一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025頸動(dòng)脈海綿竇瘺臨床表現(xiàn)查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科病房工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我對(duì)頸動(dòng)脈海綿竇瘺（CarotidCavernousFistula，CCF）這類疾病的復(fù)雜性和護(hù)理挑戰(zhàn)始終印象深刻。記得2023年參與搶救一位因頭部外傷后突發(fā)“突眼伴搏動(dòng)性耳鳴”的患者時(shí)，當(dāng)時(shí)他的結(jié)膜充血如“血眼”，家屬攥著我手腕哭著問(wèn)“還能保住眼睛嗎”，那種迫切與無(wú)助讓我意識(shí)到：CCF不僅是解剖結(jié)構(gòu)的異常，更是一場(chǎng)患者身心的“雙重危機(jī)”。CCF是頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈交通，發(fā)病率雖不足腦血管病的1%，但臨床表現(xiàn)多樣且進(jìn)展迅速，若未及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致失明、顱內(nèi)出血甚至死亡。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的普及，CCF的治愈率顯著提升，但圍治療期的護(hù)理仍需精準(zhǔn)——從癥狀的早期識(shí)別到并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從疼痛管理到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者預(yù)后。前言今天，我們以本科室近期收治的一例外傷性CCF患者為例，通過(guò)“病例-評(píng)估-干預(yù)-總結(jié)”的路徑展開查房，希望能為臨床護(hù)理提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，38歲，建筑工人，主因“右眼進(jìn)行性突出伴搏動(dòng)性耳鳴10天，頭痛加重3天”于2024年11月5日入院?，F(xiàn)病史：10天前工作時(shí)高處墜落，前額部撞擊鋼管（具體受力點(diǎn)不詳），當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，僅感頭痛，未就醫(yī)。3天后漸覺右眼發(fā)脹、視物模糊，伴“耳朵里像有打樁機(jī)”的轟鳴（與心跳節(jié)律一致），夜間無(wú)法入睡；近3天頭痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，無(wú)嘔吐、肢體活動(dòng)障礙。外院CT提示“右側(cè)海綿竇區(qū)密度增高，眼上靜脈增粗”，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。既往史：體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P88次/分（與耳鳴節(jié)律一致），R18次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，右眼球突出（Hertel突眼計(jì)測(cè)量：右眼19mm，左眼13mm），球結(jié)膜高度充血水腫（呈“草莓眼”），角膜透明，右眼視力0.3（左眼1.0），眼球運(yùn)動(dòng)受限（外展、上視明顯）；右側(cè)額部可觸及陳舊性皮下血腫（5cm×3cm）；頸軟，未聞及頸部血管雜音；神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。病例介紹輔助檢查：頭顱MRI：右側(cè)海綿竇增寬，眼上靜脈流空信號(hào)增強(qiáng)，符合CCF表現(xiàn)；DSA（數(shù)字減影血管造影）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可見瘺口，海綿竇及眼上靜脈早期顯影，診斷為“外傷性CCF（B型，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇直接瘺）”；眼科會(huì)診：右眼眼壓28mmHg（正常10-21mmHg），眼底視盤邊界清，視網(wǎng)膜靜脈迂曲。治療經(jīng)過(guò)：入院第2天在局麻下行“經(jīng)動(dòng)脈入路CCF栓塞術(shù)”，術(shù)中以球囊成功封堵瘺口，術(shù)后DSA確認(rèn)瘺口消失，眼上靜脈顯影消失。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王某的入院通知時(shí)，我提前查看了外院資料，初步判斷這是一例典型的外傷性CCF。但面對(duì)患者時(shí)，他“血眼”、頻繁揉耳的動(dòng)作和緊皺的眉頭，讓我意識(shí)到評(píng)估不能僅停留在影像報(bào)告上，必須從“人”的整體出發(fā)。生理評(píng)估局部癥狀：右眼突出、結(jié)膜充血水腫（提示眼靜脈回流障礙）；搏動(dòng)性耳鳴（與頸內(nèi)動(dòng)脈血流直接相關(guān)）；眼球運(yùn)動(dòng)受限（動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受壓）；視力下降（視神經(jīng)缺血或受壓）；眼壓升高（靜脈淤滯導(dǎo)致房水回流受阻）。全身癥狀：頭痛（海綿竇壓力增高或顱內(nèi)靜脈充血）、惡心（顱內(nèi)壓輕度升高）；生命體征中血壓正常，但心率與耳鳴節(jié)律同步，提示瘺口血流動(dòng)力學(xué)影響。