述“擔(dān)心失明，每晚醒3-4次”）；飲食偏咸（家屬反饋“愛吃腌菜”）。身體狀況評(píng)估眼部?？疲鹤笱跙CVA0.15，眼前節(jié)（-），玻璃體清晰，眼底見黃斑區(qū)滲出灶；OCT提示SRF320μm，IRF（+）；FFA顯示CNV活性高（滲漏明顯）。全身狀況：心率78次/分，律齊；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。心理社會(huì)評(píng)估認(rèn)知水平：高中學(xué)歷（退休教師），對(duì)“黃斑”“新生血管”等術(shù)語一知半解，但能理解“視力下降影響生活”的嚴(yán)重性；心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“治療無效”“操作風(fēng)險(xiǎn)”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（康柏西普自費(fèi)，PDT費(fèi)用較高）；社會(huì)支持：子女均在本地工作，老伴陪同住院，家庭關(guān)系和睦，支持治療。評(píng)估中我注意到，王阿姨反復(fù)摩挲著隨身帶的老花鏡，鏡片邊緣有磨損——這是她用了10年的“老伙計(jì)”，現(xiàn)在卻成了“擺設(shè)”。這種“工具失效”帶來的挫敗感，比單純的視力下降更讓她失落。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷：感知覺紊亂：視力下降與黃斑區(qū)新生血管滲漏、視網(wǎng)膜水腫有關(guān)（依據(jù)：左眼BCVA0.15，OCT顯示SRF及IRF）；焦慮與視力驟降、治療效果不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問“能恢復(fù)嗎”“費(fèi)用多少”）；知識(shí)缺乏：缺乏聯(lián)合治療（抗VEGF+PDT）的配合要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)“玻璃體腔注射”“PDT避光”等操作不了解，詢問“打完針能揉眼嗎”“PDT后能出門嗎”）；潛在并發(fā)癥：眼內(nèi)炎、眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離與玻璃體腔注射操作及CNV活性相關(guān)（依據(jù)：侵入性操作增加感染風(fēng)險(xiǎn)，新生血管可能再次出血或牽拉視網(wǎng)膜）。護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：視力下降引發(fā)焦慮，焦慮又可能影響治療配合度，而知識(shí)缺乏會(huì)放大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是通過干預(yù)打破這個(gè)惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1：住院期間患者左眼視力穩(wěn)定，無進(jìn)一步下降措施：嚴(yán)格執(zhí)行抗VEGF注射前后護(hù)理：注射前3天予左氧氟沙星滴眼液qid滴眼，清潔結(jié)膜囊；注射當(dāng)日核對(duì)患者信息、藥物（康柏西普2mg/0.05ml），協(xié)助取仰臥位，用5%聚維酮碘消毒眼周（注意避免流入耳道），注射后壓迫眼球5分鐘，觀察30分鐘無異常再送返病房；PDT治療配合：提前告知患者“治療時(shí)需注視固視燈，激光照射約83秒，可能有輕微灼熱感但可耐受”；治療中密切監(jiān)測(cè)心率、血壓（避免因緊張導(dǎo)致血壓波動(dòng)影響眼底血流）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位指導(dǎo)：注射后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，可取半臥位（減少眼內(nèi)壓力波動(dòng)），避免揉眼或碰撞術(shù)眼；視力監(jiān)測(cè)：每日晨起及睡前用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查BCVA并記錄，對(duì)比基線（0.15）變化。目標(biāo)2：3日內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)治療信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用通俗語言解釋CNV的病理（“新生血管像亂長的小水管，漏液導(dǎo)致視物模糊”），聯(lián)合治療的原理（“抗VEGF是‘關(guān)水龍頭’，PDT是‘修水管’”），結(jié)合科室既往成功病例（如65歲患者注射2次后視力從0.1提升至0.4）；護(hù)理目標(biāo)與措施情緒疏導(dǎo)：每日晨晚間護(hù)理時(shí)預(yù)留15分鐘“傾訴時(shí)間”，王阿姨提到“現(xiàn)在連給孫子讀故事都做不到”，我握著她的手說：“等視力好了，您不僅能讀，還能教他認(rèn)更多古詩呢?！保患彝ブС郑号c家屬溝通，建議子女多分享生活片段（如孫子的視頻、照片），用“期待感”緩解焦慮；老伴陪同時(shí)，指導(dǎo)其用“您看今天的視力比昨天好了一點(diǎn)”等正向語言鼓勵(lì)。目標(biāo)3：出院前患者及家屬能復(fù)述聯(lián)合治療的配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)措施：分階段健康教育：注射前重點(diǎn)講“清潔用眼（不用手揉眼）、按時(shí)滴藥（左氧氟沙星qid×3天）、避免咳嗽/打噴嚏（注射時(shí)可能影響進(jìn)針）”；PDT前強(qiáng)調(diào)“治療后48小時(shí)嚴(yán)格避光（戴墨鏡、帽子，室內(nèi)拉窗簾），避免食用光敏性食物（如芹菜、香菜）”；護(hù)理目標(biāo)與措施圖文手冊(cè)+示范：制作“玻璃體腔注射術(shù)后護(hù)理”流程圖（包括滴眼藥步驟、體位要求），用模型眼演示“如何正確翻下眼瞼滴藥”；復(fù)述驗(yàn)證：出院前讓王阿姨復(fù)述“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（眼痛加劇、視力驟降、眼前閃光感），家屬復(fù)述“避光措施”，確保掌握。