治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：介入術(shù)后需關(guān)注穿刺點(diǎn)出血、腦缺血（球囊或彈簧圈移位）、顱神經(jīng)損傷加重（栓塞材料壓迫）等。心理社會(huì)評(píng)估王某是家中主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，妻子陪診時(shí)反復(fù)說(shuō)“他要是瞎了，倆孩子上學(xué)都成問(wèn)題”?；颊弑救巳朐汉蠖啻螁?wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“視力能恢復(fù)嗎？”，夜間因耳鳴輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至偷偷抹淚——焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。生活習(xí)慣評(píng)估建筑工人的工作性質(zhì)決定了他日?；顒?dòng)量大，但近期因癥狀已停工；飲食無(wú)特殊，入院前3天因頭痛食欲下降；排便正常，無(wú)便秘史（這點(diǎn)很重要，因用力排便會(huì)增加顱內(nèi)壓）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦缺血、視力喪失、穿刺點(diǎn)出血、感染?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（頭痛、眼痛）：與海綿竇內(nèi)壓力增高、眼靜脈回流障礙及顱內(nèi)靜脈充血有關(guān)。感知覺紊亂（視力下降、耳鳴）：與視神經(jīng)缺血、動(dòng)眼神經(jīng)受壓及異常血流通過(guò)瘺口產(chǎn)生湍流有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與搏動(dòng)性耳鳴干擾、頭痛不適及焦慮情緒有關(guān)。焦慮：與疾病癥狀影響生活質(zhì)量、治療預(yù)后不確定及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)及分層護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”的閉環(huán)管理。急性疼痛管理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)頭痛、眼痛評(píng)分（NRS）由入院時(shí)的7分降至≤3分，48小時(shí)內(nèi)基本緩解。措施：體位干預(yù)：抬高床頭15-30，利用重力促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低海綿竇壓力；避免頸部過(guò)屈（如長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)），防止頸內(nèi)靜脈受壓加重淤血。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜脈滴注（降低顱內(nèi)壓），聯(lián)合洛索洛芬鈉60mgpobid（非甾體抗炎藥）；用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，記錄尿量（警惕甘露醇腎損傷）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冷毛巾（4℃）輕敷右眼（每次10分鐘，間隔30分鐘），減輕結(jié)膜充血水腫；播放白噪音（如雨聲）掩蓋耳鳴，轉(zhuǎn)移疼痛注意力；操作時(shí)動(dòng)作輕柔（如測(cè)眼壓），避免觸碰腫脹的球結(jié)膜。感知覺紊亂護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)視力穩(wěn)定（右眼≥0.3），耳鳴消失或顯著減輕。措施：視力保護(hù)：指導(dǎo)患者避免揉眼（防止結(jié)膜破裂出血），外出戴護(hù)目鏡（防灰塵刺激）；每4小時(shí)觀察結(jié)膜充血程度（記錄為“輕度/中度/重度”），若出現(xiàn)角膜干燥（淚液減少），予人工淚液滴眼；每日與患者核對(duì)視力表（用相同距離、光線），動(dòng)態(tài)評(píng)估變化。耳鳴干預(yù)：向患者解釋耳鳴是瘺口血流的“聲音”，術(shù)后瘺口封堵后會(huì)消失，減輕其恐懼；夜間調(diào)暗病房燈光，關(guān)閉門窗減少外界噪音，必要時(shí)予耳塞（但需保留對(duì)呼叫鈴的敏感度）。睡眠型態(tài)改善目標(biāo)：3天內(nèi)夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥5小時(shí)，覺醒次數(shù)≤2次。措施：環(huán)境調(diào)整：將患者安置在離護(hù)士站較遠(yuǎn)的病房，夜間治療操作集中在22:00前完成；床欄加軟套（減少碰撞聲），監(jiān)護(hù)儀調(diào)至“靜音報(bào)警”模式。行為干預(yù)：指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前30分鐘從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）；限制日間睡眠（≤2小時(shí)），鼓勵(lì)白天在病房?jī)?nèi)緩慢散步（防跌倒）。藥物輔助：若上述措施無(wú)效，遵醫(yī)囑短期使用右佐匹克隆3mgpo（晚睡前），用藥后觀察睡眠質(zhì)量及次日有無(wú)頭暈（避免跌倒）。焦慮情緒緩解目標(biāo)：5天內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度），能主動(dòng)配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋CCF的病因（外傷導(dǎo)致血管破裂）、治療原理（介入栓塞封閉瘺口），結(jié)合DSA圖像指認(rèn)瘺口位置及封堵效果，降低“未知恐懼”；請(qǐng)術(shù)后康復(fù)患者分享經(jīng)歷（如“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心失明，現(xiàn)在視力恢復(fù)了，耳鳴也沒(méi)了”）。家庭支持：與家屬溝通，建議輪流陪床（避免患者因家屬疲憊產(chǎn)生愧疚），鼓勵(lì)家屬多聊孩子的趣事（轉(zhuǎn)移焦慮焦點(diǎn)）；聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求（如是否符合大病救助）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CCF患者圍手術(shù)期并發(fā)癥兇險(xiǎn)，需“眼觀六路，耳聽八方”。王某術(shù)后返回病房時(shí)，我特意將他安置在靠近護(hù)士站的房間，除常規(guī)監(jiān)護(hù)外，重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：顱內(nèi)出血高危期：術(shù)后24小時(shí)（球囊或彈簧圈刺激血管壁可能導(dǎo)致再破裂）。觀察要點(diǎn)：每1小時(shí)觀察意識(shí)（呼喚姓名反應(yīng)）、瞳孔（直徑、對(duì)光反射）、頭痛程度；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、一側(cè)瞳孔散大（>3mm）、劇烈頭痛伴嘔吐（噴射性），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備甘露醇快速靜滴及急診CT。腦缺血高危因素：瘺口鄰近Willis環(huán)，栓塞材料可能影響正常分支血供。觀察要點(diǎn)：每2小時(shí)評(píng)估肢體肌力（如“請(qǐng)?zhí)Ц唠p側(cè)下肢，我推您的腳”）、語(yǔ)言功能（“您現(xiàn)在在哪里？”）；若出現(xiàn)單側(cè)肢體無(wú)力（肌力<4級(jí)）、言語(yǔ)含糊，提示腦缺血，需立即擴(kuò)容（生理鹽水靜滴）并復(fù)查DSA。視力喪失高危期：術(shù)后3天（視神經(jīng)水腫可能延遲發(fā)生）。觀察要點(diǎn)：每日早、晚用同一視力表測(cè)視力（距離5米，光線充足）；若右眼視力較術(shù)前下降≥2行（如0.3→0.1），或出現(xiàn)視野缺損（“看左邊能看到我舉的幾根手指嗎？”），立即聯(lián)系眼科會(huì)診，予地塞米松減輕神經(jīng)水腫。穿刺點(diǎn)出血/感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)（避免屈膝），每30分鐘觸診足背動(dòng)脈（與對(duì)側(cè)對(duì)比），觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血（若滲血范圍>5cm×5cm，需加壓包扎）；術(shù)后3天監(jiān)測(cè)體溫（若>38.5℃，警惕感染），每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)（保持干燥）。王某術(shù)后第1天曾訴“右眼脹痛加重”，我立即檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血較前略增，但視力穩(wěn)定（0.3），瞳孔等大等圓，考慮為術(shù)后局部水腫反應(yīng)，予甘露醇加量后緩解。這讓我更深刻體會(huì)到：“細(xì)微變化可能是病情轉(zhuǎn)折的信號(hào)，必須‘小題大做’。”07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“CCF康復(fù)手冊(cè)”（圖文版），坐在王某床旁做宣教——他靠在床頭，妻子捧著本子認(rèn)真記錄，這場(chǎng)景比任何“護(hù)理滿意度”都讓我欣慰。疾病知識(shí)“您的瘺口已經(jīng)用球囊堵上了，但血管愈合需要時(shí)間（約3個(gè)月）。這段時(shí)間要避免‘增加顱內(nèi)壓’的動(dòng)作，比如用力咳嗽、擤鼻涕、搬重物（>5kg），大便時(shí)如果費(fèi)勁，一定要用開塞露（別硬掙）?！卑Y狀監(jiān)測(cè)“如果出現(xiàn)這些情況，必須馬上來(lái)醫(yī)院：①頭痛像‘頭要炸開’，吃止痛藥不管用；②右眼突然看不見（比如起床時(shí)眼前發(fā)黑）；③耳朵里又出現(xiàn)‘打樁機(jī)’聲音（可能瘺口復(fù)發(fā)）；④穿刺點(diǎn)紅腫流膿?！鄙钪笇?dǎo)“飲食要清淡，少鹽（每天<6g），多吃蔬菜（比如芹菜、香蕉）防便秘；3個(gè)月內(nèi)別做劇烈運(yùn)動(dòng)（像工地搬磚、跑跳），可以慢走；戒煙（煙會(huì)收縮血管，影響愈合），酒也別喝?！睆?fù)診計(jì)劃“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月要來(lái)復(fù)查DSA（看看瘺口長(zhǎng)好了沒(méi)），眼科也要隨訪（測(cè)視力、眼壓）；如果吃降壓藥（以后如果血壓高的話），一定要按時(shí)吃，保持血壓穩(wěn)定（140/90mmHg以下）?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我望著王某辦理出院的背影——他右眼突出已明顯減輕，結(jié)膜充血消退，邊走邊和妻子說(shuō)“回家得給孩子做頓紅燒肉”。這個(gè)場(chǎng)景讓我想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師的話：“神經(jīng)外科護(hù)理，護(hù)的是‘生命通道’，更是‘生活希望’。”CCF的護(hù)理是一場(chǎng)“細(xì)節(jié)之戰(zhàn)”：從入院時(shí)對(duì)“搏動(dòng)性耳鳴”