目標(biāo)4：住院期間未發(fā)生眼內(nèi)炎、眼壓升高等并發(fā)癥措施：感染防控：注射室每日紫外線消毒2次，操作前護(hù)士嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消），患者術(shù)前剪睫毛、消毒范圍（以瞼裂為中心，上至眉弓，下至鼻翼，兩側(cè)至顳部）；眼壓監(jiān)測(cè)：注射后2小時(shí)測(cè)量眼壓（王阿姨注射后左眼眼壓21mmHg，予醋甲唑胺25mg口服，30分鐘后復(fù)測(cè)18mmHg）；護(hù)理目標(biāo)與措施并發(fā)癥觀察：每日詢問“有無眼痛、頭痛、眼前黑影飄動(dòng)”，觀察結(jié)膜充血程度（王阿姨注射后第2天結(jié)膜輕度充血，無分泌物，屬正常反應(yīng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理聯(lián)合治療雖能提升療效，但也可能帶來獨(dú)特的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們需像“哨兵”一樣，提前預(yù)判、及時(shí)干預(yù)。眼內(nèi)炎（最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥）表現(xiàn)：注射后24-72小時(shí)出現(xiàn)眼痛加?。浲椿虼掏矗⒁暳E降（甚至光感消失）、結(jié)膜高度充血、前房積膿；觀察：術(shù)后每日檢查術(shù)眼，詢問疼痛性質(zhì)（“是像進(jìn)沙子一樣磨，還是一跳一跳地疼？”）；護(hù)理：一旦懷疑，立即報(bào)告醫(yī)生，配合抽取房水/玻璃體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予玻璃體腔注射抗生素（如萬古霉素1mg/0.1ml+頭孢他啶2.25mg/0.1ml），必要時(shí)行玻璃體切割術(shù)。眼壓升高表現(xiàn)：注射后2-6小時(shí)出現(xiàn)眼脹、頭痛、惡心，角膜霧狀水腫，眼壓＞24mmHg；觀察：注射后2小時(shí)常規(guī)測(cè)眼壓，對(duì)高度近視患者（眼軸長，房角可能狹窄）需重點(diǎn)關(guān)注；護(hù)理：輕度升高（21-24mmHg）可予半臥位+醋甲唑胺口服；中重度升高（＞24mmHg）需急診處理（前房穿刺放液），并警惕視神經(jīng)損傷。視網(wǎng)膜脫離（與CNV牽拉或注射時(shí)誤傷有關(guān)）STEP1STEP2STEP3STEP4表現(xiàn)：眼前閃光感、視野缺損（“像有黑影從一側(cè)擋住視線”）、視力突然下降；觀察：對(duì)高度近視患者（視網(wǎng)膜薄，易變性），需詢問“最近有沒有感覺眼前有閃電樣閃光？”；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即制動(dòng)（取平臥位，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)），急查B超，聯(lián)系眼科醫(yī)生評(píng)估是否需手術(shù)（如玻璃體切割+視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)）。王阿姨治療期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了眼壓（最高21mmHg，經(jīng)處理后恢復(fù)），未出現(xiàn)眼內(nèi)炎或網(wǎng)脫，這與術(shù)前嚴(yán)格消毒、術(shù)后密切觀察密不可分。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?-3-6”隨訪計(jì)劃（術(shù)后1天、1周、1月、3月、6月復(fù)查），并通過“口頭+書面+視頻”多形式強(qiáng)化教育。居家護(hù)理要點(diǎn)眼部衛(wèi)生：用干凈棉簽擦拭眼部分泌物，避免使用化妝品（尤其是眼霜，可能堵塞淚道）；01用藥指導(dǎo)：繼續(xù)用左氧氟沙星滴眼液qid×1周，若醫(yī)生開具激素滴眼液（如氟米龍），需強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥，需按醫(yī)囑減量”；02活動(dòng)限制：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）、低頭彎腰（如提重物、拖地），乘電梯時(shí)盡量避免快速升降（氣壓變化可能影響眼內(nèi)壓）。03癥狀監(jiān)測(cè)“三必須”必須重視“突發(fā)眼痛”：即使輕微脹痛，也可能是感染或眼壓升高的信號(hào)；01必須報(bào)告“視力驟降”：比出院時(shí)下降2行以上（如從0.3降到0.1），需24小時(shí)內(nèi)就診；02必須警惕“閃光感/黑影”：可能提示視網(wǎng)膜脫離，需急診處理。03生活方式調(diào)整飲食：低鹽（每日＜5g）、高抗氧化（藍(lán)莓、菠菜、胡蘿卜），避免辛辣（可能加重眼部充血）；閱讀：使用放大鏡輔助（推薦10倍帶燈放大鏡），每次閱讀不超過30分鐘，中間遠(yuǎn)眺休息；心理：加入“黃斑病變患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，避免“孤獨(dú)焦慮”。出院時(shí)，王阿姨拉著我的手說：“現(xiàn)在我知道怎么護(hù)理了，也不那么害怕復(fù)查了?！彼镅b著我們送的“護(hù)眼手冊(cè)”，封面上寫著：“每一次治療，都是為了更清晰地看見世界。”08總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的治療護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：黃斑部新生血